Де
Оплата врачей специалистов широкого и узкого профиля на основе подушного норматива
DeMuro P.
Paying specialists and subspecialists on a capitated basis
Healthcare Financial Management. Healthcare Financial Management. July. 1995. V. 49. No. 7. Р. 33-352
Westbrook Corporate Center. Suite 700. Westchester, IL 60154
Ключевые слова: Система оплаты на основе подушного норматива, Врачи первичного звена, Врачи-специалисты широкого и узкого профиля, Дифференцированные выплаты за оказанную услугу, Управляемая помощь
Темы: Финансово-экономические аспекты здравоохранения, Вопросы управления, Направления и методы рационализации деятельности системы ЛПУ
Аннотация
Центральной фигурой системы оплаты на основе подушного норматива является врач первичной помощи. Он в некотором смысле куратор большой группы медиков, состоящей из врачей - специалистов широкого и узкого профиля, а также ассистентов поставщиков медицинских услуг, работа которых оплачивается по другой системе. Однако сегодня многие эксперты считают, что для того чтобы создать одинаковые стимулы для всех сотрудников здравоохранения и для максимального снижения затрат, врачи–специалисты широкого и узкого профиля также должны получать зарплату на основе подушного норматива.
Для успешного сдерживания расходов при подушных выплатах необходимо, чтобы больницы и врачи руководствовались одинаковыми стимулами. Максимальное снижение затрат возможно, только если и больницы и врачи стремятся к одной цели – поддержанию здоровья своих пациентов, а также если услуги и больниц и врачей оплачиваются на основе фиксированной суммы на 1 человека в месяц за каждого прикрепленного или, другими словами, взятого на учет человека. Это не значит, что каждый отдельный врач, входящий в штат какой-либо больницы или же в медицинскую команду, должен получать зарплату на основе подушного норматива или что все практикующие врачи обязаны работать по системе подушных выплат. Однако для успешного выравнивания стимулов и для снижения расходов общая деятельность врачей должна быть переведена на оплату по подушному нормативу.
Услуги врачей-специалистов широкого и узкого профиля, оплачиваемые по подушному нормативу
Изначально, многие финансовые планы здравоохранения для сдерживания расходов и для выравнивания денежных стимулов использовали подушный норматив только в отношении врачей первичного звена. Врачи-специалисты продолжали получать деньги на системе оплаты за услугу. Однако сегодня такое положение дел уже не устраивает многих, и эксперты высказываются за изменение существующей системы оплаты специалистов.
Если финансовый план здравоохранения предусматривает оплату врача первичного звена на основе подушного норматива за то, что этот врач оказывает только амбулаторно-поликлиническую помощь, то у него возникает риск переработки за счет приема большего количества пациентов, а значит и большего числа направлений их на сдачу лабораторных анализов. Но если работа врача первичного звена оплачивается на основе подушного норматива за весь спектр медицинских услуг, который включает в себя и услуги врачей-специалистов широкого и узкого профиля, а также и дополнительные услуги, то этот врач подвергается финансовому риску, возможному в случае чрезмерного использования ресурсов врачами-специалистами широкого и узкого профиля и ассистентами поставщиков медицинских услуг, если только те тоже в свою очередь не работают на основе подушных выплат или не имеют каких-либо финансовых ограничений.
Обычно врачи-специалисты широкого и узкого профиля назначают пациентам дорогостоящие анализы и проводят процедуры, также требующие больших денежных затрат. Поэтому они предпочитают работать на основе дифференцированных выплат за оказанную услугу. Многие из врачей выбирают именно такую основу оплаты своего участия в управляемой медицинской помощи, так как именно она позволяет им поддерживать свои практики также, как они делали раньше. Однако если врач первичного звена платит специалисту или узкому специалисту на основе дифференцированной оплаты за оказанную услугу, которая не предусматривает механизма наличия определенного риска при возмещении затрат специалиста или узкого специалиста, то он уже не контролирует использование затрачиваемых на больного ресурсов сразу после того, как этот больной направлен к специалисту. Величина же риска для врача первичного звена может быть очень значительной.
Одним из способов выравнивания стимулов является снижение доли выплат специалистам широкого и узкого профиля, осуществляемых на основе оплаты услуги посредством установления зависимости части их зарплаты от финансового риска. Если количество затрачиваемых ими ресурсов не превышает установленного размера использования финансовых ресурсов, то в этом случае часть или даже весь фонд риска может быть возвращен этим врачам.
