Возможности электроимпульсной терапии в подготовке пациенток с хроническим эндометритом к программам ВРТ (стр. 2 )

III. Ис­поль­зо­ва­ние КАП-ЭЛМ-01 «Ан­д­ро-Гин» в те­ра­пии по­сле­опе­ра­ци­он­ных ос­лож­не­ний

Эф­фек­тив­ность ком­плекс­но­го воз­дей­ст­вия ком­плек­са ап­па­рат­но-про­грамм­но­го КАП-ЭЛМ-01 «Ан­д­ро-Гин» за­ви­сит от мак­си­маль­но ран­не­го при­сое­ди­не­ния к ком­би­ни­ро­ван­ной те­ра­пии ос­лож­не­ний.

1. «Сла­бая» эпи­те­ли­за­ция по­сле­опе­ра­ци­он­ной ра­ны яв­ля­ет­ся по­ка­за­ни­ем к ре­жи­му №3. При этом ней­рос­ти­му­ля­тор ус­та­нав­ли­ва­ет­ся на со­от­вет­ст­вую­щую ра­не зо­ну За­харь­и­на-Ге­да, пас­сив­ный элек­трод раз­ме­ща­ет­ся на кре­ст­цо­вую об­ласть по­зво­ноч­ни­ка па­ци­ент­ки. Внут­ри­по­лост­ной из­лу­ча­тель раз­ме­ща­ет­ся по цен­тру вла­га­ли­ща, на­кож­ный из­лу­ча­тель в сте­риль­ной пер­чат­ке на об­ласть тре­буе­мой эпи­те­ли­за­ции. Дли­тель­ность ма­ни­пу­ля­ции – 15 ми­нут два­ж­ды в день до окон­ча­ния эпи­те­ли­за­ции. Воз­мож­но, при вы­ра­жен­ном со­пут­ст­вую­щем экс­су­да­те (на это вре­мя) ис­поль­зо­ва­ние ре­жи­ма №5. Цве­то­рит­мо­те­ра­пия про­во­дит­ся по ин­ди­ви­ду­аль­но по­доб­ран­ным с по­мо­щью тес­та Лю­ше­ра цве­там. Об­щее чис­ло про­це­дур – до 20.

2. При за­жив­ле­нии вто­рич­ным на­тя­же­ни­ем ис­поль­зу­ет­ся по ана­ло­гич­ной схе­ме, но без ней­рос­ти­му­ля­ции, в ком­бина­ции ут­ром ре­жи­ма №5, ве­че­ром ре­жи­ма №4 пер­вые 5 дней, за­тем ле­че­ние про­во­дит­ся по ме­то­ди­ке для «сла­бой» эпи­те­ли­за­ции.

3. По­сле­опе­ра­ци­он­ные ин­фильт­ра­ты и ге­ма­то­мы в ма­лом та­зу, стен­ках вла­га­ли­ща ле­чат с при­ме­не­ни­ем КАП-ЭЛМ-01 «Ан­д­ро-Гин» лишь при от­сут­ст­вии по­доз­ре­ний на на­гное­ние. Про­во­дят­ся про­це­ду­ры без ис­поль­зо­ва­ния ней­рос­ти­му­ля­то­ра, внут­ри­по­лос­тной зонд под­во­дит­ся к па­то­ло­ги­че­ско­му оча­гу, на­кож­ный из­лу­ча­тель ус­та­нав­ли­ва­ет­ся на пе­ред­ней брюш­ной стен­ке в точ­ке про­ек­ции во­рот пе­че­ни, пас­сив­ный элек­трод ус­та­нав­ли­ва­ет­ся на участок ко­жи, со­от­вет­ст­вую­щий точ­ке про­ек­ции мо­че­во­го пу­зы­ря. Ре­ко­мен­дуе­мый ре­жим №0, дли­тель­ность про­це­ду­ры – 10 ми­нут, крат­ность пер­вые 3 дня – 3 раза в день, за­тем, в по­сле­дую­щем, воз­мож­но со­кра­ще­ние до 1 раза еще 6 дней на ре­жи­ме №1 с под­клю­че­ни­ем ней­рос­ти­му­ля­то­ра в по­яс­нич­ной зо­не по­зво­ноч­ни­ка па­ци­ент­ки. Дли­тель­ность про­це­ду­ры – 15 ми­нут. Цве­то­рит­мо­те­ра­пия под­клю­ча­ет­ся по­след­ние 5 про­це­дур по ре­ко­мен­дуе­мым ре­жи­мом №1 па­ра­мет­рам.

4. По­сле­опе­ра­ци­он­ный па­рез ки­шеч­ни­ка мо­жет быть уст­ра­нен с при­ме­не­ни­ем КАП-ЭЛМ-01 «Ан­д­ро-Гин» в со­че­та­нии с тра­ди­ци­он­ны­ми ме­то­ди­ка­ми в бо­лее ко­рот­кий срок. Про­це­ду­ры про­во­дят­ся пе­ред ус­та­нов­кой клиз­мы за 1,5 ча­са. Се­анс элек­тро­сти­му­ля­ции вы­пол­ня­ет­ся че­рез пря­мую киш­ку 10 ми­нут в ре­жи­ме №2, пас­сив­ный элек­трод раз­ме­ща­ет­ся на пе­ред­ней брюш­ной стен­ке (ни­же пу­поч­ной об­лас­ти), ней­рос­ти­му­ля­тор, цве­то­рит­мо­те­ра­пия, на­кож­ный из­лу­ча­тель не ис­поль­зу­ет­ся, ла­зер­ное воз­дей­ст­вие от­клю­ча­ет­ся. При ку­пи­ро­ва­нии па­ре­за воз­мож­но про­ве­де­ние 5 про­це­дур по ана­ло­гич­ной схе­ме в ре­жи­ме №0 с при­сое­ди­не­ни­ем ней­рос­ти­му­ля­то­ра (дви­же­ние им во вре­мя про­це­ду­ры по внут­рен­ней по­верх­но­сти бед­ра по про­ек­ции нерв­но-со­су­ди­сто­го пуч­ка). Дли­тель­ность про­це­ду­ры – 15 ми­нут.

