Предварительное руководство по использованию противовирусных средств для лечения людей, зараженных вирусом гриппа A(H7N9)

Перевод материала CDC, размещенного 18.04.13 по адресу: http://www. cdc. gov/flu/avianflu/h7n9-antiviral-treatment. htm

Предварительное руководство по использованию противовирусных средств для лечения людей, зараженных вирусом гриппа A(H7N9)

В этом предварительном руководстве содержатся рекомендации по лечению противовирусными средствами в подтвержденных и вероятных случаях заражения людей вирусом гриппа птиц A(H7N9), а также в случаях с пациентами, находящимися на обследовании на предмет заражения вирусом гриппа птиц A(H7N9), в Соединенных Штатах (сводки последних новостей о гриппе H7N9 доступны на странице вирус гриппа птиц A(H7N9)). Данные рекомендации были разработаны экспертами в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (CDC) после консультации с не работающими в CDC экспертами по противовирусным средствам от гриппа и основаны на заключении экспертов и всей имеющейся информации о лечении сезонного, пандемического и зоонозного гриппа. Это руководство будет обновляться по мере поступления дополнительной информации о паттернах трансмиссивности, эпидемиологии и чувствительности вируса гриппа H7N9 к противовирусным препаратам.

Эти предварительные рекомендации основаны на имеющейся в настоящее время информации и следующих соображениях:

·  Отсутствие в настоящее время вакцины против вируса гриппа H7N9

·  До сих пор вирус гриппа H7N9 вызывал тяжелое заболевание, а смертность была значительной

·  В настоящее время происходит ограниченная передача вируса гриппа H7N9 от человека к человеку, но существует вероятность усиления передачи в будущем

Клиницисты должны рассматривать возможность заражения вирусом гриппа птиц A(H7N9) у людей с острым фебрильным респираторным заболеванием, недавно совершавших соответствующую поездку или вступавших в контакт (см. Предварительное руководство по определениям случаев, предназначенное для использования при расследовании случаев нового гриппа A(H7N9) в Соединенных Штатах).

Рандомизированые контролируемые испытания разрешенных в настоящее время противовирусных препаратов от гриппа показали, что, если использовать их в первые дни болезни для лечения здоровых в других отношениях людей с острым гриппом без осложнений, вызванным циркулирующими штаммами сезонного гриппа, время исчезновения симптомов сокращается [1-9]. С учетом этих испытаний и дополнительного сводного анализа и обсервационных исследований [10-12], многие эксперты считают, что, если давать противовирусные препараты на ранней стадии гриппа без осложнений, то снизится длительность симптомов и вероятность осложнений. Клиническая польза является наибольшей при раннем назначении противовирусного лечения, особенно в течение 48 часов после появления симптомов гриппа [1-16]. Обсервационные исследования пациентов, госпитализированных с инфекцией, вызванной сезонным вирусом гриппа A (и в том числе гриппом H1N1 2009 года) или B или вирусом гриппа птиц A(H5N1), свидетельствуют о том, что ранее лечение уменьшает тяжесть заболевания и смертность [17-26]. Хотя более раннее лечение противовирусными средствами приносит большую клиническую пользу, обсервационные исследования свидетельствуют в пользу применения лечения госпитализированных пациентов противовирусными средствами, даже если оно начато позднее 48 часов после начала болезни [17, 27-33].

Хотя нет никаких данных о раннем лечении людей, зараженных вирусом гриппа H7N9, ингибиторами нейраминидазы, лабораторное тестирование при помощи функциональных тестов показывает, что вирусы гриппа H7N9 чувствительны к ингибиторам нейраминидазы (озельтамивиру и занамивиру), но устойчивы к адамантанам (амантадину и ремантадину) Вследствие этого амантадин и ремантадин не рекомендуются для борьбы с инфекцией, вызываемой вирусами гриппа H7N9.

Рекомендации по лечению гриппа противовирусными препаратами

·  Вследствие возможной тяжести заболевания, связанного с заражение вирусом гриппа H7N9, рекомендуется, чтобы все пациенты в подтвержденных и вероятных случаях и пациенты, находящиеся на обследовании по поводу гриппа H7N9 (см. Предварительное руководство по определениям случаев, предназначенное для использования при расследовании случаев нового гриппа A(H7N9) в Соединенных Штатах) как можно раньше получали противовирусное лечение ингибитором нейраминидазы. Лечение необходимо начинать, даже если после появления симптомов заболевания прошло более 48 часов.

