Особенно осторожным нужно быть при оказании помощи новорожденным и грудным детям. Для выполнения непрямого массажа сердца у грудных детей достаточно усилий двух пальцев руки взрослого человека. Частота толчков должна быть больше 100—110 в минуту. При утоплении непрямой массаж сердца необходимо сочетать с искусственным дыханием изо рта в рот. Если пострадавшему оказывает помощь один человек, то искусственное дыхание надо чередовать с непрямым массажем сердца. После каждых 3-4 выдохов в легкие пострадавшего необходимо произвести 8-10 толчков на грудину.
Внимание! При проведении непрямого массажа сердца возможно осложнение: перелом ребер, который определяется по характерному хрусту во время сдавливания грудины. Это осложнение не должно служить основанием для прекращения массажа.
Достоверный признак эффективности массажа сердца – сужение зрачков.
Итак, комплекс мер по оживлению можно считать эффективным, если сузились зрачки, порозовела кожа, при массажных толчках ясно ощущается пульс на сонной, бедренной или лучевой артериях.
О чем говорят признаки эффективности комплекса оживления? Прежде всего о том, что улучшилось мозговое кровообращение. В этих условиях оживление может продолжаться даже несколько часов, пока не появится самостоятельное сердцебиение у пострадавшего.
Если вы начали оживление при внезапной остановке сердца и ваши приемы реанимации оказались полноценными (сузились зрачки, порозовели губы, определяется пульс на крупных сосудах во время массажа сердца) и грудная клетка при проведении искусственного дыхания расширяется, а самостоятельные сокращения сердца не возобновляются, продолжайте оживление и ждите прибытия «скорой помощи». Если вы устали, пусть вас кто-нибудь сменит, но проследите, чтобы он проводил оживление так же грамотно.
Способ «изо рта в рот» и «изо рта в нос» с непрямым массажем сердца
Если меры по оживлению проводит один человек:
1) надо встать сбоку от пострадавшего;
2) одной рукой взять пострадавшего под шею, большим и указательным пальцами другой руки зажать носовые ходы, краем ладони, опираясь на лоб, запрокинуть голову;
3) плотно прикладывая свои губы ко рту пострадавшего, сделать быстрый, сильный выдох в дыхательные пути пострадавшего; при этом объем грудной клетки пострадавшего увеличится;
4) затем оказывающий помощь приступает к массажу сердца;
5) положив одну руку на другую, надо сделать 4-6 сильных массажных движений на область нижней половины грудины;
6) искусственное дыхание и массаж сердца следует чередовать последовательно до прибытия бригады реаниматоров.
Если меры по оживлению проводят два человека (рис. 67): 1) один становится сбоку от пострадавшего у его головы и проводит искусственное дыхание методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос»; после окончания искусственного вдоха голову пострадавшего оставляет запрокинутой, придерживая ее одной рукой, другой открывает глаз пострадавшего и наблюдает за сужением зрачка во время массажа сердца, который осуществляет другой спасатель;
2) другой оказывающий помощь становится рядом так, чтобы его руки были перпендикулярны но отношению к поверхности грудной клетки пострадавшего, положив руки на нижнюю половину грудины, делает 4-6 сильных нажатий на нее, прогибая грудину на 3-5 см.
Рис. 67. Выполнение одновременно массажа сердца и искусственного дыхания
Во время искусственного вдоха грудная клетка пострадавшего расширяется.
После того как приступили к оживлению, события могут развиваться по-разному.
Первый вариант. Наиболее редкий, так называемое «чудо-оживление»: сразу же после 2-3 нажатий на грудину и 1-2 искусственных вдохов у пострадавшего восстанавливаются сердцебиение, дыхание и сознание. Уже через несколько минут нельзя поверить, что человек был в состоянии клинической смерти. Пострадавший о происшедшем ничего не помнит.
Однако каким бы «здоровым» ни казался оживленный вами человек, его надо госпитализировать, так как на вторые-третьи сутки у лиц, перенесших клиническую смерть, нередко ухудшается состояние.
Второй вариант. Если грамотно проводятся искусственное дыхание и массаж сердца, то в ближайшую минуту появляются признаки эффективности реанимации: на сонной, бедренной артериях во время массажа определяется хорошая пульсация; зрачки постепенно сужаются; кожа и губы розовеют. Если такие признаки есть, значит, ваши меры по оживлению действенны и нужно не прекращать реанимации до прибытия медицинских работников.