5. Су­бин­во­лю­ция мат­ки, эн­до­мет­рит в со­че­та­нии с стан­дарт­ной те­ра­пи­ей при ис­поль­зо­ва­нии КАП-ЭЛМ-01 «Ан­д­ро-Гин» раз­ре­ша­ют­ся в мак­си­маль­но сжа­тый срок. На­ча­ло те­ра­пии – по по­лу­че­нии дан­ных о воз­ник­шем ос­лож­не­нии. Внут­ри­по­лост­ной из­лу­ча­тель вво­дит­ся в зад­ний свод ли­бо при вы­ра­жен­ном ante­flex­io­ver­sio мат­ки – пе­ред­ний. Мет­ка ус­та­нав­ли­ва­ет­ся вверх. Ней­рос­ти­му­ля­тор и пас­сив­ный элек­трод ус­та­нав­ли­ва­ют­ся на пе­ред­нюю брюш­ную стен­ку в точ­ку про­ек­ции мо­че­во­го пу­зы­ря и по­яс­нич­ную об­лас­ти со­от­вет­ст­вен­но (кре­ст­цо­вую – при ин­дек­се мас­сы те­ла ме­нее 15). На­кож­ный из­лу­ча­тель – по­пе­ре­мен­но на ле­вую и пра­вую па­хо­вые об­лас­ти, цве­то­рит­мо­те­ра­пия – по ре­ко­мен­дуе­мым в при­ло­же­нии ре­жи­мам. Крат­ность – два­ж­ды в день ком­би­на­ци­ей ре­жи­мов №0 и №5, дли­тель­ность – 10 ми­нут.

Ле­че­ние хро­ни­че­ских вос­па­ли­тель­ных за­бо­ле­ва­ний

ор­га­нов ма­ло­го та­за: опыт при­ме­не­ния ком­плек­са

ап­па­рат­но-про­грамм­но­го КАП-ЭЛМ-01 «Ан­д­ро-Гин»[85]

­гац­кий, Е. С. Си­лан­ть­е­ва

На­уч­ный центр аку­шер­ст­ва, ги­не­ко­ло­гии и пе­ри­на­то­ло­гии РАМН, г. Мо­ск­ва

Учи­ты­вая не­бла­го­при­ят­ную де­мо­гра­фи­че­скую об­ста­нов­ку в стра­не, хро­ни­че­ские вос­па­ли­тель­ные за­бо­ле­ва­ния ор­га­нов ма­ло­го та­за (ХВЗОТ) у жен­щин, иг­раю­щие су­ще­ст­вен­ную роль в этио­ло­гии бес­пло­дия, при­об­ре­та­ют со­ци­аль­но зна­чи­мый ха­рак­тер. Это об­стоя­тель­ст­во обу­слов­ли­ва­ет по­иск но­вых фи­зио­те­ра­пев­ти­че­ских фак­то­ров, имею­щих оп­ре­де­лен­ные пре­иму­ще­ст­ва пе­ред су­ще­ст­вую­щи­ми. В по­след­ние го­ды ар­се­нал оте­че­ст­вен­ных фи­зио­те­ра­пев­ти­че­ских ап­па­ра­тов, одоб­рен­ных Мин­здра­вом Рос­сии и ре­ко­мен­до­ван­ных к при­ме­не­нию, по­пол­нил­ся ком­плек­сом ап­па­рат­но-про­грамм­ным КАП-ЭЛМ-01 «Ан­д­ро-Гин» (КАП). Он да­ет воз­мож­ность, в ча­ст­но­сти, про­во­дить внут­ри­вла­га­лищ­ные воз­дей­ст­вия элек­три­че­ски­ми асим­мет­рич­ны­ми био­по­ляр­ны­ми им­пуль­са­ми в диа­па­зо­не час­тот 10-120 Гц. Та­кие фи­зио­те­ра­пев­ти­че­ские про­це­ду­ры по­лу­чи­ли вы­со­кую оцен­ку в уро­ло­гии, в том чис­ле при хро­ни­че­ском про­ста­ти­те [1]. Ре­зуль­та­ты при­ме­не­ния КАП в ги­не­ко­ло­гии до сих пор бы­ли пред­став­ле­ны лишь в од­ной пуб­ли­ка­ции [2]. Ав­то­ры от­ме­ти­ли улуч­ше­ние ка­че­ст­ва жиз­ни па­ци­ен­ток в ре­зуль­та­те при­ме­не­ния дан­но­го ви­да ле­че­ния ХВЗОТ и со­кра­ще­ние эко­но­ми­че­ских по­терь, свя­зан­ных с вре­мен­ной не­тру­до­спо­соб­но­стью та­ких боль­ных. Од­на­ко в ука­зан­ном слу­чае про­ве­ден­ное ле­че­ние вклю­ча­ло так­же ан­ти­бак­те­ри­аль­ные, им­му­но­сти­му­ли­рую­щие и фер­мент­ные ле­кар­ст­вен­ные пре­па­ра­ты, в свя­зи с чем труд­но бы­ло су­дить об эф­фек­тив­но­сти но­во­го ме­то­да те­ра­пии.

Це­лью дан­но­го ис­сле­до­ва­ния яви­лась оцен­ка кли­ни­че­ской эф­фек­тив­но­сти ле­че­ния ХВЗОТ с при­ме­не­ни­ем КАП-ЭЛМ-01 «Ан­д­ро-Гин» без до­пол­ни­тель­ных фи­зио­те­ра­пев­ти­че­ских воз­дей­ст­вий.