Однако для того чтобы сделать стимулы полностью равными и снизить риск для врачей первичного звена, специалисты широкого и узкого профиля также должны оплачиваться на основе подушного норматива. Этого можно добиться при внесении в план здравоохранения оплаты специалистов широкого и узкого профиля на основе подушных выплат или же если врачи первичного звена будут платить ставку на основе подушного норматива. При этом, конечно, будут необходимы некоторые формы контроля за использованием ресурсов, которые бы исключали направление врачами первичной помощи практически всех пациентов к специалистам широкого и узкого профиля.
Внедрение системы оплаты врачей специализированной помощи на основе подушного норматива
Введение оплаты на основе подушного норматива для врачей специализированной помощи более сложно, чем для врачей первичного звена по двум причинам. Первая состоит в том, что для того, чтобы новая система оплаты оказалась выгодной для врачей-специалистов, их услугами должно быть охвачено больше пациентов, чем у врачей первичной помощи. Вторая причина – врачи специализированной помощи стремятся лечить более тяжелых больных, которым могут быть назначены более дорогие процедуры и дорогостоящие анализы, чего нельзя сказать о врачах первичного звена.
Однако если врач первичного звена отвечает за специализированную помощь вследствие того, что он платит специалисту на основе оплаты оказанной услуги, то в этом случае такой врач принимает на себя риск за предоставление услуг, которые он или она не может контролировать или предоставить. Таким образом стимулы должны быть уравнены посредством возложения ответственности на врачей специализированной помощи за всю медицинскую помощь, которую осуществляют именно они.
Вполне вероятно, что врач-специалист проявит меньшее желание к переходу на новую систему оплаты, чем врач первичного звена. Дело в том, что зачастую трудно обеспечить достаточное количество больных, направленных к специалисту, которое бы сделало такой переход имеющим смысл. Например, если подушный норматив для офтальмолога составляет 0,6 доллара на 1 человека в месяц, то для того, чтобы этот врач получил за месяц 6 тыс. долларов к нему должно быть направлено 10 тыс. человек. Если же за этот период меньшему количеству пациентов потребовалось обширное оперативное вмешательство, то офтальмолог может недосчитаться заработанных денег за этот месяц.
Одним из факторов, помогающих врачу первичного звена перевести оплату услуг специалистов на основу подушных выплат, является избыток врачей-специалистов на большинстве основных медицинских рынков США. Благодаря такому положению вещей врачам первичного звена удается более легко убедить специалистов принять систему оплаты их услуг на основе подушного норматива. В противном случае есть риск, что на такие условия согласится их конкурент.
Но даже если врач-специалист решается принять новую систему оплаты своих услуг, перевод на нее всех специалистов широкого и узкого профиля не будет возможен до тех пор, пока та система организации здравоохранения, в которую он входит, не будет охватывать достаточного количества прикрепленных к ней пациентов (по меньшей мере нескольких сотен тысяч или для некоторых случаев даже миллиона человек). Дело в том, что специалисты по пересадке костного мозга, нейрохирурги или другие узкие специалисты, предоставляющие высокоспециализированные услуги, занимаются настолько редкими случаями, что для них практически невозможно обеспечить такое количество пациентов, которое бы позволило перевести и их на оплату услуг по подушному нормативу. Таким образом многим специалистам приходится продолжать платить по системе оплаты за предоставленную услугу. Поэтому в таких случаях необходимо наличие строго контроля за использованием ресурсов в областях специализации таких врачей.
Перевод на оплату по подушному нормативу основных специализированных медицинских услуг
Основной целью такого перевода является ввод оплаты по подушному нормативу для врачей-специалистов широкого и узкого профиля, предоставляющих наиболее распространенные услуги специализированной медицинской помощи. Если такие услуги, требующие наибольших финансовых затрат в сфере здравоохранения, оплачиваются на основе подушных выплат, то в этом случае существует возможность существенно снизить финансовый риск, сократить расходы и максимально уравнять стимулы для всех в области здравоохранения.
