Форма заключения экспертизы опасного объекта

Приложение

ФОРМА заключения экспертизы опасного объекта

1. Вводная часть

НАИМЕНОВАНИЕ ОПАСНОГО ОБЪЕКТА
основание для проведения экспертизы
Страховщик
представитель страховщика
специализированная организация
представители специализированной организации
владелец опасного объекта
Представители владельца опасного объекта
Адрес места расположения объекта
Страхователь		владельцем является страхователь  да  нет
представители Страхователя
цель и задачи экспертизы опасного объекта	оценка вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте
оценка максимально возможного количества потерпевших В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ
оценка уровня безопасности опасного объекта
Перечень полученных для проведения экспертизы опасного объекта документов
количество фотоснимков

2. РЕЗУЛЬТАТЫ

Местоположение объекта

Город

поселок

промзона

иное (пояснить)

краткая характеристика объекта

Собстенник объекта

Количество владельцев, обоснование

Год ввода в эксплуатацию объекта

Площадь объекта, кв. м

Износ производственных фондов

Количество и перечень технических устройств

Характеристика окружающей ТЕРРИТОРИИ, Расстояния до селитебной территории, мест общественного пользования или ближайших населенных пунктов

Пути сообщения с объектом (в т. ч. находящиеся вблизи объекта)

Железная дорога (направление, станция, ветка)

водный

речной  морской  канал

иной (пояснить)

воздушный

автодорога

общего пользования  хозяйственная  улицы городов и поселков

Опасные природные явления в регионе

Землетрясение (вулканическое извержение)

ураган (смерч, шторм)

ледоход

сель (лавина, оползень)

наводнение (паводок)

иное (пояснить)

Радиус санитарно-защитной зоны предприятия

достаточная возможность для маневрирования транспортных средств на территории объекта страхования

да  нет

Количество работников в наибольшей работающей смене предприятия

Часы работы персонала

круглосуточно

с   по

Сезонность работ

Основной вид деятельности на объекте, технологические процессы, используемые в производстве, Лицензии, необходимые для осуществления данного вида деятельности

Наличие на территории предприятия имущества иных юридических лиц (да/нет)

Проектная документация

конструкторская документация

ремонтная документация

лицензия на осуществление деятельности при эксплуатации опасного объекта

Эксплуатация взрывоопасных производственных объектов

да  нет

Эксплуатация пожароопасных производственных объектов

да  нет

Эксплуатация химически опасных производственных объектов

да  нет

Производство взрывчатых материалов промышленного назначения

да  нет

Хранение взрывчатых материалов промышленного назначения

да  нет

Применение взрывчатых материалов промышленного назначения

да  нет

Деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов

да  нет

Характеристики технических устройств (ТУ), входящих в состав объекта

Наименование ТУ

Марка ТУ

Год выпуска ТУ

Год ввода ТУ в эксплуатацию

Серийный номер ТУ

Учетный (регистрационный номер) ТУ

Уровень износа

Модернизация (год)

Сертификат соответствия (декларация соответствия) при наличии: кем выдана, дата выдачи

Наименование и количество опасного вещества

Вещество

Общее количество вещества на ОПО, т

масса наибольшей емкости, т

агрегатное состояние

Способ сжижения: давлением или охлаждением (только для сжиженных газов)

Форма использования

Аммиак

Нитрат аммония

Нитрат аммония в форме удобрений

Акрилонитрил

Хлор

Оксид этилена

Цианистый водород

Фтористый водород

Сернистый водород

Диоксид серы

Триоксид серы

Алкилы

Фосген

Метилизоцианат

Вид опасного вещества

Вид вещества

Наименование вещества

Общее количество вещества на ОПО, т

Масса вещества в наибольшей емкости, т

Агрегатное состояние

Способ сжижения: давлением или охлаждением (только для сжиженных газов)

Форма использования

Воспламеняющиеся газы

Горючие жидкости, находящиеся на товарно-сырьевых складах и базах

Горючие жидкости, используемые в технологическом процессе или транспортируемые по магистральному трубопроводу

Токсичные вещества

Высокотоксичные вещества

Окисляющие вещества

Взрывчатые вещества

Вещества, представляющие опасность для окружающей среды

декларация промышленной безопасности

Дата утверждения декларации Регистрационный номер декларации Срок действия декларации (при его установлении) Наименование организации, разработавшей декларацию

нет

Сведения о возможном числе погибших среди работников и иных физических лиц, для максимально возможной аварии

Сведения о возможном числе пострадавших среди работников и иных физических лиц, для максимально возможной аварии

Данные о показателях риска причинения вреда работникам декларируемого объекта и иным физическим лицам, для максимально возможной аварии

Данные о показателях ущерба имуществу, для максимально возможной аварии

СВЕДЕНИЯ О ТЕХНИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ОПАСНОГО ОБЪЕКТА

СВЕДЕНИЯ О ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ОПАСНОГО ОБЪЕКТА

СВЕДЕНИЯ О ГОТОВНОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА ОПАСНОГО ОБЪЕКТА К ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ, ЛОКАЛИЗАЦИИ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ВОЗМОЖНОЙ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ

ВРЕД, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте

вред жизни физических лиц

вред здоровью физических лиц

вред, причиненный в связи с нарушением условий жизнедеятельности

вред имуществу физических лиц

вред имуществу юридических лиц

максимально возможное количество потерпевших

физические лица, жизни которых может быть причинен вред, включая физических лиц, являющихся работниками опасного объекта

физические лица, здоровью которых может быть причинен вред, включая физических лиц, являющихся работниками опасного объекта

физические лица, имуществу которых может быть причинен вред

физические лица, для которых в результате аварии опасного объекта могут быть нарушены условия жизнедеятельности

юридические лица, имуществу которых может быть причинен вред, за исключением самого владельца опасного объекта и юридических лиц, имущество которых находится на территории опасного объекта с согласия страхователя

УРОВень БЕЗОПАСНОСТИ ОПАСНОГО ОБЪЕКТА

низкий

минимально приемлемый

средний

высокий

История убытков за последние 5 лет (дата события, характеристика, сумма причиненного ущерба)

Комментарии, замечания, не вошедшие в разделы Отчета

рекомендации по техническим решениям и проведению, компенсирующих мероприятий ( при необходимости)

Настоящий Отчет составлен « » 20 г.

Сведения, указанные в настоящем Заключении, являются полными и достоверными. Об ответственности за предоставление недостоверной информации предупреждены.

Страхователь (представитель страхователя)

должность (страхователь – юр. лицо)	подпись	инициалы, фамилия	дата

представитель страховщика

должность	подпись	инициалы, фамилия	дата

представитель специализированной организации (в случае привлечения)

должность	подпись	инициалы, фамилия	дата