При необходимости можно и нужно проводить массаж сердца и искусственное дыхание несколько часов. Дело в том, что нередко при хорошей искусственной циркуляции оксигенированной крови по организму кислородного голодания нет, но самостоятельная работа сердца не восстанавливается.
Фактором, нередко вызывающим задержку восстановления сердечной деятельности, может быть фибрилляция – особое состояние сердечной мышцы, когда все ее волокна сокращаются не вместе, а порознь. Фибриллирующее сердце сокращается только формально, а фактически свою роль насоса оно не выполняет.
Устранение фибрилляции проводится только врачами. Оно заключается в следующем: к грудной клетке в области сердца подводят электроды от мощного конденсатора. При нажатии кнопки заряд в 3,5-6 тыс. В за одну сотую секунды подается на сердце. Мгновенный удар устраняет электрическую разобщенность мышечных элементов сердца – возникает одновременно сокращение всего миокарда, т. е. восстанавливается нормальная сердечная деятельность.
Третий вариант. Если в ближайшие одну-полторы минуты массажа в сочетании с искусственным дыханием признаки его эффективности не появляются, необходимо немедленно:
– проверить, нет ли элементарных ошибок в технике массажа (мягкое основание, неправильный выбор точки приложения силы, невертикальное положение рук, недостаточная глубина прогибания) или в методике вентиляции;
– пережать брюшную аорту, для этого нужно (не грубо) придавливать кулаком к левой стороне позвоночника крупный сосуд, пульсирующий во время массажа в глубине живота примерно на уровне пупка; круг кровообращения укорачивается и объемная скорость кровотока в мозговых и коронарных сосудах увеличивается; к сожалению, для этой манипуляции нужны свободные руки;
– изменить наполнение правого желудочка сердца.
Как правило, во время клинической смерти у больного из-за глубокого торможения сосудодвигательного центра кровеносное русло резко расширяется и существующий объем крови не может его заполнить, а поэтому падает наполнение правого желудочка сердца и, следовательно, запустевает малый круг кровообращения и левый желудочек сердца. В большинстве случаев больному после внезапной остановки кровообращения для повышения эффективности непрямого массажа целесообразно увеличить приток крови в правый желудочек сердца, подняв ему ноги на 50—75 см выше уровня сердца (под ноги подставляют стул, скамейку или их удерживает кто-нибудь из помощников). Реанимацию нужно проводить до прибытия врача.
Если в результате проведенных мероприятий у пострадавшего восстановились сердечная деятельность, самостоятельное дыхание и сознание, его все равно следует направить в больницу, поскольку у пострадавшего в результате перенесенной клинической смерти возникает новое состояние – «болезнь оживленного организма», он нуждается в госпитализации и врачебном наблюдении.
В случае восстановления только сердечной деятельности пострадавшего госпитализируют в отделение реанимации на длительное искусственное аппаратное дыхание, и сложное лечение, направленное на ликвидацию нарушений, вызванных клинической смертью и ее последствиями.
С восстановлением сердечной деятельности в результате простейших приемов оживления реанимация не заканчивается, а только начинается. Более того, больные и пострадавшие, перенесшие любое терминальное состояние, нуждаются в длительном, многоплановом лечении.
Итак, у пострадавшего поврежден мозг, нарушено дыхание и кровообращение. «Дыхание поверхностное, частое. Вдохи неровные, появляются паузы… Язык западает… В трахее клокочет… Паузы все чаще, дыхание все реже…» А это значит, что нарастает явление «паралича команды» дыхания. Дело в том, что дыхательный центр, основная часть которого располагается в продолговатом мозге, имеет свою собственную активность: дыхательный центр периодически возбуждается и посылает команду «вдох». Уровень кислорода и углекислоты в крови регулирует силу и частоту команд. При непосредственном ушибе продолговатого мозга или при смещении его из-за накопления крови в черепной коробке клетки дыхательного центра перестают продуцировать «команду» – дыхательные движения угасают.
Больного переводят на искусственное (аппаратное) дыхание: через рот в гортань вводится пластмассовая трубка и дыхательный аппарат – респиратор – вдувает воздух в легкие, после чего позволяет больному самому выдохнуть: грудная клетка и легкие спадаются за счет эластичности, как и при обычном самостоятельном дыхании. Частота вдохов 16—18 в минуту. Чтобы улучшить кислородную доставку, вдох осуществляется не воздухом, а смесью его с кислородом (35—40%).
