Как оценить состояние костно-мышечной системы и суставов?
Общие принципы диагностики суставных синдромов:
Суставы бывают трех типов: 1) синартрозы (неподвижные - кости черепа); 2) амфиартрозы (малоподвижные - межпозвонковые); 3)диартрозы(подвижные). http://www. nlm. nih. gov/medlineplus/ency/article/003261.htm#Definition
Большинство суставов у человека диартрозного типа. Каждый сустав выстлан синовиальной оболочкой, продуцирующей синовиальную жидкость бледно-желтого цвета. Состав синовиальной жидкости: рН более 7,0, вязкость 5-6 см, цитоз1+0,5х109/л, рагоцитов НЕТ.
Все синовиальные суставы делятся на 7 типов: 1) плоские (только скользящие движения - запястные); 2) шаровидные (плечевые, тазобедренные); 3) эллипсовидные (пястно-фаланговые, лучезапястные); 4) блоковидные (локтевые); 5) мыщелковые (коленные); 6) колесовидные (вращающиеся - I шейный позвонок); 7) седловидные (пястно-запястные).
Главные функционально-морфологические элементы сустава: 1) костные концы; 2) фиброзная капсула; 3) хрящевые поверхности; 4) синовиальная оболочка; 5) жировые депо. Хрящевые поверхности суставов питаются и восстанавливаются из синовиальной жидкости диффузионным путем.
Жалобы: а) специфические - нет; б) неспецифические:- утренняя скованность;-болевой синдром в покое; - болевой синдром при нагрузке; - симметричность поражения.
Анамнез: а) выявление перенесенных заболеваний; б) частота инфекционных заболеваний и локализация хронических очагов инфекции (тонзиллит и др.); в) связь с интоксикациями, в том числе с профессиональными вредностями (работа на коленях, в локтевой позиции); г)начало заболевания (острое, под острое, постепенное).
Осмотр суставов Оценка: а) осанки в положении стоя и сидя; б) походки; в) позы в лежачем положении. Осмотр отдельных суставов.
Плече-лопаточные суставы : Осмотр (спереди, сзади): форма, кожа над суставами, состояние и развитие мышц около суставов. Пальпация: выявление болезненности большого и малого бугорков плечевой кости. Объем движений в суставах: вращение и разведение рук у возможно в пределах 50-60О. Симптом Леклерка (движение как при застегивании подтяжек) - позволяет выявить частичный или полный разрыв вращающейся манжетки сустава.
Симптом Дауберна - при отведении руки более чем на 60О - боль в плечевом суставе.
Симптом Сепурлинга - при нажатии на голову, склоненную к больному плечу, возникают боли, парестезии, отдающие в зону иннервации корешка. Симптом Ласега - то же, но при наклоне головы в здоровую сторону.
Локтевые суставы. Осмотр: гиперемия, припухлость, дефигурация. Пальпация: выявление подкожных ревматоидных узелков (30%), которые следует отличать от ксантом при гиперхолестеринемии. Объем движений в суставах: угол сгибания-разгибания у здоровых 150-160О.
Лучезапястные суставы. Пальпация (ладони): крепитация (может быть тендовагинит, тендосиновит, кистовидные выпячивания синовиальных влагалищ), узелковые разрастания, стеноз сухожилий. Пример: ганглий - опухолевидное эпизодически появляющееся образование на тыле кисти (кистозное образование капсулы сустава). Объем движений в суставах: угол сгибания у здоровых 88-90О, угол разгибания - 70О, отклонение в локтевую сторону - 50-60О, в лучевую - 30-40О.
Межфаланговые суставы Симптом барабанных палочек--. Разрастание мягких тканей и их отек в области дистальных фаланг. Осмотр: симметричность изменений(= поражения).
Симптом барабанных палочек встречается при --Хронических гнойных легочных инфекциях;Раке легкого;--Мезотелиоме плевры; ---Пневмосклерозе
Узелки Гебердена - деформирующий остеоартроз (М/Ж=4), остеофиты на тыльной стороне дистальных межфаланговых суставов. Узелки Бушара - остеофиты на проксимальных межфаланговых суставах.
Ревматоидный артрит - веретенообразные пальцы + остеопороз около суставов (в поздней стадии кисть типа плавника моржа).Цитоз внутрисустаной жидкости 10-15х1012/л (с преобладанием нейтрофилов), специфичны (80%) рагоциты составляют- 20-40%; http://www. nlm. nih. gov/medlineplus/ency/imagepages/17130.htm
Объем движений в суставах: самое простое сжатие в кулак - около 100О, разгибание до ровной ладони - около 100О.
Тазобедренные суставы. Осмотр: при поражении тазобедренного сустава тело больного сгибается в сторону поражения. Симптом Томаса - позволяет выявить контрактуру тазобедренного сустава. У здоровых угол сгибания в тазобедренном суставе - 120О, разгибания (при выпрямленной ноге) - 15О, амплитуда отведения - 40-45О, ротация бедра наружная - 45О, внутренняя - 40О (ограничение внутренним признаком поражения тазобедренного сустава).
Коленные суставы. Осмотр: гиперемия, припухлость, деформация. Объем движений в суставах: у здоровых 135-150О. Голеностопные суставы.
Осмотр: а) свод стопы! б) контрактура пяточного сухожилия! в) опущение передней части стопы (=конская стопа)! г) деформация I пальца стопы.
Осмотр позвоночника. Шейный отдел: степень лордоза (=кривошея).
Подвижность: вниз до рукоятки грудины 0-2 см, вверх до рукоятки грудины
16-22 см. Или: а) от VII шейного позвонка отмерить вверх 8 см и сделать отметку;
б) наклонить голову максимально вперед - у здоровых отмеченное расстояние увеличится на 3 см, у больных - много меньше. Грудной отдел:
Симптом Форестье - в положении стоя спиной к стене у здоровых - 3 точки касания (пятки, лопатки, затылок). Симптом Отта: а) от VII шейного позвонка отмерить вниз 30 см и сделать отметку; б) наклонить больного максимально вперед в грудном отделе - у здоровых отмеченное расстояние увеличится до 34-35 см! У здоровых окружность грудной клетки на уровне IV ребра на вдохе увеличивается на 8-10 см. Чем выше анкилоз (=ригидность) грудной клетки за счет позвоночника, тем меньше эта разница.
Симптом нитки! - завязать обычную нитку на уровне IV ребра во время выдоха: если на вдохе нитка порвется - симптом отрицательный, если не порвется - положительный.
Поясничный отдел: Симптом Шобера: а) от V поясничного позвонка отмерить вверх 10 см и сделать отметку; б) наклонить больного максимально вперед в поясничном отделе у здоровых отмеченное расстояние увеличится на 4-5 см.
Другие методы диагностики суставного синдрома
Рентгенологическое исследование - высокоспецифичный объективный метод диагностики и прогноза болезней суставов. Существует два вида рентгенологического исследования:
-- рентгенография суставов в разных проекциях; --артрография - внутрисуставное введение рентгеноконтрастных веществ (прокаин, скиодин, гипурин и др.).
Рентгенологические признаки воспалительных и дистрофических изменений
суставов многообразны и более подробно излагаются в руководствах по диагностике нозологических форм заболеваний. Биохимические и клинические анализы - малоспецифичны (30-40%). Несколько выше специфичность иммунологических реакций (50-70%):
* ревматоидный фактор (60-70%);** холодовые агглютинины (50-70%); http://www. nlm. nih. gov/medlineplus/ency/article/003548.htm
*** бластрансформация лимфоцитов (50-60%).
Более специфичен анализ синовиальной жидкости: -- острое воспаление в суставе - лимфоциты, моноциты, нейтрофилы;
-- болезнь Бехтерева (=анкилозирующий спондилит) - 50-60% нейтрофилов, рагоциты до 1-5%, цитоз 3-5х109/л + сопутствующие заболевания (увеит, уретрит, артрит);
-- синдром Рейтера - гистиоциты, моноциты, макрофаги, цитоз около 6х1012/л, иногда возбудитель (хламидии);
-- подагра + артрит - цитоз до 1000х1012/л, часто под микроскопом видны кристаллы мочевой кислоты.
Биопсия синовиальной оболочки - самый специфичный метод диагностики этиологии артритов.
Биопсия может проводиться в любой поликлинике специальным троакаром под контролем УЗИ или рентгеновского исследования. Получают образцы синовиальной ткани и хряща для биохимического и гистологического анализа.
Биопсия НЕ показана, если есть признаки септического поражения или нарушения системной коагуляции.
Радионуклидное исследование - позволяет выявить воспаление тканей суставов и следить за динамикой воспалительного процесса. Для радионуклидного исследования чаще всего применяют Sr85 и Sr87m, режеTc99m.
Артроскопия - визуальное исследование внутренней архитектуры крупных суставов (оптоволоконный тракт диаметром 3 или 6 мм вводят в сустав через толстую иглу).
http://www. aaos. org http://www.
Ультразвуковое сканирование позволяет существенно дополнить картину изменений костей, хрящевой ткани и связочного аппарата суставов. http://*****/data/50/2004/2004.html http://www. csmc. edu/2773.html http://www. peasehealth. org
Осмотр и пальпация верхних конечностей.Осмотр рук, обычно, начинают с оценки состояния ногтей. Уже то, как пациент ухаживает за своими ногтями может указывать на привычки и характер человека. У здоровых, опрятных пациентов ногти блестящие, приятного оттенка, соответствуют общему тону кожи рук. Тусклые, ломающиеся и отслаивающиеся ногти часто свидетельствуют о нарушениях обмена веществ в организме. Часто считают, что короткие плоские ногти свидетельствуют о возможных длительных сердечных заболеваниях. Большие выпуклые ногти (=часовые стекла) – свидетельство длительных хронических заболеваний легких и печени. Вогнутые ногти – свидетельство наследственного алкоголизма. Ломкие с желобками ногти свидетельствуют о возможных заболеваниях ЖКТ. Удлиненные ногти – сахарный диабет. Темные крошечные прожилки – свидетельство микротромбозов при сепсисе, ревматизме, брюшном тифе и др. заболеваниях c “ септическим” синдромом. Подробнее см http://*****/data/50/2004/2004.html