Ма­те­ри­ал и ме­то­ды ис­сле­до­ва­ния

Про­ве­де­но ле­че­ние 50 боль­ных (сред­ний воз­раст 27,4±0,7 го­да), пред­ва­ри­тель­но об­сле­до­ван­ных с по­мо­щью ру­тин­ных ме­то­дов, а так­же ульт­ра­зву­ко­во­го ска­ни­ро­ва­ния ор­га­нов ма­ло­го та­за и гис­те­ро­саль­пин­го­гра­фии. У 42 па­ци­ен­ток ди­аг­но­сти­ро­ван хро­ни­че­ский саль­пин­го­офо­рит (у ка­ж­дой 3-й с по­мо­щью ла­па­ро­ско­пии). У 30 боль­ных ди­аг­но­сти­ро­ван хро­ни­че­ский эн­до­мет­рит, у ка­ж­дой 2-й – под­твер­жден­ный при гис­те­ро­ско­пии с по­сле­дую­щим гис­то­ло­ги­че­ским ис­сле­до­ва­ни­ем со­ско­ба эн­до­мет­рия. Все эти за­бо­ле­ва­ния бы­ли в пе­рио­де стой­кой ре­мис­сии и ха­рак­те­ри­зо­ва­лись хро­ни­че­ски­ми та­зо­вы­ми бо­ля­ми (28%), бес­пло­ди­ем (60%), пе­ри­мен­ст­ру­аль­ны­ми ма­жу­щи­ми кро­вя­ны­ми вы­де­ле­ния­ми (36%), стой­ки­ми за­по­ра­ми (20%). У 84% па­ци­ен­ток бы­ли вы­яв­ле­ны пе­ри­то­не­аль­ные спай­ки в об­лас­ти ма­ло­го та­за, под­твер­жден­ные при ла­па­ро­ско­пии. У 20% об­сле­до­ван­ных бы­ла фик­си­ро­ван­ная, у 4 – суб­фик­си­ро­ван­ная рет­ро­де­виа­ция мат­ки, у 16% вы­яв­ле­но от­кло­не­ние мат­ки к бо­ко­вой стен­ке та­за с су­ще­ст­вен­ным ог­ра­ни­че­ни­ем ее под­виж­но­сти при сме­ще­нии. Ни од­на из об­сле­до­ван­ных па­ци­ен­ток в те­че­ние 2 по­след­них лет не по­лу­ча­ла ка­ких-ли­бо фи­зио­те­ра­пев­ти­че­ских про­це­дур по по­во­ду ХВЗОТ.

С це­лью ис­клю­че­ния воз­мож­ных про­ти­во­по­ка­за­ний к фи­зио­те­ра­пии всем боль­ным про­во­ди­ли рас­ши­рен­ную коль­по­ско­пию и ци­то­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние маз­ков-от­пе­чат­ков [5], по по­ка­за­ни­ям – мам­мо­гра­фию, оп­ре­де­ля­ли в кро­ви кон­цен­тра­цию го­на­до­троп­ных и яич­ни­ко­вых гор­мо­нов, тес­то­сте­ро­на, кор­ти­зо­ла, осу­ще­ст­в­ля­ли ульт­ра­зву­ко­вое ска­ни­ро­ва­ние ор­га­нов брюш­ной по­лос­ти. Для бо­лее объ­ек­тив­ной оцен­ки ре­зуль­та­тов ле­че­ния на­ря­ду с ру­тин­ны­ми ме­то­да­ми у боль­ных хро­ни­че­ским эн­до­мет­ри­том при­ме­ня­ли ди­на­ми­че­ский кон­троль за со­стоя­ни­ем эн­до­мет­рия с по­мо­щью ульт­ра­зву­ко­во­го ис­сле­до­ва­ния ор­га­нов ма­ло­го та­за в ди­на­ми­ке мен­ст­ру­аль­но­го цик­ла (на 5–7-й и 24–25-й дни). Учи­ты­вая зна­чи­тель­ную роль в па­то­ге­не­зе хро­ни­че­ско­го саль­пин­го­офо­ри­та на­ру­ше­ний ре­гио­нар­ной ге­мо­ди­на­ми­ки и воз­мож­ность их ус­пеш­ной элек­тро­те­ра­пев­ти­че­ской кор­рек­ции [4], у всех па­ци­ен­ток с ука­зан­ным за­бо­ле­ва­ни­ем до, во вре­мя и по­сле ле­че­ния (не­по­сред­ст­вен­но по­сле окон­ча­ния и че­рез 2 месяца) ис­сле­до­ва­ли кро­во­об­ра­ще­ние в со­су­ди­стом бас­сей­не ма­ло­го та­за с по­мо­щью рео­гра­фии. Ис­ход­ные дан­ные сви­де­тель­ст­ву­ют о сни­же­нии кро­ве­на­пол­не­ния у 96% об­сле­до­ван­ных, о спаз­ме пре­иму­ще­ст­вен­но мел­ких со­су­дов – у 72%, о при­зна­ках за­труд­нен­но­го ве­ноз­но­го от­то­ка – у 24% об­сле­до­ван­ных.

Фи­зио­те­ра­пию с по­мо­щью КАП-ЭЛМ-01 «Ан­д­ро-Гин» на­чи­на­ли с 5–7-го дня мен­ст­ру­аль­но­го цик­ла и про­во­ди­ли еже­днев­но. По­ло­же­ние боль­ной – ле­жа на спи­не. По­ло­ст­ной элек­трод вво­ди­ли в зад­ний свод вла­га­ли­ща, пла­стин­ча­тый элек­трод раз­ме­ром 6×9 см рас­по­ла­га­ли в над­лоб­ко­вой об­лас­ти (го­ри­зон­таль­но). Воз­дей­ст­во­ва­ли пач­ка­ми (воз­бу­ж­де­ние – 6 с, пау­за – 2 с) ас­си­мет­рич­ных био­по­ляр­ных им­пуль­сов с че­ре­до­ва­ни­ем по 10 мин по­ло­жи­тель­ной и от­ри­ца­тель­ной по­ляр­но­сти; ре­жим 3; час­то­та 10 Гц; де­виа­ция 20%. Ам­пли­ту­ду оп­ре­де­ля­ли ин­ди­ви­ду­аль­но, ори­ен­ти­ру­ясь на без­бо­лез­нен­ность ощу­ще­ний виб­ра­ции, рас­про­стра­няю­щей­ся внутрь и/или со­кра­ще­ний мышц пе­ред­ней брюш­ной стен­ки. Об­щая про­дол­жи­тель­ность про­це­ду­ры со­ста­ви­ла 20 мин. Курс те­ра­пии варь­и­ро­вал от 10 до 15 про­це­дур. В пе­ри­од ле­че­ния и двух по­сле­дую­щих ме­ся­цев все па­ци­ент­ки при­ме­ня­ли барь­ер­ную кон­тра­цеп­цию.

Ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния

Фи­зио­те­ра­пев­ти­че­ские воз­дей­ст­вия все боль­ные пе­ре­но­си­ли хо­ро­шо. Уже по­сле 1-й про­це­ду­ры от­ме­чен аналь­ге­зи­рую­щий эф­фект, к кон­цу кур­са ле­че­ния пол­ное бо­ле­уто­ле­ние дос­тиг­ну­то у 64% боль­ных, зна­чи­тель­ное – у 36%. Та­кой ре­зуль­тат со­хра­нял­ся в те­че­ние все­го 2-ме­сяч­но­го сро­ка на­блю­де­ния. Ре­гу­ля­ция функ­ции ки­шеч­ни­ка на­сту­пи­ла у 70% об­сле­до­ван­ных. У всех па­ци­ен­ток от­ме­че­но по­вы­ше­ние эла­стич­но­сти та­зо­вых пе­ри­то­не­аль­ных спа­ек и уве­ли­че­ние под­виж­но­сти мат­ки. Зна­чи­тель­но со­кра­ти­лась про­дол­жи­тель­ность пе­ри­мен­ст­ру­аль­ных кро­вя­ных и ма­жу­щих вы­де­ле­ний. У 7 боль­ных с ис­ход­ным на­ру­ше­ни­ем тол­щи­ны и эхо­ст­рук­ту­ры эн­до­мет­рия по­сле ле­че­ния эти по­ка­за­те­ли нор­ма­ли­зо­ва­лись [3]. У 10 па­ци­ен­ток, стра­дав­ших бес­пло­ди­ем, на­сту­пи­ла бе­ре­мен­ность, при этом у 3 из них в про­шлом име­ли ме­сто не­эф­фек­тив­ные по­пыт­ки экс­т­ра­кор­по­раль­но­го оп­ло­до­тво­ре­ния (ЭКО). У 8 об­сле­до­ван­ных бе­ре­мен­ность раз­ви­ва­ет­ся, у 1 па­ци­ент­ки бе­ре­мен­ность за­мер­ла в 6–7 нед. Труб­ная бе­ре­мен­ность на­сту­пи­ла у 1 ле­чив­шей­ся, у ко­то­рой пе­ред от­ме­ной кон­тра­цеп­ции на гис­те­ро­саль­пин­го­грам­мах не вы­яв­ле­но ни­ка­ких на­ру­ше­ний про­хо­ди­мо­сти ма­точ­ных труб. Рео­гра­фи­че­ские ис­сле­до­ва­ния со­су­ди­сто­го бас­сей­на ма­ло­го та­за по­ка­за­ли, что од­но­крат­ная пла­це­бо-про­це­ду­ра не ока­зы­ва­ет влия­ния на ха­рак­тер ре­гио­нар­ной ге­мо­цир­ку­ля­ции, в то вре­мя как пер­вое фи­зио­те­ра­пев­ти­че­ское воз­дей­ст­вие со­про­во­ж­да­ет­ся зна­чи­тель­ным воз­рас­та­ни­ем ин­тен­сив­но­сти кро­во­то­ка: рео­гра­фи­че­ский ин­декс по­вы­ша­ет­ся с 0,026 ± 0,011 до 0,042 ± 0,008 Ом (р < 0,05).

Об­су­ж­де­ние

Кон­тин­гент боль­ных, ко­то­рым про­ве­ли фи­зио­те­ра­пию с по­мо­щью КАП-ЭЛМ-01 «Ан­д­ро-Гин», ти­пи­чен для со­вре­мен­но­го те­че­ния ХВЗОТ. Ре­зуль­та­ты про­ве­ден­ной фи­зио­те­ра­пии сви­де­тель­ст­ву­ют о бы­ст­ро на­сту­паю­щем и вы­ра­жен­ном бо­ле­уто­ле­нии с про­дол­жи­тель­ным (не ме­нее 2 месяцев) по­след­ст­ви­ем; об уве­ли­че­нии как эла­стич­но­сти та­зо­вых пе­ри­то­не­аль­ных спа­ек, так и экс­кур­сии мат­ки, ес­ли ее по­ло­же­ние пер­во­на­чаль­но бы­ло не­пра­виль­ным; о кор­ри­ги­рую­щем влия­нии на на­ру­шен­ную функ­цию ки­шеч­ни­ка со стой­ки­ми за­по­ра­ми. Оп­ре­де­лен­ный па­рал­ле­лизм ме­ж­ду хо­ро­ши­ми ре­зуль­та­та­ми ле­че­ния и улуч­ше­ни­ем ге­мо­ди­на­ми­ки в со­су­ди­стом бас­сей­не ма­ло­го та­за по­зво­ля­ет свя­зать дос­тиг­ну­тый кли­ни­че­ский эф­фект с по­ло­жи­тель­ным влия­ни­ем фи­зио­те­ра­пии на ре­гио­нар­ное кро­во­об­ра­ще­ние.