И врачи будут делать еще многое-многое, чтобы вернуть человека к жизни. Они постараются.
Это была небольшая экскурсия в большую реанимацию…
А что же должен знать каждый?
Вывести пострадавшего из клинической смерти возможно практически лишь когда меры по оживлению начаты сразу в первые минуты.
При внезапной смерти близкого человека спасение возможно лишь тогда, когда у окружающих срабатывает навык реаниматора, так называемый «динамический стереотип»: хорошо отработанный в результате многократных повторений комплекс мозговых команд. Именно такой стереотип помогает, например, летчику выбираться из трудных ситуаций, а хирургу мгновенно останавливать внезапное кровотечение еще до того, как он осознает, откуда кровотечение.
Есть некоторые особенности оказания первой помощи в конкретных случаях. Если клиническая смерть наступила при утоплении, спасатель должен пострадавшего опрокинуть животом на собственное согнутое колено (для опорожнения его желудка от воды) и немедленно приступать к реанимационным мероприятиям; при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника (у ныряльщиков) и при черепно-мозговой травме запрокидывать голову нельзя, для обеспечения проходимости дыхательных путей следует выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Для этого оказывающий помощь должен встать у изголовья пострадавшего, обеими руками взять нижнюю челюсть и, удобно расположив пальцы у угла нижней челюсти, выдвинуть ее вверх.
Что надо делать, чтобы не утонуть
1. Успеть глубоко вдохнуть.
2. Всплыть на поверхность водоема, если вы упали с высоты и занять оптимальную позицию: голова откинута назад, руки и ноги раскинуты в стороны и отведены назад. Дышать с задержкой, набрав полные легкие.
3. Сбросить одежду и обувь.
4. Если есть надежда на помощь: кричите «Спасите!» и помашите рукой. Но знайте, за это надо платить – лицо уйдет под воду. Однако ничего страшного нет. Необходимо успеть вдохнуть и гребком рук удержаться на поверхности воды.
5. Постарайтесь успокоиться, оглядитесь и, выбрав кратчайшее направление, не спеша подгребайте к берегу, причалу или другому спасательному средству.
Основные правила поведения на воде
Конечно, умение плавать предохраняет от гибели в воде, но нельзя забывать, что полная адаптация человека к водной среде невозможна, какого бы совершенства человек ни достиг в плавании и в освоении с водой. То есть умение плавать не гарантирует безопасность на воде, и статистика это подтверждает. Более 40% утоплений возникает в результате нарушения правил купания в открытых водоемах. Поэтому очень важна правильная организация занятий плаванием и соблюдение мер безопасности при отдыхе на водоемах. Ведь гораздо легче предотвратить несчастный случай, чем спасти тонущего.
Во многом предупреждению несчастных случаев способствует соблюдение элементарных правил поведения в воде:
– для купания выбирать специально отведенные для этого места;
– не заплывать далеко от берега, за буйки, обозначающие границы безопасной зоны;
– не подплывать близко к судам (моторным, парусным), лодкам, баржам, плотам, несамоходным судам;
– не прыгать в воду с лодок, катеров, причалов и других сооружений, не приспособленных для этих целей;
– не прыгать в воду в незнакомых местах;
– попав в сильное течение, не плыть против него;
– на глубоких местах не плавать на досках, камерах и надувных матрасах;
– не купаться в судоходных каналах, около гидротехнических сооружений, причалов;
– соблюдать чистоту мест отдыха у воды, не засорять водоемы, не оставлять мусор на берегу и в раздевалках;
– нельзя входить в воду после перегревания на солнце или сильного охлаждения тела до образования «гусиной кожи»;
– нельзя быстро погружаться и прыгать в воду после принятия солнечных ванн, бега, игр без постепенной адаптации к холодной воде;
– нельзя купаться или плавать при переполненном желудке и кишечнике;
– не купаться по одиночке. Категорически запрещается:
– распивать спиртные напитки;
– входить в воду и купаться в нетрезвом состоянии;
– подавать крики ложной тревоги;
Во время занятий плаванием, особенно при обучении плаванию, тренеры и инструкторы должны поддерживать дисциплину и строго соблюдать следующие правила:
• Заниматься плаванием можно, только получив на это разрешение врача. Занимаясь плаванием, необходимо систематически (1 раз в 3 месяца) проходить медицинский осмотр.
• Плавание разрешается только в местах, отведенных для этой цели: в бассейнах, на учебных пляжах, водных станциях и других местах, отвечающих условиям безопасности и гигиены.