·  Лабораторное тестирование и начало лечения противовирусными препаратами должны происходить одновременно; не следует откладывать лечение до лабораторного подтверждения заражения вирусом гриппа H7N9 (Для получения информации относительно расследования случаев, сбора образцов и лабораторного тестирования просим посмотреть сообщение сети CDC оповещению в рамках системы здравоохранения от 5 апреля 2013 года.

·  Дополнительные рекомендации по использованию противовирусных средств от гриппа, включая рекомендации по дозировке для лечения по возрастным группам, просим смотреть на странице противовирусные препараты: дозировка (ACIP). Озельтамивир рекомендован для лечения людей любого возраста; занамивир рекомендован для детей от 7 лет и старше. Для получения дополнительной информации относительно дозировки, противопоказаний и возможных неблагоприятных явлений клиницисты могут обратиться к находящейся в упаковке инструкции производителя по применению.

Заболевание у амбулаторных больных, протекающее без осложнений

·  С учетом ожидаемого отсутствия предсуществующего иммунитета к вирусам гриппа H7N9, вероятности быстрого прогрессирования, тяжелого заболевания и летальных исходов заражения гриппом H7N9 и хорошего профиля неблагоприятных явлений у ингибиторов нейраминидазы, лечение озельтамивиром или ингалируемым занамивиром следует начинать при распознании подтвержденных случаев, вероятных случаев или пациентов, находящихся на обследовании на предмет H7N9, даже если после появления симптомов заболевания прошло более 48 часов, и даже при заболевании, которое очевидно протекает без осложнений.

o  Начинать лечение противовирусными препаратами как можно быстрее рекомендуется в случае со всеми людьми, даже с ранее здоровыми людьми, и особенно в случае с теми, кто, как считается, подвергается повышенному риску развития связанных с гриппом осложнений, например, с детьми младше 2 лет, взрослыми от 65 лет и старше, беременными женщинами и людьми с определенными фоновыми состояниями здоровья. Чтобы увидеть полный список групп, которые, как считается, подвержены повышенному риску развития осложнений гриппа, просим Вас пройти по ссылке (Противовирусные препараты от гриппа: сводная информация для клиницистов).

o  В случае с амбулаторными больными с протекающей без осложнений болезнью, у которых отсутствует температура, и симптомы почти исчезли, решение относительно начала лечения противовирусными препаратами должно основываться на клинической оценке. За людьми, которых не лечат противовирусными препаратами, необходимо следить на предмет развития болезни.

o  Ингалируемый занамивир не рекомендуется для лиц с фоновыми заболеваниями дыхательных путей (например, астмой или хронической обструктивной болезнью легких).

·  Рекомендуемая продолжительность лечения болезни, протекающей без осложнений, составляет 5 дней.

Госпитализированные пациенты

·  Рекомендуется начинать лечение госпитализированных пациентов противовирусными препаратами как можно раньше, даже если после появления симптомов болезни прошло более 48 часов.

·  Вследствие отсутствия данных по ингалируемому занамивиру для больных с тяжелым гриппом, в случае с госпитализированными пациентами с тяжелым или осложненным заболеванием, рекомендуется лечение пероральным озельтамивиром (и неингалируемым занамивиром).

·  Оптимальная продолжительность лечения и дозировка при тяжелом и протекающем с осложнениями гриппе неизвестны. В ожидании новых данных следует рассмотреть возможность проведения более длительных курсов лечения (например, десятидневное лечение) тяжело больных госпитализированных пациентов с гриппом H7N9.

При принятии решений по рассмотрению превышающих 5 дней схем лечения больных с тяжелым и затянувшимся заболеванием следует руководствоваться клинической оценкой и вирусологическим тестированием образцов из нижних дыхательных путей при помощи ОТ-ПЦР в реальном времени. В случае с этими больными предпочтительны образцы из нижних дыхательных путей, например бронхоальвеолярный лаваж или эндотрахеальный аспират; если образцы из нижних дыхательных путей недоступны, можно взять мазок из ротоглотки (горла).

Схемы более продолжительного лечения могут быть необходимы для людей с подавленным иммунитетом, у которых репликация вируса может происходить в течение более продолжительного времени, и которые также подвержены риску развития у вируса устойчивости к противовирусному препарату.

Некоторые эксперты рекомендуют более высокую дозу озельтамивира (например, 150 мг два раза в день для взрослых с нормальной функцией почек) для лечения гриппа у пациентов с ослабленным иммунитетом и у тяжело больных госпитализированных пациентов [34, 35].

