Наградной лист

Утверждена Указом

Президента Российской Федерации

от 7 сентября 2010 г. N 1099

Форма № 1

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

Республика Дагестан

(субъект Российской Федерации)

почетное звание

(наименование государственной награды)

«Заслуженный врач

Российской Федерации»

1. Фамилия Магомедов

имя, отчество Магомед Магомедович

2. Должность, место работы Государственное учреждение «Республиканская

(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы
и должности)

клиническая больница», заведующий отделением экстренной хирургии

3. Пол

мужской

4. Дата рождения

10 августа 1945 года

(число, месяц, год)

5. Место рождения Дагестанская АССР, Магарамкентский район, село Муни

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование Дагестанский государственный медицинский институт, 1960 год.

(наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание кандидат медицинских наук

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

не награждался

9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений

нагрудный знак «Отличник здравоохранения» (Минздрав Республики Дагестан)-1995г,

Почетная грамота Министерства здравоохранения Российской Федерации – 2000г.

10. Домашний адрес Республика Дагестан, город Махачкала,

пр. Имама Шамиля, дом 12 «б», кв. 42

11. Общий стаж работы

50 лет

12. Стаж работы в отрасли

50 лет

13. Стаж работы в должности 25 лет

(для руководящих работников)

14. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год (мм. гггг)	Долж­ность с указа­нием назва­ния органи­зации (в соот­вет­ствии с записями в дипломах о полу­чении образо­вания, военном билете, трудовой книжке)	Адрес органи­зации (факти­ческий, с указа­нием субъекта Россий­ской Федера­ции и муници­паль­ного образо­вания)
поступ­ления	ухода
09.1956	08.1960	Студент Дагестанского Государственного медицинского института	Дагестанская АССР г. Махачкала
03.1960	10.1962	Медицинский брат хирургического отделения Республиканской клинической больницы	Дагестанская АССР г. Махачкала
10.1962	08.1965	Врач-ординатор клинической ординатуры Дагестанского Государственного Медицинского Института	Дагестанская АССР г. Махачкала
11.1965	12.1979	Врач в хирургическом отделении Республиканской клинической больницы	Дагестанская АССР г. Махачкала
12.1979	по настоящее время	Заведующий отделением экстренной хирургии Государственного учреждения «Республиканская клиническая больница»	Республики Дагестан, г. Махачкала.

Сведения в пп. 1 – 14 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Заместитель главного врача по кадровой работе
		(фамилия, инициалы)

М. П.

“		”		20		г.
							(подпись)

15. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

(при представлении к очередной государственной награде указываются заслуги с момента предыдущего награждения)

Кандидатура		к награждению	почетным званием «Заслуженный врач Российской Федерации»
	(фамилия, инициалы награждаемого)		(наименование государственной награды)

рекомендована общим собранием коллектива государственного учреждения

(наименование организации)

«Республиканская клиническая больница»

протокол №

1

от “

21

”

января

20

10

г.

Главный врач Государственного учреждения «Республиканская клиническая больница»		Председатель собрания коллектива организации,
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)
(подпись)		(подпись)

М. П.

“

”

20

г.

СОГЛАСОВАНО:

Глава города Махачкалы
(фамилия, инициалы)		(подпись)

М. П.

“

”

20

г.

Президент Республики Дагестан
(фамилия, инициалы)		(подпись)

М. П.

“

”

20

г.

Заместитель Председателя Правительства Российской Федерации, полномочный представитель Президента Российской Федерации в Северо-Кавказском федеральном округе
(фамилия, инициалы)		(подпись)

М. П.

“

”

20

г.