• Заниматься плаванием можно только в чистой воде при температуре не ниже +18 °С. Длительность занятия в воде должна увеличиваться постепенно.
• Не умеющие плавать должны заниматься плаванием в специально отведенных местах глубиной не более 0,6-0,9 м и обязательно под присмотром умеющих хорошо плавать. Все упражнения в воде, а также первые попытки плыть должны выполняться в сторону берега.
• Входить в воду и выходить из нее можно только по разрешению проводящего занятие. До начала занятий в воде и после их окончания надо обязательно проводить поименную перекличку присутствующих. К изучению прыжков в воду и ныряния можно приступать только научившимся плавать.
Наряду с соблюдением общих мер безопасности на воде, на занятиях плаванием тренер или инструктор должен хорошо знать те условия и упражнения, которые особенно опасны и вероятность утопления при которых велика.
Птичий грипп
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Заболеваемость птичьим гриппом у людей параллельна эпизоотиям среди птиц, хотя в сезон гг люди болели редко. Больше всего случаев было во Вьетнаме, первая смерть зарегистрирована в Индонезии. Истинная распространенность может быть определена только при исследовании серопревалентности, такие данные остро необходимы. Все большая доля населения планеты оказывается в зоне риска в связи с эпизоотиями в России, Казахстане, Монголии. На 5 августа 2005 (данные CDC - Centers for Disease Control) сообщалось о 112 случаев птичьего гриппа у людей во Вьетнаме, Таиланде, Камбодже и Индонезии, 57 смертей. К 29 сентября 2005 подтверждено еще 4 случая в Индонезии.
ПЕРЕДАЧА ИНФЕКЦИИ
Ингаляция капелек, прямой, а возможно и непрямой контакт с выделениями, с последующей самоинакуляцией через слизистые дыхательных путей и конъюнктиву. Относительная эффективность передачи инфекции не установлена. Установлена передача от птиц человеку, от внешней среды человеку, и — ненадежно — от человека человеку.
От животных человеку. В 1997г. установлена связь между контактом с живой птицей и вспышкой гриппа у людей. Значимого риска контакт с больным человеком не представлял, равно как и употребление в пищу или приготовление куриного мяса. Работа с больной птицей ассоциировалась с серопозитивностью. В недавних вспышках контакт с больной птицей был связан с серопозитивностью, однако массовое ее уничтожение -- уже нет. Передача инфекции происходила при разделке больных птиц, при работе с бойцовыми петухами, при питье утиной крови. В 2003г. были случаи передачи болезни кошачьим в Таиланде, где тигров и леопардов кормили больной птицей. Котов заражали таким путем и в эксперименте, показана возможность передачи инфекции от одного домашнего кота другому. Инокуляция в глотку или желудочно-кишечный тракт также позволяла вызвать инфекцию.
От человека — человеку. Зарегистрировано несколько случаев передачи инфекции между людьми, в том числе от больного ребенка -- матери. Каждый раз это был тесный контакт без всяких предосторожностей; опасности аэрозоли не показано. Передачи инфекции от человека человеку в 1997г не выявлено, а обследование медработников показало невысокий риск такого заражения. По серологическим обследованиям в Тайланде и Вьетнаме бессимптомной инфекции среди контактов не было. Интенсификация массовых обследований благодаря обратно-транскриптазной ПЦР (ОТ-ПЦР) позволила обнаруживать не тяжелые случаи болезни, включая больше заболеваний у пожилых, большее число и дольшую длительность очагов во Вьетнаме. Это указывает на возможную адаптацию вируса к человеку. Нужно больше эпидемиологических и вирусологических данных. Риск заражения медработников пока невелик, даже в отсутствие особых предосторожностей. Только одна медсестра, ухаживавшая за больным во Вьетнаме, заболела тяжелой формой птичьего гриппа.
Окружающая среда. Учитывая стойкость вируса в окружающей среде, теоретически возможно заражение и другими путями. Например, при плавании в зараженной воде, или при употреблении ее внутрь, через руки, загрязненные выделениями птиц с последующей самоинакуляцией, при использовании куриных испражнений для удобрения полей.
КЛИНИКА
О клинике мы знаем по госпитализированным пациентам. Процент нетяжелых и атипических случаев, например гастроинтестинальных, или с энцефалопатией, остается неизвестным. Судя по единичным описанием такие случаи возможны. Большинство пациентов -- ранее здоровые дети и молодежь.