Сле­ду­ет под­черк­нуть, что при­ме­не­ние КАП-ЭЛМ-01 «Ан­д­ро-Гин» ока­за­лось аде­к­ват­ным функ­цио­наль­но­му со­стоя­нию боль­ных, о чем сви­де­тель­ст­ву­ет хо­ро­шая пе­ре­но­си­мость про­це­дур, в том чис­ле у ме­тео­за­ви­си­мых жен­щин в ме­тео­не­бла­го­при­ят­ные дни. Как и при дру­гих ме­то­дах, в фи­зио­те­ра­пии ХВЗОТ ино­гда мо­жет на­сту­пить крат­ко­вре­мен­но ухуд­ше­ние не­ко­то­рых ис­ход­ных ре­гио­нар­ных ге­мо­цир­ку­ляр­ных про­цес­сов, ко­то­рое, как пра­ви­ло, пре­кра­ща­лось спон­тан­но. Од­на­ко та­кая ме­ст­ная со­су­ди­стая ре­ак­ция не­ред­ко со­про­во­ж­да­ет­ся воз­ник­но­ве­ни­ем или уси­ле­ни­ем бо­лей вни­зу жи­во­та и в по­яс­нич­но-кре­ст­цо­вой об­лас­ти. Эти яв­ле­ния на­по­ми­на­ют обо­ст­ре­ние за­бо­ле­ва­ния и час­то вы­зы­ва­ют не­обос­но­ван­ную от­ме­ну фи­зио­те­ра­пев­ти­че­ских про­це­дур или не­нуж­ное на­зна­че­ние ан­ти­бак­те­ри­аль­ных пре­па­ра­тов. По­сколь­ку ука­зан­но­го тран­зи­тор­но­го ухуд­ше­ния ре­гио­нар­ной ге­мо­ди­на­ми­ки при при­ме­не­нии КАП-ЭЛМ-01 «Ан­д­ро-Гин» вы­яв­ле­но не бы­ло, воз­дей­ст­вия, про­во­ди­мые с ис­поль­зо­ва­ни­ем это­го спо­со­ба ле­че­ния, умень­ша­ют ве­ро­ят­ность так­ти­че­ских вра­чеб­ных оши­бок у боль­ных с ХВЗОТ.

За­слу­жи­ва­ет вни­ма­ния по­ло­жи­тель­ное влия­ние про­ве­ден­но­го ле­че­ния на ха­рак­тер мен­ст­руаль­ной кро­во­по­те­ри и со­стоя­ние эн­до­мет­рия, что важ­но при под­го­тов­ке та­ких боль­ных к ЭКО. На­ко­нец, нель­зя не от­ме­тить еще од­но­го по­зи­тив­но­го мо­мен­та, свя­зан­но­го с при­ме­не­ни­ем КАП-ЭЛМ-01 «Ан­д­ро-Гин». Вы­яв­лен­ная на­ми пря­мая за­ви­си­мость ме­ж­ду улуч­ше­ни­ем ге­мо­ди­на­ми­че­ских по­ка­за­те­лей в со­су­ди­стом бас­сей­не ма­ло­го та­за и час­то­той на­сту­п­ле­ния бе­ре­мен­но­сти у па­ци­ен­ток с труб­но-пе­ри­то­не­аль­ным бес­пло­ди­ем по­сле его хи­рур­ги­че­ской кор­рек­ции [6] по­зво­ля­ет про­гно­зи­ро­вать эф­фек­тив­ность при­ме­не­ния КАП-ЭЛМ-01 «Ан­д­ро-Гин» для вос­ста­нов­ле­ния ре­про­дук­тив­ной функ­ции. Од­на­ко, по на­ше­му мне­нию, до про­ве­де­ния спе­ци­аль­ных ис­сле­до­ва­ний от ука­зан­ных воз­дей­ст­вий це­ле­со­об­раз­но воз­дер­жать­ся у жен­щин с доб­ро­ка­че­ст­вен­ны­ми гор­мо­но­за­ви­си­мы­ми об­ра­зо­ва­ния­ми по­ло­вых ор­га­нов и мо­лоч­ных же­лез.

Та­ким об­ра­зом, ис­поль­зо­ва­ние КАП-ЭЛМ-01 «Ан­д­ро-Гин» ус­пеш­но до­пол­ня­ет и рас­ши­ря­ет воз­мож­но­сти со­вре­мен­ной элек­тро­те­ра­пии хро­ни­че­ско­го эн­до­мет­ри­та и хро­ни­че­ско­го саль­пин­го­офо­ри­та. Даль­ней­шие ис­сле­до­ва­ния в дан­ном на­прав­ле­нии сле­ду­ет счи­тать весь­ма пер­спек­тив­ны­ми.

Список ли­те­ра­ту­ры:

1.  ­се­ев, В. А. Го­луб­чи­ков // Уро­ло­гия. – 2002. – № 1. – С. 14–17.

2.  С. Н. Бо­ри­сов, В. А. Го­луб­чи­ков // Ле­че­ние уро­ло­ги­че­ских за­бо­ле­ва­ний с при­ме­не­ни­ем ап­па­рат­но-про­грамм­но­го ком­плек­са КАП-ЭЛМ-01 «Ан­д­ро-Гин»: Ма­те­риа­лы на­уч.-практ. конф. – М., 1999. – С. 20–22.

3.  В. Н. Де­ми­дов, Эхо­гра­фия ор­га­нов ма­ло­го та­за у жен­щин. Вып. 3: Па­то­ло­гия по­лос­ти мат­ки и эн­до­мет­рия: Прак­ти­че­ское по­со­бие. – М., 2001. – С. 5–15.

4.  ­гац­кий, М. М. Ев­сее­ва, ­ла­нян и др. // Вопр. ку­рор­тол. – 1999. – № 6. – С. 24–26.

5.  ­гац­кий, ­леп­ская, М. М. Ма­ляр­ская // Рос. вестн. акуш.-гин. – 2001. – № 3 (5). – С. 61–62.

6.  ­гац­кий, Е. С. Си­лан­ть­е­ва, ­нее­ва и др. // Но­вые тех­но­ло­гии вос­ста­но­ви­тель­ной ме­ди­ци­ны и ку­рор­то­ло­гии: Ма­те­риа­лы 8-го ме­ж­ду­на­род­но­го фо­ру­ма. – Хам­ма­мет, 2002. – С. 436–438.