·  Хотя у критически больных пациентов озельтамивир хорошо всасывается [36, 37], в случае с больными, которые не могут переносить или усваивать пероральный озельтамивир в связи с подозреваемым или известным гастростазом, малабсорбцией или желудочно-кишечным кровотечением, следует рассмотреть возможность применения внутривенного (в/в) занамивира. Внутривенный озельтамивир является исследуемым парентерально принимаемым продуктом, доступным при участии в клиническом испытании или при «благотворительном» использовании по адресованному производителю и согласованному FDA запросу на использование нового исследуемого лекарственного средства в чрезвычайных обстоятельствах. Запрос на «благотворительное» использование внутривенного озельтамивира можно сделать, связавшись со справочным столом службы клинической поддержки компании «ГСК» по электронной почте (*****@***com) или позвонив по телефону 019 или 160.

По мере ее поступления CDC будут предоставлять обновленную информацию на сайте CDC на странице вируса гриппа птиц A(H7N9).

Литература

1.  Hayden FG, Osterhaus AD, Treanor JJ, et al. Efficacy and safety of the neuraminidase inhibitor zanamivir in the treatment of influenzavirus infections. GG167 Influenza Study Group. The New England journal of medicine 1997; 337:874-80.

2.  Hedrick JA, Barzilai A, Behre U, et al. Zanamivir for treatment of symptomatic influenza A and B infection in children five to twelve years of age: a randomized controlled trial. The Pediatric infectious disease journal 2000; 19:410-7.

3.  Monto AS, Fleming DM, Henry D, et al. Efficacy and safety of the neuraminidase inhibitor zanamivir in the treatment of influenza A and B virus infections. The Journal of infectious diseases 1999; 180:254-61.

4.  Monto AS, Webster A, Keene O. Randomized, placebo-controlled studies of inhaled zanamivir in the treatment of influenza A and B: pooled efficacy analysis. The Journal of antimicrobial chemotherapy 1999; 44 Suppl B:23-9.

5.  Nicholson KG, Aoki FY, Osterhaus AD, et al. Efficacy and safety of oseltamivir in treatment of acute influenza: a randomised controlled trial. Neuraminidase Inhibitor Flu Treatment Investigator Group. Lancet 2000; 355:1845-50.

6.  Treanor JJ, Hayden FG, Vrooman PS, et al. Efficacy and safety of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in treating acute influenza: a randomized controlled trial. US Oral Neuraminidase Study Group. JAMA : the journal of the American Medical Association 2000; 283:1016-24.

7.  Whitley RJ, Hayden FG, Reisinger KS, et al. Oral oseltamivir treatment of influenza in children. The Pediatric infectious disease journal 2001; 20:127-33.

8.  MIST (Management of Influenza in the Southern Hemisphere Trialists). Randomised trial of efficacy and safety of inhaled zanamivir in treatment of influenza A and B virus infections. The MIST (Management of Influenza in the Southern Hemisphere Trialists) Study Group. Lancet 1998; 352:1877-81.

9.  Heinonen S, Silvennoinen H, Lehtinen P, et al. Early oseltamivir treatment of influenza in children 1-3 years of age: a randomized controlled trial. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2010; 51:887-94.

10.  Hernan MA, Lipsitch M. Oseltamivir and risk of lower respiratory tract complications in patients with flu symptoms: a meta-analysis of eleven randomized clinical trials. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2011; 53:277-9.

11.  Lalezari J, Campion K, Keene O, Silagy C. Zanamivir for the treatment of influenza A and B infection in high-risk patients: a pooled analysis of randomized controlled trials. Archives of internal medicine 2001; 161:212-7.

12.  Yu H, Liao Q, Yuan Y, et al. Effectiveness of oseltamivir on disease progression and viral RNA shedding in patients with mild pandemic 2009 influenza A H1N1: opportunistic retrospective study of medical charts in China. Bmj 2010; 341:c4779.

13.  Cowling BJ, Chan KH, Fang VJ, et parative epidemiology of pandemic and seasonal influenza A in households. The New England journal of medicine 2010; 362:2175-84.

14.  Hayden FG, Fritz R, Lobo MC, Alvord W, Strober W, Straus SE. Local and systemic cytokine responses during experimental human influenza A virus infection. Relation to symptom formation and host defense. The Journal of clinical investigation 1998; 101:643-9.

15.  Hayden FG, Treanor JJ, Fritz RS, et al. Use of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in experimental human influenza: randomized controlled trials for prevention and treatment. JAMA : the journal of the American Medical Association 1999; 282:1240-6.