Инкубация при гриппе А (H5N1) может быть длиннее, чем при обычном гриппе. В 1997г. большинство случаев было в пределах 2-4 дней от контакта. В последних сообщениях размах уже до восьми дней. В домашних очагах от заболевания до заболевания проходило 2 - 5 дней, хотя описаны и интервалы в дней, надо полагать из-за нерегистрированного контакта с домашними животными или факторами среды.
Первые симптомы. Обычно t>38C и гриппо-подобные симптомы с признаками поражения нижних дыхательных путей. Симптомы со стороны верхних дыхательных путей бывают только иногда. В отличие от птичьего гриппа А (Н7) конъюнктивит бывает редко. У некоторых пациентов в раннем течении болезни описаны понос, рвота, боль в животе, боль в боку, кровотечения из носа и слизистых. Водянистый понос, без крови или других воспалительных примесей при птичьем гриппе бывает чаще, чем при человеческом и может начаться за неделю до респираторных проявлений. Описаны двое пациентов, у которых была клиника энцефалопатии и понос без всяких респираторных симптомов вообще.
Течение. Рано развиваются респираторные симптомы со стороны нижних дыхательных путей, обычно они уже присутствуют при обращении за помощью. В одной серии случаев медиана начала одышки была 5 дней после начала болезни (размах1-16 дней). Обычными признаками являются дыхательная недостаточность, тахипноэ, крепитация на вдохе. Мокрота бывает разная, иногда даже кровавая. Все пациенты имеют клинические признаки пневмонии, рентгенологические изменения включают диффузные, многоочаговые или пятнистые инфильтраты; интерстициальные инфильтраты; сегментарные или долевые сливные затемнения при воздушности бронхов. В одном исследовании медиана появления рентгенологических изменений составила 7 дней от начала лихорадки (от 3 до 17). В Хо-Ши-Мине (Вьетнам) многоочаговая консолидация с участием минимум двух зон была самой частой находкой на рентгене ко времени поступления пациента. Плевральный выпот бывает нечасто. По ограниченным данным это в основном вирусная пневмония, ко времени госпитализации обычно без признаков бактериальной суперинфекции.
Прогрессия дыхательной недостаточности всегда сопровождается диффузными двусторонними инфильтратами в виде матового стекла и проявлениями ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома). В Таиланде медиана времени развития ОРДС была 6 дней (от 4 до 13 дней). Часто встречается полиорганная недостаточность с поражением почек и иногда сердца, включая расширение сердца и наджелудочковые тахиаритмии. Другие осложнения это вентилятор-ассоциированная пневмония, легочные кровотечения, панцитопения, синдром Рейе, сепсис - без подтвержденной бактериемии.
Летальность. Среди госпитализированных летальность высока, хотя общая летальность вероятно значительно ниже. В противоположность 1997г., когда большинство смертей были у лиц старше 13 лет, последние случаи птичьего гриппа (H5N1) вызывали смерти среди детей младшего возраста и до 1 года. Летальность среди лиц младше 15 лет в Таиланде составила 89%. Смерти происходили в среднем на 9-10 день от начала болезни (от 6 до 30 дней), большинство умирали от прогрессирующей дыхательной недостаточности.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.
Обычно это лейкопения, особенно лимфопения, нетяжелая тромбоцитопения, несколько повышенный уровень трансаминаз. Встречаются также выраженная гипергликэмия, вероятно вследствие применения кортикостероидов, повышенный уровень креатинина. В Таиланде лейкопения, тромбоцитопения и особенно лимфопения во время поступления ассоциировались с высоким риском смерти .
Вирусологический диагноз.
Для прижизненной диагностики гриппа (H5N1) применялись изоляция вируса в культуре, определения Н5- специфической РНК, или и то, и другое вместе. В отличие от человеческого гриппа А, при птичьем гриппе А (H5N1) частота определения вируса выше, выше уровень РНК в мазках из ротоглотки, по сравнению с мазками из носа. Во Вьетнаме промежуток от начала болезни до выявления вирусной РНК составлял от 2 до 15 дней (медиана 5.5 дней), вирусная нагрузка в мазках из глотки на 4-8 день от начала болезни была минимум в 10 раз выше, чем при гриппе А H3N2 или H1N1. Первые данные из Гонконга тоже указывали на низкую концентрацию вируса в носоглоточных мазках. Коммерческие тесты для быстрого определения антигена менее чувствительны по сравнению с ОТ-ПЦР. В Таиланде результаты быстрого определения антигена были положительны только у 4 из 11 пациентов, с положительной культурой гриппа А ((H5N%, на день от начала болезни.