Перед тем, как зарегистрированный пациент приходит на прием к специалисту широкого или узкого профиля, работающему по системе оплаты за предоставленную услугу, он вероятнее всего уже побывал у по меньшей мере одного специалиста и, естественно, у врача первичного звена. Поэтому договор об оплате с узким специалистом может быть составлен на основе некоего пакета цен за услуги, например, общую сумму за трансплантацию костного мозга. ЛПУ также могут быть заинтересованы в покупке безубыточных страховок, которые помогали бы им избежать крупных финансовых затрат в случае, если работающие в них специалисты широкого или узкого профиля, получающие зарплату по системе оплаты за предоставленную услугу, назначили и произвели в процессе лечения пациентов чрезвычайно дорогостоящие процедуры.
Механизмы выплаты заработной платы, применяемые в период перехода на новую систему оплаты специализированных медицинских услуг
Перевод всех врачей-специалистов широкого и узкого профиля на основу оплаты по подушному нормативу невозможен до тех пор, пока данное ЛПУ не будет обслуживать достаточно большого количества пациентов.
Очень небольшое число организаций здравоохранения имеет 100% для оплаты своих сотрудников на основе подушного норматива. Поэтому когда некое ЛПУ решается перейти на такую систему оплаты, оно неизбежно вступает в значительный период перехода на новую систему, в течение которого будет ощущаться недостаток прикрепленных пациентов, число которых бы позволило перевести большинство специалистов широкого и узкого профиля на основу подушных выплат. Возможна даже ситуация, когда пациентов не будет хватать даже на новую оплату части подобных специалистов. В таких условиях различные механизмы выплаты заработной платы, среди которых можно назвать выделение фондов риска, глобальную политику цен или оплату в соответствии с ценами на амбулаторное лечение, могут быть использованы в период перехода к оплате на основе подушных нормативов.
Заключение
Добиться того, чтобы и больницы и врачи руководствовались одинаковыми стимулами, нелегко. К этому добавляется необходимость преодоления настоящего лабиринта, состоящего из отношений между поставщиками медицинских услуг и существующим порядком выплат компенсаций за предоставление таких услуг. Однако для того чтобы система подушной оплаты успешно работала, существующие стимулы должны стать одинаковыми для всех. Первым шагом в этом направлении является оплата по подушному нормативу основного компонента такой системы – врачей и больницы, так как в этом случае обе стороны заинтересованы в поддержании здоровья своих пациентов. Обе стороны также заинтересованы так организовывать работу и проводить лечение, чтобы расходы на одного человека в месяц были сведены к минимуму, а имеющиеся ресурсы использовались бы наилучшим образом.
Система подушных выплат для врачей первичного звена может в значительной степени отличаться от существующих порядков выплаты компенсаций для таких врачей или для существующей интегрированной системы предоставления медицинских услуг, то есть группа врачей первичной помощи или же вся интегрированная служба предоставления медицинских услуг может работать на основе подушных выплат как целая группа вследствие того, что по финансовому плану здравоохранения происходит выплата фиксированной суммы на одного пациента в месяц, умноженная на число пациентов, ответственность за которых несут врачи первичного звена. В результате эти врачи могут получать зарплату фиксированного размера. Внутри же своих групп или интегрированных служб врачи по своему усмотрению могут организовывать выплаты компенсаций отдельным врачам в зависимости от различных условий.
Хотя размеры общей компенсации врачам первичного звена могут быть ограничены общей подушной оплатой, многие из этих врачей все же могут получать оплату за прием пациентов на основе платы за предоставленную услугу. Поскольку врач первичной помощи не назначает дорогостоящих анализов или процедур, и даже если принимает больше пациентов, то не сильно перерабатывает, в результате не используя чрезмерного количества существующих ресурсов.
Таким образом наиболее успешно работающие ЛПУ стараются как можно шире применить оплату своего персонала на основе подушного норматива. Внутри своих структур для врачей первичного звена используется уже дифференцированная оплата за предоставленную услугу, входящая в границы больничного бюджета, в то время как большинство специалистов работают на основе подушной оплаты. Те же узкие специалисты, для перевода которых на подушную оплату не хватает количества прикрепленных пациентов, работают на основе общих цен или пакета цен.
Общая же сумма финансовых фондов, предназначенных для выплаты за врачебные услуги, рассчитывается финансовым планом здравоохранения на основе подушного норматива. В дополнение ко всему при таких условиях оплаты достигается выравнивание финансовых стимулов работы для всех участников системы здравоохранения.
