Акт технического освидетельствования наплавного моста

Приложение

к Правилам

АКТ

технического освидетельствования наплавного моста

«___» _________ 20__г.

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество государственного инспектора по маломерным судам,

________________________________________________________________________________

проводившего техническое освидетельствование наплавного моста)

во исполнение приказа (распоряжения) руководителя, заместителя руководителя территориального органа ГИМС в составе Главного управления МЧС России по ________________________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

№__________ от «____» ___________20___г., в период с____ ч. ______мин. «___» _________20___г. по ____ ч. _____мин. «___»___________20___г. проведено техническое освидетельствование ______________________________________________наплавного моста

(наименование водотока, место расположения наплавного моста)

совместно с _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество представителя юридического лица
или

________________________________________________________________________________

представителя индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество гражданина, владельца наплавного моста)

по результатам которого установлено:

1. Владелец наплавного моста, его место нахождения __________________________________

______________________________________________ тел. ______________________________

2. Наплавной мост установлен согласно _____________________________________________

(перечень разрешительной документации)

________________________________________________________________________________

3. Техническое состояние береговых сооружений _____________________________________

(соответствие установленным требованиям)

4. Грузоподъемность наплавного моста _____________________________________________

(тонн)

5. Основное плавсредство _________________________________________________________

(тип, марка, грузоподъемность)

6. Количество плавсредств ________________________________________________________

(единиц)

7. Регистрационные бортовые номера плавсредств_____________________________________

(блоков, барж, понтонов, звеньев)

8. Плавсредства технически освидетельствованы ______________________________________

(дата и номер акта)

9. Тип соединения плавсредств в ленту ______________________________________________

________________________________________________________________________________

(конструкция переходов)

10. Состояние проезжей части и ее обозначение, ограждение ___________________________

________________________________________________________________________________

11. Освещение моста ____________________________________________________________

(автономно, через электросеть)

12. Удаление якорной линии верховой ________________________________________ метров

низовой ____________________________________________________ метров

13. Количество якорей ____________________________________________________________

14. Крепление моста с берегом _____________________________________________________

15. Пропуск маломерных судов ___________________________________________________

(круглосуточно, по режиму)

16. Используемое плавсредство ____________________________________________________

(тип судна, марка, грузоподъемность)

17. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом _________________

________________________________________________________________________________

(соответствие установленным требованиям и нормам)

18. Организация пропускного режима _______________________________________________

(соответствие установленным требованиям)

19. Наличие информационных материалов по правилам безопасности на наплавном мосту ________________________________________________________________________________

Заключение: _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество государственного инспектора по маломерным судам) (подпись)

С Актом технического освидетельствования ознакомлен: ________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы индивидуального предпринимателя,

________________________________________________________________________________

фамилия, инициалы представителя юридического лица или представителя индивидуального предпринимателя, фамилия,

________________________________________________________________________________ инициалы гражданина, владельца наплавного моста) (подпись) МП

Акт составлен в 2 экземплярах, копию получил: ______________________________________

(фамилия, инициалы индивидуального предпринимателя,

________________________________________________________________________________

фамилия, инициалы представителя юридического лица или представителя индивидуального предпринимателя, фамилия,

________________________________________________________________________________

инициалы гражданина, владельца наплавного моста) (подпись)

Отметка об отказе в ознакомлении и подписи Акта:________________________________

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество государственного инспектора по маломерным судам) (подпись)

«__» ____________ 20__ г.