ЛЕЧЕНИЕ
Большинству госпитализированных в пределах 48 часов от поступления потребуется механическая вентиляция, интенсивная терапия полиорганной недостаточности, иногда включая и гипотензию. Помимо эмпирического лечения антибиотиками широкого спектра действия, большинству пациентов назначались антивирусные средства, вместе с гормонами или без, хотя польза от такого лечения серьезным образом не исследовалась. Все эти вмешательства в поздние сроки болезни не сопровождались явным снижением общей летальности, хотя раннее назначение противовирусных препаратов выглядит благотворным. Вирус прекращает изолироваться в течение первых двух - трех дней от начала оселтамивира (у выживших), однако у умерших описано прогрессирование болезни несмотря на раннее назначение оселтамивира и сохранение вирусной нагрузки по мазкам из ротоглотки.
ПАТОГЕНЕЗ.
Характеристики вируса.Исследования изолятов птичьего гриппа А (H5N1) у пациентов 1997г. обнаружили, что среди факторов вирулентности был легко расщепляемый гемагглютинин, который может быть активирован клеточными протеазами, со специфической заменой в основном полимеразном протеине 2 (Глю627Лиз), которая усиливает репликацию, и с заменой в неструктуральном протеине 1 (Асп92Глю), которая in vitro переносит резистентность к интерферонам и фактору некрозу опухоли (TNF-alpha) и продлевает репликацию в опытах на свиньях, равно как и повышенную выработку цитокинов, в том числе TNF-alpha в макрофагах человека, контактировавших с вирусом. С 1997г. исследования гриппа А (H5N1) показывают, что этот вирус эволюционирует, меняет свою антигенность и внутреннее расположение генов, распространяется на новые виды птиц, стал заражать кошачьих; усиливает свою патогенность у инфицированных в эксперименте мышей и хорьков - у них он вызывает системную инфекцию. Вирус становится более стабильным в окружающей среде.
Филогенетический анализ указывает, что доминирующим стал генотип Z, вирус эволюционировал в две различные группы (клады), одна включает изоляты из Камбоджи, Лаоса, Малайзии, Таиланда и Вьетнама, другая - из Китая, Индонезии, Японии и Южной Кореи. Недавно отдельный кластер изолятов появился в северном Вьетнаме и Таиланде, с изменениями возле мест связывания с рецепторами, на один аргининовый остаток меньше в многоосновном месте расщепления гемагглютинина. Однако важность этих генетических и биологических изменений в отношении человеческой эпидемиологии или вирулентности неясна.
Репликация вируса. Охарактеризована не полностью, однако данные от госпитализированных пациентов указывают, что эта репликация продленная. В 1997г. вирус можно было определять в изолятах из носоглотки с медианой в 6.5 дней (от 1 до 16 дней), в Таиланде интервал от начала болезни до первой положительной культуры был от 3 до 16 дней. Репликация в носоглотке меньше по сравнению с человеческим гриппом; нужны исследования по нижним дыхательным путям. Вирусная РНК обнаруживается в большинстве исследованных проб фекалий (7 из 9), а пробы мочи отрицательные. Высокая частота поноса среди пациентов и определения РНК в фекалиях, даже заразный вирус в одном случае, предполагает, что вирус размножается в желудочно-кишечном тракте. Это подтверждают данные одного вскрытия. Многоосновная последовательность в месте расщепления гемагглютинина у высокопатогенного вируса птичьего гриппа ассоциирована с висцеральной диссеминацией у птиц. Инвазивная инфекция подтверждена у млекопитающих и у людей, шесть проб сыворотки из шести были положительны по ДНК вируса на 4 - 9 день от начала болезни. Вирус, способный вызвать заболевание, и его РНК определялись в крови, СМЖ, фекалиях одного из пациентов. Передают ли инфекцию кровь и фекалии, пока неизвестно.
Иммунный ответ хозяина. Относительно низкая частота инфекции (H5N1) у людей несмотря на интенсивный контакт с заразной птицей указывает, что видовой барьер против этой инфекции значителен. Очаги случаев среди членов семьи могут быть связаны с общим контактом, хотя генетические факторы тоже могут влиять на подверженность хозяина заболеванию, необходимы исследования.
