Итого (стр. 2 )

_______________________________ (должность ответственного лица Поставщика)	_______________________________ (подпись, расшифровка подписи)
	_______________________________ (печать Поставщика)

Форма № 3

Приложение к ценовой заявке Приложение к запросу цен

от «____»_____________ г. №__________

Анкета Участника запроса цен

Наименование и адрес Участника запроса цен: _________________________________

Наименование реквизита	Значение	Комментарий
Организационно - правовая форма и фирменное наименование Участника
Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму или Ф. И.О. всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%)
Свидетельство о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц (дата и номер, кем выдано)
Фамилия, Имя и Отчество руководителя Участника, имеющего право подписи согласно учредительным документам Участника, с указанием должности и контактного телефона
Фамилия, Имя и Отчество ответственного лица Участника с указанием должности и контактного телефона
Документ, на основании которого действует лицо, подписавшее оферту по данному конкурсу
ИНН
Юр или Физ Лицо		Юр/ Физ
КПП
Документ удостоверяющий личность		Только для физ лиц
Наименование полное
Резидент		Да/ нет
Код по ОКПО
ОКВЭД
Комментарий
Вид организации		- Организации, финансируемые из федерального бюджета; -- Организации, финансируемые из бюджета субъектов; - - Организации, финансируемые из местных бюджетов -- Коммерческие организации
Вид деятельности		Миноборон;- МВД; Минсвязи; Мин. здравоохранения; Мин. образования; Мин. культуры; Здравоохранение и культура; ЖКХ; Образование; Промышленность; Транспорт; Строительство; Торговля; Сельское хозяйство; Прочие
Информация о расчетных счетах
Наименование реквизита	Значение	Комментарий
Наименование банка
БИК Банка
Банк для расчетов		Указывается банк, в случае непрямых расчетов
Валюта денежных средств
Вид счета		Расчетный, депозитный, ссудный, иной
Всегда указывать КПП		Да/ нет (необходимо для печатных форм платежных документов)
Дата закрытия		Дата закрытия счета
Дата открытия		Дата открытия счета
Код ДПН
Месяц прописью		Да/ нет (необходимо для печатных форм платежных документов)
Номер и дата разрешения		Заполняется, если валюта счета иностранная
Номер счета		Номер счета
Корр счет		Номер счета
Сумма без копеек		Да/ нет (необходимо для печатных форм платежных документов)
Текст корреспондента
Текст назначения
Контактная информация
Адрес фактический
Наименование реквизита	Значение	Комментарий
Регион
Район
Город
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Индекс
Адрес юридический
Наименование реквизита	Значение	Комментарий
Регион
Район
Город
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Индекс
Адрес почтовый
Наименование реквизита	Значение	Комментарий
Регион
Район
Город
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Индекс
Телефоны
Наименование реквизита	Значение	Комментарий
Телефон
Факс
Адрес электронной почты
Филиалы (почтовый адрес)
Наименование реквизита	Значение	Комментарий
Наименование
Регион
Район
Город
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Индекс
Информация о договоре *
данные для договора купли-продажи (комитент, комиссионер, поставщик, покупатель)
Наименование реквизита	Значение	Комментарий
Организация
Процент комиссионного вознаграждения
Наименование договора
Вид взаиморасчетов		Указывается, за что возникла задолженность
Вид договора		С покупателем, с поставщиком, с комиссионером, с комитентом
Способ расчета комиссионного вознаграждения		Не рассчитывается, процент от суммы продажи, процент от разности сумм продажи и поступления
Статья бюджета		указать код статьи
Контролируемый государством		Да/ нет
Расчеты в условных единицах		Да/ нет
Комментарий
Посреднический договор		Да/ нет
Учет агентского НДС		Да/ нет
Дата исполнения обязательств
Дата Договора
Реализация На Экспорт		Да/ нет (да - только для договоров с видом "С покупателем")
Валюта взаиморасчетов
Вид агентского договора		Аренда, нерезидент
Ведение взаиморасчетов		По договору в целом, по расчетным документам
данные для договора кредита/ займа
Наименование реквизита	Значение	Комментарий
Организация
Наименование договора
Вид взаиморасчетов		Указывается, за что возникла задолженность
Вид договора		Прочее
Статья бюджета
Договор займа	Да
Комментарий
Дата исполнения обязательств		дата окончания действия договора
Дата договора
Валюта взаиморасчетов
Ведение взаиморасчетов		По договору в целом
Дата получения выдачи займа
Срок займа		в месяцах
Периодичность выплат
Сумма ежемесячных выплат
Цель займа
Процент по договору
Дата погашения займа
данные для прочих договоров (например: покупка акций, вклады в уставный капитал других организаций и др.)
Наименование реквизита	Значение	Комментарий
Организация
Наименование договора
Вид взаиморасчетов		Указывается, за что возникла задолженность
Вид договора		Прочее
Статья бюджета
Комментарий
Дата исполнения обязательств
Дата договора
Валюта взаиморасчетов
Ведение взаиморасчетов		По договору в целом

* Заполняется Организатором по результатам Конкурентной процедуры на основании заявки победителя