Информирование застрахованных в «Восточно - страховой альянс» о их правах в сфере обязательного медицинского страхования
Одним из важных разделов защиты прав застрахованных и обязанностей «Восточно-страховой альянс» (СМО ВСА) являются информационно-разъяснительные мероприятия среди населения о правах застрахованных в системе ОМС, видах и объемах медицинской помощи предоставляемых бесплатно, то есть за счет средств ОМС, которые регламентируются «положением 8» договора между участниками обязательного медицинского страхования (СМО «ВСА», ТФОМС ПК и МО) о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Положение № 8 ст. 38 Федерального закона РФ № 000–ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в РФ» вменяет в обязанность СМО «информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом».
Информационную индивидуальную деятельность, неразрывно связанную с деятельностью по защите прав застрахованных, в круглосуточном режиме, во Владивостоке, в «Восточно-страховой альянс» осуществляют врачи - эксперты отдела экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных с высшим медицинским образованием, имеющим стаж работы свыше 15-20 лет.
В дневное время 2 врача-эксперта осуществляют прием граждан с 8 часов 30 мин. до 17 часов по медицинским вопросам предоставления информации, консультаций и решения проблем устных и письменных жалоб от застрахованных «о видах, качестве и об условиях бесплатного предоставления застрахованным медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор страховой медицинской организации, лечебного учреждения и врача, о регламенте обращения граждан за получением полиса обязательного медицинского страхования, о местах дислокации и режиме работы пунктов выдачи полисов, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом РФ № 000–ФЗ от 01.01.01 года об ОМС в РФ.
Такие же приемы застрахованных осуществляют в филиалах «ВСА» врачи - эксперты в г. г. Находка, Уссурийск и Лесозаводск и представители в представительствах лечебных учреждений КГБУЗ больниц: г. г. Арсеньева, Дальнегорска, Спасска-Д; в центральных районных больницах: Анучинской, Яковлевской, Чугуевской Черниговской, Кавалеровской, Ольгинской, Хасанской.
Застрахованные граждане в системе ОМС на всей территории Приморского края, из любого населенного пункта, по информационным каналам могут обращаться в «ВСА» в любое время суток (круглосуточно) за консультацией по любым вопросам ОМС, за получением информации, а также с жалобами и заявлениями о нарушении их прав в медицинских организациях.
Для этого выделены телефоны «горячей линии» и каналы электронной связи, работающие в круглосуточном режиме.
В отделе ЭКМП и защиты прав застрахованных головного офиса, , соответственно: 8(4; *****@***ru В филиалах «ВСА» в г. г. Находка: 8-(4236),; *****@***ru Уссурийска: 8-(4234); *****@***ru и Лесозаводска: 8-(42355); *****@***ru .
Обращения за консультациями и жалобы застрахованных фиксируются в специальных журналах учета и регистрации с информацией о сути обращения и принятых решениях: консультации или жалобы. Консультации по телефону осуществляются в режиме «вопрос – ответ».
Помощь обратившимся по телефону по возникшим проблемам причин жалоб выполняется путем телефонного выяснения проблемы с администрацией МО в режиме онлайн и возможной помощи в организации решения медицинской проблемы больного.
В отсроченном порядке проблемы решаются путем проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи и принятия решения: об адекватной помощи больному и в виде наложения экономических санкций на МО за выявленные нарушения, предусмотренные «Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи по ОМС» медицинским организациям. По результатам проверки фактов дается письменный ответ или разъяснение застрахованному в установленных сроках и порядках. Которые регламентируются «Положением о порядке рассмотрения обращений граждан в «ВСА», разработанного на основании ФЗ от 01.01.2001 года РФ «О рассмотрении обращений граждан в РФ».
На сайте «ВСА» www. *****, размещена информация, которая предоставляется застрахованным о защите их прав в положениях законодательных документов РФ: о здравоохранении, обязательном медицинском страховании Территориальной программе ОМС, регламентирующих права и обязанности застрахованных на самостоятельный выбор страховой компании, медицинской организации, лечащего врача и получение медицинского полиса ОМС; о видах, объемах и условиях получения бесплатно качественной медицинской помощи за счет средств ОМС; ситуациях нарушения прав застрахованных; порядках разъясняющих получение полиса, также для лиц с ограниченными возможностями; проверке полиса; о нахождении пунктов выдачи медицинских полисов (ПВП) – адресах, телефонах, режиме работы и телефонах территориального фонда ОМС Приморского края; списке медицинских организаций, участвующих в системе ОМС; перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно и списке лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем льготной категории граждан бесплатно или с 50% скидкой со свободных цен.