Иммунный ответ на грипп А (H5N1) может вносить свой вклад в патогенез. Во время вспышки 1997г. у отдельных пациентов наблюдались повышенный в крови уровень интерлейкина 6, TNF-alpha, интерферона-гамма и растворимых рецепторов к интерлейкину-2. У пациентов 2003 года через три - восемь дней от начала болезни наблюдались повышенные уровни хемокинов - индуцируемого интерфероном протеина 10, хемоаттрактанта моноцитов протеина 1, монокина, индуцируемого интерфероном гамма. Недавно у умерших пациентов обнаружены повышенные, по сравнению с выжившими, уровни воспалительных медиаторов: интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерлейкина 1-бетта, хемоаттрактанта моноцитов протеина 1. Средний уровень плазменного интерферона альфа был втрое выше среди умерших пациентов с гриппом А (H5N1) по сравнению со здоровыми контролями. Такой иммунный ответ может частично отвечать за септический синдром, ОРДС и полиорганную недостаточность, наблюдаемую у многих пациентов.
Среди выживших специфический гуморальный иммунный ответ на грипп А (H5N1) определялся по реакции микронейтрализации черездней после начала болезни. Использование кортикостероидов может задержать или притупить этот ответ.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Имеющиеся ограниченные данные показывают тяжелое поражение легких с гистопатологическими изменениями в виде диффузных альвеолярных поражений, соответствующих с таковыми при пневмонии, вызванной вирусом человеческого гриппа. Изменения включают заполнение полостей альвеол фибринозным экссудатом и эритроцитами, образование гиалиновых мембран, застой в сосудах, инфильтрацию лимфоцитами интерстиция и пролиферацию реактивных фибробластов. Происходит инфекция пневмоцитов второго типа. Прижизненное исследование проб костного мозга показало реактивный гистиоцитоз с гемофагоцитозом у некоторых пациентов, сокращение лимфоидной ткани, атипические лимфоциты в селезенке и лимфоидной ткани на вскрытии. В некоторых случаях описаны центрально долевой некроз в печени, острый тубулярный некроз почек.
ВЫЯВЛЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
В странах и на территориях с гриппом А (H5N1) у животных, возможность гриппа А (H5N1) должна предполагаться у всех пациентов с острым респираторным заболеванием, в особенности если был контакт с домашней птицей. Однако некоторые вспышки болезни у птиц были распознаны только после появлении заболевания у людей. Раннее распознавание затруднено неспецифичностью первоначальных клинических проявлений, большой частотой обычных ОРЗ, вызванных другими причинами. Кроме того возможность развития гриппа А (H5N1) должна учитываться при тяжелых необъяснимых заболеваниях (например, понос, энцефалопатия) в зонах с известными случаями гриппа А у животных или людей.
Диагностическая ценность отдельных вирусологических реакций и проб для них определена недостаточно. В противоположность инфекции вирусом человеческого гриппа, мазки из ротоглотки дают лучший результат по сравнению с мазками из носа. Быстрые методы определения антигена могут помочь диагностировать грипп А, но у них низкая отрицательная предсказательная ценность и недостаточная специфичность для гриппа А (H5N1). Определение вирусной РНК в пробах из дыхательных путей имеет большую чувствительность в ранние сроки, однако сильно зависит от праймеров и применяемых методик. Для лабораторного подтверждения гриппа А необходимо минимум одно из следующего: положительная вирусная культура, положительная ПЦР на грипп А (H5N1), положительная реакция иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител против Н5 и минимум четырех кратное повышение титра Н5-специфических антител в парных сыворотках.
Госпитализация. Обязательна, с изоляцией и клиническим мониторингом, соответствующей диагностикой и противовирусной терапией. Если пациент выписывается рано, то и пациент, и его семья должны быть обучены правилам личной гигиены и мерам санэпидрежима. Поддерживающее лечение с кислородом и вентиляцией являются основой ведения таких больных. Небулизаторы и маски с высоким потоком кислородом способствовали внутрибольничному распространению SARS и должны использоваться только в условиях строгой воздушной изоляции.
Антивирусные агенты. Немедленно должен быть назначен ингибитор нейраминидазы, еще до результатов лабораторных исследований. Оптимальная доза и длительность лечения ингибиторами нейраминидазы неясны, одобренные ныне схемы лечения представляют вероятно необходимый минимум. Эти вирусы чувствительны in vitro к оселтамивиру и занамивиру. Оральный оселтамивир и местный занамивир активны в животных моделях гриппа А (H5N1). Недавние опыты на мышах указывают, что по сравнению со штаммами гриппа А из 1997г., штаммы, изолированные в 2004г., требуют больших доз оселтамивира и длительного его назначения (восемь дней) для достижения такого же противовирусного эффекта и выживания. Ингаляционный препарат, занамивир, при гриппе А (H5N1) у людей не изучен.