Методика проведения вагинальных физиопроцедур[86]

г. Волгоград, Россия

Физиотерапия традиционно имеет большую популярность среди практических врачей. В тоже время, подробно и обоснованно методика проведения влагалищных процедур не описана в специальной литературе. Имеются отдельные указания на подведение рабочей части физиотерапевтического прибора (электрофорез, электростимуляция и др.) или излучающей головки (лазер, ультразвук и др.) к слизистой шейки матки или в задний влагалищный свод (, 1981). Однако в начале 21-го века стало очевидным, что влагалищные методики воздействия преформированными факторами обладают относительно низким лечебным эффектом в противовес влагалищным бальнеопроцедурам, вызывающим значительно более выраженный общий и местный ответ организма.

Механизм лечебного действия влагалищных физиопроцедур с помощью преформированных факторов основывается в первую очередь на рефлекторном ответе организма, реализуемого нейрогуморальным путем (, 1965, , 1980 и др.). Рефлекторный ответ организма зависит от морфофункциональных особенностей зоны воздействия – мощности рецепторного поля, характера кровоснабжения и некоторых индивидуальных особенностей организма пациентки.

Первенство в разработке методики проведения вагинальных физиопроцедур преформированными факторами принадлежит -гацкому (1981) и (1983). Большое распространение получил метод битемпорально-шеечной электростимуляции, предложенный (1982) в лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, нейроэндокринных синдромах, сопровождающихся недостаточностью функции яичников или нарушением ее регуляции на центральном уровне. Методика предусматривает воздействие переменным электрическим током на слизистую шейки матки с одновременным подведением монополярного импульсного тока к коже височных областей головы. В большинстве методик предлагается подведение источника физического фактора в задний свод влагалища, и только в отдельных случаях предлагается вводить рабочий элемент прибора в боковые своды влагалища (полостная индуктотермия). В специальной литературе последних лет также нет четкого обоснования - на какие зоны слизистой влагалища и шейки матки необходимо воздействовать при проведении вагинальных физиопроцедур, особенно с использованием квантовых методов.

В связи с этим целью нашей работы явилось обоснование и усовершенствование проведения методики вагинальных физиопроцедур с учетом морфофункциональных особенностей зон, окружающих шейку матки.

Известны особенности кровоснабжения шейки матки, расположение основных сосудов, обеспечивающих трофику мышечных слоев и слизистой влагалищной части. Они проходят по боковым сторонам шейки под слизистой, спускаясь от основного ствола маточной артерии к области наружного зева. К боковым поверхностям шейки матки подходят кардинальные связки, также имеющие богатое рецепторное поле. Более того, в проекции влагалищных сводов ствол маточной артерии делает поворот, выходя из-под мочеточника и поднимаясь вверх по ребру матки, создавая своеобразную дугу, выгнутую в сторону свода. Известно, что сосудистые пучки отличаются значительным скоплением нервных чувствительных и двигательных рецепторов, способствующих формированию сосудисто-рефлекторных зон. В связи с этим боковые влагалищные своды представляют собой зону с интенсивным кровообращением и богатой иннервацией, являющейся идеальной для рефлекторного воздействия преформированными факторами. Задний влагалищный свод, напротив, имеет бедное кровоснабжение, состоящее преимущественно из мелких терминальных сосудов, питающих параметральную клетчатку маточно-прямокишечного пространства. В толще крестцово-маточных связок, фиксирующихся к задней стенке матки на уровне внутреннего зева проходит артериальный сосуд небольшого диаметра, значительно уступающий по размерам магистральным сосудам боковых влагалищных сводов.

Таким образом, наиболее чувствительными и активными в плане возбуждения рефлекторного ответа представляют собой боковые влагалищные своды и боковые поверхности влагалищной части шейки матки.

Подтверждением этому заключению является информация о существовании акупунктурных точек во влагалище, открытых J. Hubertus (1985) и расположенных точно в сагитальной плоскости боковых сводов влагалища. По мнению автора, эти точки представляют собой тригерные зоны, объединяющие первичные акупунктурные каналы желудка, селезенки-поджелудочной железы и переднесрединный, имеющие свойство контролировать функцию репродуктивной системы. Две другие пары точек располагаются в ямке между мышцами, поднимающими задний проход, и глубокой поперечной мышцей промежности, относящиеся к каналам печени и желчного пузыря. Таким образом, воздействие преформированными факторами на боковые своды влагалища позволяют говорить о вагинальной рефлексотерапии, с одной стороны, и о воздействии на крупные артериальные стволы маточной артерии, с другой, что в случае лазерного излучения соответствует внутрисосудистому облучению крови.

Методика вагинальной лазеропунктуры (воздействие на боковые своды влагалища лазерного излучения сфокусированным инфракрасным пучком) применена у более, чем 600 больных с различными острыми и хроническими гинекологическими заболеваниями: при гнойных воспалительных опухолях придатков матки в пред - и послеоперационном периоде, в послеоперационном периоде в качестве восстановительной терапии при перитонеальном бесплодии, у больных с эндометриозом для профилактики и лечения рецидивов заболевания, для профилактики рецидивов гиперплазии эндометрия у больных репродуктивного возраста. Эффективность лечения составила от 54% в случае восстановления репродуктивной функции у больных с перитонеальной формой бесплодия до 97% при эндометриозе. Отмечена хорошая переносимость процедур и отсутствие побочных эффектов, а также значительное сокращение медикаментозной нагрузки, что позволяет рекомендовать данную методику для больных с лекарственной аллергией. Учет данных особенностей проведения вагинальных физиопроцедур позволит существенно повысить эффективность лечения и способствовать сокращению сроков лечения.

Нелекарственные методы лечения

гормонозависимой патологии у женщин[87]

Кафедра акушерства и гинекологии ВолГМУ, г. Волгоград

Научное направление кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета было сформировано заслуженным деятелем науки РФ профессором Александром Федоровичем Жаркиным в начале 60-х годов прошлого столетия. Оно заключается в патогенетическом обосновании и разработке преимущественно нелекарственных методов профилактики, лечения и медицинской реабилитации больных с акушерской и гинекологической патологией. Диссертационные работы учеников Александра Федоровича посвящены методам физиотерапии, бальнеотерапии, лечебной физкультуре, но главным его интересом была акупунктура - китайский метод иглоукалывания, продемонстрировавшим свою универсальность и высокую эффективность. Мы, нынешнее поколение сотрудников кафедры, стараемся сохранить сформировавшееся направление в научных исследованиях и обогатить его не только изучением ставших уже привычными методов, но и расширить сферу своих интересов в области других нелекарственных факторов воздействия на организм человека.

Применение акупунктуры у гинекологических больных и беременных с акушерской патологией в настоящее время представляет известные трудности, поскольку в соответствии с приказом МЗ РФ акупунктуру могут осуществлять только врачи невропатологи. В связи с этим все меньше и меньше специалистов акушеров-гинекологов, имеющих право на использование этого эффективного и безвредного метода лечения. В арсенале акушеров-гинекологов сохраняются методы воздействия на акупунктурные точки неинвазивного характера, например лазерное излучение. На кафедре выполнена серия научных исследований по использованию лазерного воздействия на точки акупунктуры, причем расположенные во влагалище, что делает эту методику доступной именно для гинекологов. Через вагинальные точки акупунктуры можно достичь столь же системного ответа организма как при корпоральном воздействии, с той разницей, что эффект при заболеваниях матки и придатков наступает значительно быстрее. Нами вагинальная лазеропунктура применяется в лечении больных с эндомертиозом (), обострение хронического сальпингоофорита и формирование гнойных мешотчатых образований в качестве предоперационной подготовки (), послеоперационной реабилитации больных по поводу трубного бесплодия (), для профилактики рецидивов гиперпластических процессов эндометрия (). В указанных работах лазерное воздействие вызывало закономерное улучшение гормональной функции яичников, благоприятно сказывавшееся на морфологических изменениях в органах – мишенях.

Многие годы в гинекологической практике применяются различные физические преформированные факторы. По данным , около 15% больных не переносят физиопроцедуры или они осложняются аллергическими реакциями. В связи с этим нами разрабатываются и внедряются методы комплексного воздействия на организм больных с одновременными воздействием нескольких преформированных факторов в один сеанс на различные поля. Подобное комплексное воздействие позволяет вовлекать в ответную реакцию организма несколько патогенетических звеньев на местном, сегментарном и системном уровнях. Более того, используется низкоэнергетические факторы, такие как лазерное излучение, КВЧ-терапия, ЧЭНС низкой частоты, магнитная индукция, позволяющие уменьшать частоту непереносимости процедур. Нами используется комплекс КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» отечественного производства. Спектр показаний для его применения включает гипофункцию яичников, особенно после реконструктивно-пластических операций по поводу трубно-перитонеального и смешанного бесплодия, профилактику рецидивов ДМК, особенно в раннем репродуктивном периоде и пубертате.

Развитие технологий производства современных лекарственных препаратов коснулось и такого традиционного направления, как физиотерапия. Обнаружены новые свойства некоторых растений с эстрогеноподобным действием, например цимицифуга, клевер, дудник китайский, диоскорея японская, соя и др. Лечение больных с эстрогенной недостаточностью нами применяются препараты Ременс и Агнукастон, способствующие нормализации менструальной цикличности. Показаним для их назначения являются: дисменорея предменструальный синдром, НЛФ, миома матки небольших размеров, состояние после abrasio uteri и др. В настоящее время имеется возможность развивать еще одно направление - гомеопатическое лечение. Достоинствами его являются дешевизна при достаточной эффективности, возможность сочетания с другими методами лечения, отсутствие побочных эффектов.

С 20-х годов прошлого столетия в России традиционно развивалась восстановительная медицина в виде санаторно-курортного лечения. Природные богатства нашей страны позволяют использовать их для восстановления здоровья, в том числе и больных с эндокринной патологией. На нашей кафедре продолжается изучение лечебных свойств рапы и грязи уникального природного озера Эльтон, расположенного на востоке Волгоградской области, которые уже зарекомендовали себя как обладающие прекрасным противовоспалительным и рассасывающим свойством. Обнаружено, что у женщин перименопаузального периода, получивших процедуры по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата, отмечалось улучшение общего самочувствия, уменьшение частоты приливов и других симптомов патологического климакса. В арсенале нелекарственных методов лечения женщин с эндокринозависимыми состояниями немало малоизученных и перспективных возможностей. В комплексе с соблюдением основ здорового образа жизни они могут не только восстановить здоровье и уменьшить количество принимаемых лекарств, но и поддерживать его продолжительное время.

Немедикаментозная коррекция эндокринных

нарушений у женщин[88]

ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, г. Москва

В эпоху стремительного развития фармацевтической науки, сделавшей лечение эндокринных расстройств у женщин наиболее эффективной областью гинекологии, непросто говорить о применении физиотерапии. Однако существует большая группа больных, которым противопоказана гормонотерапия, у которых она недостаточно эффективна или вызывает негативные ответные реакции. Но даже в тех случаях, когда гормональная терапия показана и хорошо переносима - физические факторы могут уменьшить медикаментозную нагрузку или сделать медикаментозное лечение более комплоентным.