Имеются постоянно действующие материалы проведенной интернет-конференции с застрахованными: «Кто защитит права застрахованного в ОМС» в режиме «вопрос-ответ», с которыми каждый может знакомиться и получить ответы на интересующие его вопросы по своим правам в системе ОМС и возможности их защиты, как самому, так и с помощью сотрудников СМО ВСА. Также на сайте отражена деятельность страховой медицинской организации «Восточно-страховой альянс».
Все 43 пункта выдачи полисов (ПВП) «ВСА» на территории Приморского края обеспечены информационными стендами, памятками об «ОМС «ВСА», с информацией о видах, качестве и об условиях предоставления им бесплатной медицинской помощи в МО по системе ОМС, об их праве на выбор СМО, медицинской организации, врача, а также ситуационных нарушениях прав застрахованных и другой информации, обеспечивающей защиту прав застрахованных.
С такой же информацией застрахованный получает «информационный листок» или «памятку» при получении временного удостоверения или полиса на ПВП.
Всего за 2012 год выпущено для застрахованных 458 392 индивидуальных информационных изделий: 245 000 памяток, 137 117 листовок, «других информационных материалов» - 73 275 шт. Это постеры, плакаты 45 и 65 см, ручки, календари, блокноты, записные книжки, с использованием логотипа, баннеры, письма руководителям предприятий в г. г. Находка и Уссурийска; информационное обеспечение в справочном центре г. Уссурийска, тел. «319-319» обращений, с рекламой о режиме работы пунктов выдачи полисов, порядке выдачи медицинских полисов, прав застрахованных и деятельности «ВСА»; информация – уведомление на почтовых карточках для граждан, ранее застрахованных в СМО «Госмедстрах» о смене страховой компании; информация о замене временного удостоверения и др.
Кроме индивидуального информирования застрахованных о правах в системе ОМС в СМО «ВСА» широко использовалось в 2012 году публичное информирование застрахованных граждан.
За 2012 год проведено 305 таких мероприятий.
Так было опубликовано в средствах массовой информации Приморского края – газетах: «Владивосток», «Новое время», «Дефакто», «Коммунар», «Новая пресса», «Находкинский рабочий», «Конкурент» », журнале «VladHelth»статей, организовано 16 выступлений на радио, 8 выступлений – на телевидении, 131 выступление - перед застрахованными на предприятиях, 19 - в медицинских организациях Уссурийска, Находка, Лесозаводска, п. п. Сибирцево, Черниговка, Преображение, Лазо, Лучегорска и др.
Эти информационные мероприятия были посвящены введению положений новых Федеральных законов № 000 и № 000 « Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и «Об обязательном медицинском страховании в РФ»: о правах граждан на самостоятельный выбор страховой компании и лечебного учреждения, получения полиса ОМС единого образца на территории РФ. Бесплатном оказании видов, объемов медицинской помощи за счет средств ОМС, лекарственного обеспечения и обязанностях застрахованных, об объединении «Восточно-страховой альянс» и «Альфа-Гарант», о деятельности СМО «ВСА».
Темы выступлений и статей: «Не нужно торопиться менять старый медицинский полис», «Внимание! Старый медицинский полис будет действовать еще год». «Мы всегда открыты для диалога с клиентами». «Кто защитит Ваши права при лечении?». «Выбор страховой организации – ответственное дело», «На защите Вашего здоровья», «Ваше право на здоровье», «Кто защитит права застрахованного в ОМС», «О правах застрахованных в ОМС и их соблюдении» и др. Эфирная рекламная справка на радио «Уссури» о деятельности «Восточно-страхового альянса» - 15 выходов в эфир; информационное обеспечение в справочном центре г. Уссурийска, тел. «319-319» обращений, с рекламой о режиме работы пунктов выдачи полисов, порядке выдачи медицинских полисов, прав застрахованных и деятельности «ВСА». Информационный сюжет по ОМС «Восточно-страховой альянс» в телепрограмме «Голос Приграничья» п. Пограничный. Рекламная информация на канале «Телемикс» г. Уссурийска в программе «Здоровье» в апреле бегущей строкой об открытии нового пункта выдачи медицинских полисов СМО «Восточно-страховой альянс».
Проверена и обновлена информация на 111 стендах в медицинских организациях. Внесены изменения в связи с принятием «Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающих на территории Приморского края, бесплатной медицинской помощи на 2012 год».
Во всех 111 медицинских организациях, с которыми заключен договор (СМО «ВСА», ТФОМС ПК и МО) о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, расположенных на территории Приморского края имеются типовые информационные стенды, обеспеченные централизованно «ВСА» за счет средств ОМС «о правах застрахованных».
Со стороны врачей-экспертов СМО «ВСА» при проведении медико-экономической экспертизы (МЭЭ) во всех 111 медицинских организациях проводилась экспертиза (проверка) информационного обеспечения в МО по защите прав застрахованных, результаты которой отражены в актах.
Благодарим за внимание!