16.  Sato M, Hosoya M, Kato K, Suzuki H. Viral shedding in children with influenza virus infections treated with neuraminidase inhibitors. The Pediatric infectious disease journal 2005; 24:931-2.

17.  Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, et al. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. JAMA : the journal of the American Medical Association 2010; 303:1517-25.

18.  Yu H, Feng Z, Uyeki TM, et al. Risk factors for severe illness with 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in China. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2011; 52:457-65.

19.  Louie JK, Yang S, Acosta M, et al. Treatment with neuraminidase inhibitors for critically ill patients with influenza A (H1N1)pdm09. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2012; 55:.

20.  Hsu J, Santesso N, Mustafa R, et al. Antivirals for treatment of influenza: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Annals of internal medicine 2012; 156:512-24.

21.  Muthuri SG, Myles PR, Venkatesan S, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam JS. Impact of neuraminidase inhibitor treatment on outcomes of public health importance during the influenza A(H1N1) pandemic: a systematic review and meta-analysis in hospitalized patients. The Journal of infectious diseases 2013; 207:553-63.

22.  Kumar A. Early versus late oseltamivir treatment in severely ill patients with 2009 pandemic influenza A (H1N1): speed is life. The Journal of antimicrobial chemotherapy 2011; 66:959-63.

23.  Hiba V, Chowers M, Levi-Vinograd I, Rubinovitch B, Leibovici L, Paul M. Benefit of early treatment with oseltamivir in hospitalized patients with documented 2009 influenza A (H1N1): retrospective cohort study. The Journal of antimicrobial chemotherapy 2011; 66:1150-5.

24.  Rodriguez A, Diaz E, Martin-Loeches I, et al. Impact of early oseltamivir treatment on outcome in critically ill patients with 2009 pandemic influenza A. The Journal of antimicrobial chemotherapy 2011; 66:1140-9.

25.  Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April-June 2009. The New England journal of medicine 2009; 361:1935-44.

26.  Chemaly RF, Vigil KJ, Saad M, et al. A multicenter study of pandemic influenza A (H1N1) infection in patients with solid tumors in 3 countries: early therapy improves outcomes. Cancer 2012; 118:4627-33.

27.  McGeer A, Green KA, Plevneshi A, et al. Antiviral therapy and outcomes of influenza requiring hospitalization in Ontario, Canada. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2007; 45:1568-75.

28.  Lee EH, Wu C, Lee EU, et al. Fatalities associated with the 2009 H1N1 influenza A virus in New York city. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2010; 50:.

29.  Lee N, Choi KW, Chan PK, et al. Outcomes of adults hospitalised with severe influenza. Thorax 2010; 65:510-5.

30.  Lee N, Cockram CS, Chan PK, Hui DS, Choi KW, Sung JJ. Antiviral treatment for patients hospitalized with severe influenza infection may affect clinical outcomes. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2008; 46:1323-4.

31.  Chemaly RF, Torres HA, Aguilera EA, et al. Neuraminidase inhibitors improve outcome of patients with leukemia and influenza: an observational study. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2007; 44:964-7.

32.  Choi SM, Boudreault AA, Xie H, Englund JA, Corey L, Boeckh M. Differences in clinical outcomes after 2009 influenza A/H1N1 and seasonal influenza among hematopoietic cell transplant recipients. Blood 2011; 117:5050-6.

33.  Kumar D, Michaels MG, Morris MI, et al. Outcomes from pandemic influenza A H1N1 infection in recipients of solid-organ transplants: a multicentre cohort study. The Lancet infectious diseases 2010; 10:521-6.

34.  Kumar D, Morris MI, Kotton CN, et al. Guidance on novel influenza A/H1N1 in solid organ transplant recipients. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons 2010; 10:18-25.

35.  Writing Committee of the Second World Health Organization Consultation on Clinical Aspects of Human Infection with Avian Influenza AV, Abdel-Ghafar AN, Chotpitayasunondh T, et al. Update on avian influenza A (H5N1) virus infection in humans. The New England journal of medicine 2008; 358:261-73.

36.  Ariano RE, Sitar DS, Zelenitsky SA, et al. Enteric absorption and pharmacokinetics of oseltamivir in critically ill patients with pandemic (H1N1) influenza. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne 2010; 182:357-63.

37.  Giraud C, Manceau S, Oualha M, et al. High levels and safety of oseltamivir carboxylate plasma concentrations after nasogastric administration in critically ill children in a pediatric intensive care unit. Antimicrobial agents and chemotherapy 2011; 55:433-5.