Наиболее часто лечения гормонами требуют следующие состояния: гинекологические синдромы различного генеза (климактерический, посткастрационный и др.), нарушения менструальной функции и расстройства овуляции, некоторые отдельные гинекологические заболевания (генитальный эндометриоз, генитальный инфантилизм и др.). Лечебные физические факторы (ФФ) во всех этих случаях могут быть средством монолечения, но чаще входят в состав комплекса с медикаментозной терапией. Преформированные (искусственно созданные) ФФ дают возможность осуществлять строго направленные, индивидуально адаптированные воздействия, кроме того, они экономически и в бытовом отношении более доступны, чем естественные (курортные). При лечении синдрома истощения яичников, климактерического и посткастрационного синдромов - целесообразно использовать в качестве патогенетической и симптоматической терапии психо-вегетативных расстройств цветотерапевтические воздействия, краниальную электростимуляцию, электротранквилизацию, гальванизацию зоны «воротника», эндоназальную гальванизацию (при преобладании эмоционально-невротических расстройств) и гальванизацию шейно-лицевой области (при преобладании вегето-сосудистых нарушений, особенно при склонности к спазму церебральных сосудов). Возможно проведение нескольких последовательных курсов со сменой ФФ и расстановкой в 2-3 месяца. При предменструальном синдроме мы использовали аналогичные воздействия, но начинали их сразу после очередной менструации. При синдроме резистентных яичников целесообразна попытка восстановления их функции путем улучшения питания, кровоснабжения и рецепции в процессе гальванизации зоны «трусов» или зоны малого таза. При расстройствах овуляции и менструального цикла центрального генеза в виде первичного нарушения регуляторных механизмов после перенесенных воспалительных заболеваний головного мозга, травм и стрессов показаны воздействия, направленные на нормализацию функционального состояния центральной нервной системы. Это вышеперечисленные гальванизация зоны «воротника», эндоназальная гальванизация и гальванизация шейно-лицевой области, а также цветотерапевтические воздействия и импульсное электростатическое поле низкой частоты дистанционно. В тех случаях, когда центральный генез нарушений вторично обусловлен поражением половых органов в результате хронических воспалительных заболеваний – регулирующий эффект будет оказывать собственно лечение этих заболеваний. Применение физических воздействий на зону малого таза устраняет или ослабляет последствия перенесенного воспалительного процесса (такие как хроническая тазовая боль, тазовые перитонеальные спайки и др.), улучшает кровоснабжение и трофику половых органов, восстанавливает рецепторный аппарат эндометрия и функцию яичников. При назначении ФФ важно учитывать сопутствующие хроническому воспалению гинекологические заболевания, что позволяет избежать их прогрессирования в процессе физиолечения и, напротив, одновременно оказать позитивный эффект. Так, при сочетании с генитальным инфантилизмом, гипотрофией матки следует предпочесть гальванизацию зоны «трусов», неспецифическую электротермотерапию, токи надтональной частоты. При сочетании с миомой матки, генитальным эндометриозом, предпочтительнее интерференцтерапия и импульсное электростатическое поле низкой частоты, улучшающие функциональную активность желтого тела. При эндокринном бесплодии обусловленном ановуляцией (после коррекции уровней половых гормонов) возможна стимуляция овуляции путем процедуры электростимуляции шейки матки. Метод основан на стимуляции шеечно-гипофизарного рефлекса и обладает последействием в течение нескольких месяцев. При генитальном эндометриозе, не требующем хирургического лечения, с целью болеутоления и стабилизации прогрессирования целесообразен электрофорез йода. Современные подходы к лечению данного заболевания подразумевают использование агонистов релизинг гормонов, в том числе после оперативного лечения. Применение физических факторов (центрального действия) позволяет смягчить симптомы медикаментозной менопаузы. При генитальном инфантилизме и гипоплазии матки неспецифическое тепло и токи надтональной частоты создают условия для более эффективной циклической гормональной терапии, повышая продукцию и рецепцию эстрогенов с длительным последействием. Особо хотелось отметить возможности физиотерапии хронического атрофического эндометрита у пациенток, планирующих беременность (маточные формы бесплодия, невынашивание беременности, неудачи при ВРТ). Проведение электротерапии улучшает состояние эндометрия и существенно повышает результативность подготовительной циклической гормонотерапии. Примером использования одного и того же аппарата при различных клинических ситуациях в эндокринной гинекологии может быть КАП ЭЛМ-01 «Андро-Гин». Оснащение комплекса позволяет осуществлять и центральную регулирующую терапию путем воздействия цвета на зрительный анализатор и трофотропные влияния на органы малого таза в виде изолированных или сочетанных электромагнито - лазеропроцедур.

Таким образом, ФФ могут быть разумной альтернативой или эффективным дополнением гормональной терапии ряда патологических состояний в гинекологии.

Осо­бен­но­сти при­ме­не­ния ком­плек­са

ап­па­рат­но-про­грамм­но­го КАП-ЭЛМ-01 «Ан­д­ро-Гин»

у жен­щин ре­про­дук­тив­но­го пе­рио­да с вос­па­ли­тель­ны­ми

за­бо­ле­ва­ния­ми ор­га­нов ма­ло­го та­за[89]

С. Н. Бо­ри­сов, В. А. Го­луб­чи­ков

Ме­ди­цин­ский центр «Ан­дро­мед», ­ВЕСТ», г. Мо­ск­ва

Про­бле­ма эф­фек­тив­ной те­ра­пии вос­па­ли­тель­ных за­бо­ле­ва­ний ор­га­нов ма­ло­го та­за яв­ля­ет­ся ак­ту­аль­ней­шей в кли­ни­ке кон­сер­ва­тив­ной ги­не­ко­ло­гии. Не­ма­лый эко­но­ми­че­ский ущерб, на­но­си­мый вре­мен­ной не­тру­до­спо­соб­но­стью, не­об­хо­ди­мость гос­пи­та­ли­за­ции с воз­мож­ным опе­ра­тив­ным ле­че­ни­ем при ге­не­ра­ли­за­ции про­цес­са на­пра­ви­ли ос­нов­ные раз­ра­бот­ки в этой об­лас­ти на при­ме­не­ние все бо­лее со­вер­шен­ных пре­па­ра­тов ан­ти­бак­те­ри­аль­но­го, де­зин­ток­си­ка­ци­он­но­го им­мун­но­сти­му­ли­рую­ще­го ря­дов. Ис­поль­зо­ва­ние пре­па­ра­тов це­фа­лос­по­ри­но­во­го ря­да 4 по­ко­ле­ния, ами­ног­ли­ко­зи­дов 3 по­ко­ле­ния, по мне­нию боль­шин­ст­ва ав­то­ров, не яв­ля­ет­ся га­ран­ти­ей эр­ра­ди­ка­ции па­то­ге­нов да­же при ост­ром про­цес­се, не го­во­ря о пре­ва­ли­ро­ва­нии в дан­ный мо­мент у па­ци­ен­ток хро­ни­че­ских про­цес­сов.