Раннее лечение дает наилучшие результаты, хотя при продолжении репликации вируса назначение противовирусных резонно и в поздние сроки. Плацебо-контролируемые клинические испытания орального оселтамивира и ингаляционного занамивира, сравнивавшие одобренные ныне дозы против доз вдвое высших, показали, что переносимость одинаковая, при отсутствии различий по клиническому или вирусологическому эффекту у взрослых с неосложненным человеческим гриппом. Хотя одобренные дозы оселтамивира (75мг два раза в день на протяжении 5 дней) и у пятидневные дозы у детей старше года (два раза в день 30мг при весе до 15кг, 45мг при 15-23кг и 60мг при 23-40кг, 75мг если более 40кг) вполне разумны для лечения нетяжелых ранних случаев гриппа А (H5N1); а повышенная доза (150мг два раза в день у взрослых) на дней возможна при лечении тяжелой инфекции. Нужны проспективные испытания.
Вследствие замены одной аминокислоты в нейраминидазе N1 (Гис274Тир) возникает высокая резистентность к оселтамивиру. Такие варианты определены у до 16% детей с человеческим гриппом А H1N1. Не удивительно, что такая резистентность недавно обнаружена и у нескольких пациентов с гриппом А (H5N1), леченных оселтамивиром. Хотя менее инфекционный в клеточной культуре и у животных, чем чувствительный вирус-родитель, резистентный к оселтамивиру H1N1 может передаваться среди хорьков. Такие штаммы сохраняли полную чувствительность к занамивиру и частичную - к экспериментальному ингибитору нейраминидазы перамивиру in vitro.
В отличие от изолятов от вспышки 1997г., недавние изоляты гриппа А (H5N1) высоко устойчивы к ингибиторам М2 амантадину и римантадину, следовательно, эти лекарства не имеют терапевтической роли. Перспективными препаратами являются занамивир, перамивир, длительно действующие местные ингибитор нейраминидазы, рибавирин и возможно интерферон альфа.
Иммуномодуляторы. Кортикостероиды в лечении испоьзовались часто, но эффект был неопределенный. Среди пяти пациентов, что получили кортикостероиды в 1997г., двое, которых позже лечили от фибропролиферативной фазы ОРДС, выжили. В рандомизированном испытании во Вьетнаме, все четверо, кто получал дексаметазон, умерли. Интерферон альфа обладает и иммуномодулирующей и противовирусной активностью, однако до соответствующих контролируемых испытаний рекомендовать его для повседневного использования нельзя.
ПРОФИЛАКТИКА
Коммерческих вакцин для птичьего гриппа А (H5N1) еще нет. Ранние вакцины против H5 имели невысокую иммуногенность, для выработки нейтрализующих антител требовалось две дозы с высоким содержанием гемагглютинина, или адьюванта MF59. Третья инъекция вакцины H5 1997г. с адьювантом вызывала вариабельную выработку антител к изолятам 2004г. Для получения невирулентной вакцины от последних изолятов H5 2004г. применяют обратную генетику, несколько таких вакцин испытываются. Одна такая инактивированная вакцина с использованием изолята гриппа А (H5N1) от 2004г. иммуногенна при высокой дозе гемагглютинина. Срочно нужны исследования с одобренными адьювантами, например алюминиевыми квасцами. Они защищают от человеческого гриппа у маленьких детей уже после одной инъекции.
Меры инфекционного контроля. Грипп давно известен как возбудитель внутрибольничных инфекций. Текущие рекомендации основаны на усилиях по сокращению передачи инфекции среди медработников и других пациентов в условиях отсутствия пандемии и на вмешательствах по ограничению распространения SARS. Эффективность хирургических масок, даже если одевать несколько штук, меньше, чем маски N95, однако если последней не достать, сгодятся и хирургические.
Химиопрофилактика: 75мг оселтамивира раз в день в течение 7-10 дней оправдана для лиц с незащищенным контактом. Использование до-контактной профилактики оправдано, если есть данные об эффективном распространении вируса гриппа А (H5N1) от человека к человеку или при контакте высокого риска (медицинские процедуры с большим образованием аэрозоля).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |