Заказ на предоставление услуг телефонной связи №_____ / _____ (указать биллинговый номер абонента в АСР "Расчеты-М")

"_____" _______________ 200__г.

Открытое акционерное общество "Центральный телеграф", именуемое в дальнейшем "ТЕЛЕГРАФ"

, р/с , в Лефортовском ОСБ № 000 Сбербанка России г. Москва, , корр. счет , ,

в лице ________________________________ должность и , действующего на основании доверенности №__________ от __________, с одной стороны, и ____________________________________(указать ФИО), именуемая(ый) в дальнейшем "АБОНЕНТ", с другой стороны,

Паспортные данные АБОНЕНТА: паспорт серии __________ №_______________, выдан ______________________________

_____________________________________________________________, код подразделения ______________________, дата и место рождения ____________________________________________________________________________________________,

адрес регистрации АБОНЕНТА (указанный в паспорте): _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

договорились о предоставлении услуг телефонной связи в соответствии с положениями «Договора-оферты на предоставление услуг телефонной связи физическим лицам» на следующих условиях:

1

Абонентский номер (номера), выделяемый(е) АБОНЕНТУ

(____)______________

(____)______________

(____)______________

2

Серийность

_____ линий

_____ линий

_____ линий

3

Вид (тип) пользовательского (оконечного) оборудования

___ телефонный аппарат, ___ факс, ___ другое

4

Схема включения пользовательского (оконечного) оборудования

___ по проводной линии, ___ по радиоканалу, ___ по IP-сети (Оптифон)

5

Адрес установки пользовательского (оконечного) оборудования

Почтовый индекс _______________, Московская область (при необходимости исключить), город ____________________, улица____________________________, дом _____, корпус _____, подъезд _____, этаж _____, квартира _____. Вид помещения – жилое/нежилое (оставить нужное).

6

Адрес доставки счета:

___ Указан в пункте 6 Заказа

___ Другой: почтовый индекс _______________, Московская область (при необходимости исключить), город ____________________, улица____________________________, дом _____, корпус _____, подъезд _____, этаж _____, квартира _____

7

Согласие Абонента на предоставление доступа к услугам операторов сетей междугородной и международной связи

___ согласен

___ не согласен

8

Способ выбора сети операторов сетей междугородной и международной связи (не заполнять в случае отказа от услуг)

___ Предварительный выбор следующего оператора:

___ ,

___

___ Выбор оператора при каждом звонке

9

Согласие АБОНЕНТА на предоставление сведений о нем при информационно-справочном обслуживании

___ согласен

___ не согласен

10

Срок действия договора

___ в течение неопределенного срока,

___ по "_____" __________ 200_г.

11

Передача абонентской линии ТЕЛЕГРАФУ на техническое обслуживание

___ Нет

___ Да, от узла связи ТЕЛЕГРАФА (адрес: ____________________________) до места установки пользовательского (оконечного) оборудования

12

Тарифный план

_____________________________________________(указать наименование)

13

Плата за предоставление доступа к сети местной телефонной связи с выделением абонентского номера в нетелефонизированном / телефонизированном (оставить нужное) помещении в рассрочку (оставить при необходимости), (за номер) *

Рассрочка составляет _____ месяцев.

Единовременно _____ руб. (вкл. НДС)

Ежемесячно _____ руб. (вкл. НДС) в течение _____ месяцев

Общая сумма (при рассрочке) _____ руб. (вкл. НДС).

14

Абонентская плата за пользование абонентской линией (за линию)

Ежемесячно _____ руб. (вкл. НДС)

15

Лимит времени, входящий в абонентскую плату

___ / неограниченное количество (оставить нужное) минут местных исходящих телефонных соединений на одну линию в месяц

16

Плата за предоставление местного исходящего телефонного соединения (разговора) в зависимости от его фактической продолжительности (за минуту)

_____ руб. (вкл. НДС) / включена в абонентскую плату за пользование абонентской линией (оставить нужное)

17

Плата за предоставление внутризонового исходящего телефонного соединения (разговора) в зависимости от его фактической продолжительности (за минуту)

1,50 руб. (вкл. НДС)

*С даты предоставления доступа к сети местной телефонной связи абоненту предоставляются дополнительные виды обслуживания: «Автоматическое определение номера», «Временное ограничение исходящих вызовов с использованием персонального пароля».

ТЕЛЕГРАФ:

АБОНЕНТ

__________________________________

С условиями Договора-оферты согласен и обязуюсь их соблюдать, экземпляр Договора-оферты получил