Пути повышения эффективности и безопасности механической литотрипсии при холедохолитиазе

На правах рукописи

Пути повышения эффективности и безопасности механической литотрипсии при холедохолитиазе

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук,

профессор

Ведущая организация:

Институт хирургии им. РАМН

Защита состоится «23» мая 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Автореферат разослан «29» марта 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика ДиССЕРТАЦИИ

Актуальность исследования

Лечение больных желчекаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, остается одной из приоритетных задач абдоминальной хирургии, учитывая, что данной патологией преимущественно страдают лица пожилого и старческого возраста, у которых течение основного заболевания усугубляет сопутствующая патология, повышая операционно-анестезиологический риск ( С., 1989; 1989; 1997; , , В 1999; 1999). В связи с этим на первый план выходят малоинвазивные методы лечения холедохолитиаза, в частности рентгенэндоскопические вмешательства, сочетающие в себе высокоточную диагностику эндоскопическую ретроградной панкреатохолангиографией (ЭРПХГ), а также эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), литоэкстракцию и внутрипротоковое разрушение камней.

Чаще других методов литотрипсии камней общего желчного протока после ЭПСТ используется механическая литотрипсия (МЛТ), в силу своей экономичности и сравнительно небольшого количества осложнений. Эффективность данного метода составляет 80-96% (Cotton PB 1984; Cohello R; Teres J; Gines A et al.,1997). Количество неудач при выполнении механической литотрипсии составляет 4-20% (Chung SC; Li AK; Leong HT; Leung JW., 1991).

Основными причинами неудач механического разрушения камней являются анатомические особенности, патологические изменения желчных путей и большого дуоденального соска (БСДК), а также малоопытность специалистов (Дадаев P. С., , 1997; Micon L.T., Graffis R.A., Turner W.W. , 1995, Cipolletta L; Marmo R.,1997). Немаловажным фактором является недолговечность корзины литотрипторов, грубые деформации после первого применения, что ограничивает и даже исключает повторное использование. Так техническое несовершенство литотрипторов и их поломки во время эндоскопического вмешательства обуславливают до 10,8% неудач санации гепатикохоледоха (Shneider M. U. e. al. 1988)

В тоже время, частота осложнений, сопровождающих механическую литотрипсию, по данным ряда авторов достигает 10% (Ревякин и соавт., 1998; Б.С. Брискин, ,2003; Leese T., et al 1985; Freeman M.L. et al., 1996).

Перечисленное позволяет считать актуальным исследование, направленное на повышение эффективности и безопасности механической литотрипсии.

Цель работы:

Улучшить результаты механической литотрипсии в лечении холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом путем разработки и внедрения литотриптора оригинальной конструкции.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику механический литотриптор оригинальной конструкции для повышения эффективности метода МЛТ;

3. Провести анализ эффективности механического литотриптора оригинальной конструкции;

4. Провести анализ осложнений МЛТ и разработать методы их предупреждения и устранения.

Научная новизна

В данной работе впервые проведен анализ результатов лечения холедохолитиаза с использованием механического внутрипротокового разрушения при рентгенэндоскопическом вмешательстве. Определены показания и противопоказания, основные причины неудач и осложнений сопровождающих метод. Предложено новое устройство, применение которого позволило сократить количество осложнений и увеличить количество успешных вмешательств. В конечном результате это способствует расширению показаний к использованию рентгенэндоскопического метода лечения холедохолитиаза.

Практическая значимость работы

Впервые предложено устройство, позволяющее, не прибегая к хирургическому вмешательству, устранить одно из распространенных осложнений сопровождающих рентгенэндоскопический метод лечения холедохолитиаза ущемление камня захваченного корзиной литоэкстрактора. Кроме того, применение устройства позволяет широко использовать литоэкстракцию конкрементов из просвета гепатикохоледоха, не опасаясь ущемления камня захваченного корзиной Дормиа.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику работы хирургических отделений 1 ГКБ им , г. Москва. Работа выполнена в клинике Кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ (директор клиники академик РАН и РАМН, профессор ), с 1978г. по 2009г.

По результатам исследования получен приоритет на изобретение заявка на патент РР № 000.11.2943 от 08.04.09 года на литотриптор оригинальной конструкции.

Апробация работы

Основные положения работы и результаты исследований доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии» (Санкт-Петербург 2010), «XIV Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии» (Москва 2010), совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ, 1,2,3,4 хирургических отделений и отделения реанимации городской клинической больницы №1 им. (Москва, 11 ноября 2010).

Публикации

По материалам проведенного исследования опубликовано пять печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 39 рисунками, 4 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 178 источников, в том числе 75 отечественных и 103 иностранных.

Положения, выносимые на защиту

1. Механичекая литотрипсия, выполняемая во время рентгенэндоскопического вмешательства, является эффективным методом лечения холедохолитиаза.

2. Применение устройства оригинальной конструкции значительно повышает эффективность МЛТ.

3. Осложнение литоэкстракции, ущемление камня захваченного корзиной Дормиа, может быть устранено во время рентгенэндоскопичекого вмешательства, путем применения предлагаемого устройства.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

С целью решения поставленных целей и задач был выполнен ретроспективный анализ историй болезни 1830 пациентов, находившихся в клинике хирургических болезней ГКБ№1 им. с 1978 по 2009г. г., которым было выполнено рентгенэндоскопическое вмешательство по поводу холедохолитиаза, из них у 406 выполнялись попытки механической литотрипсии.

Среди них было 661 мужчина и 1169 женщины в возрасте от 17 до 99 лет, средний возраст 69 лет. Лица старше 65 лет составили 49 % (897 больных) (Таблица №1).

Пол	Возраст (г. г.)	Всего
до 30	31-40	41-50	51-60	61-70	71-80	старше 80
Мужчины	29	58	80	83	155	134	122	661
Женщины	30	111	137	200	253	271	167	1169
Всего	59	169	217	283	408	405	289	1830

Таблица № 1 “Распределение больных по полу и возрасту”

У всех больных за диагностическим этапом, при котором выявлялись камни желчных путей, следовала эндоскопическая папиллосфинктеротомия. После выполнения ЭПСТ выполнялись мероприятия, направленные на удаление конкрементов из желчных путей. Для этого применялась либо инструментальная экстракция, либо ожидание спонтанного отхождения камней и их фрагментов через сформированное холедоходуоденальное соустье. В ряде случаев использовалось сочетание обеих процедур. Инструментальную литоэкстракцию выполняли корзинкой Дормиа или корзиной механического литотриптора. При невозможности низведения конкремента в просвет ДПК, последний подлежал внутрипротоковой фрагментации корзиной механического литотриптора.

Выжидательная тактика РЭВ направленная на самостоятельное отхождение камней после эндоскопической папиллосфинктеротомии была успешной у 18,1% больных. Необходимость использования корзины Дормиа для экстракции камней из просвета желчных протоков возникла у 1093 пациентов (59,7%), причем в 34,8% наблюдений была достигнута полная санация гепатикохоледоха. После низведения корзинкой Дормиа части дистально расположенных камней, зафиксирована спонтанная миграция оставшихся конкрементов (39,0%). В тоже время 406 больным было показано выполнение механической литотрипсии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ.

Показания к внутрипротоковой фрагментации камней внепеченочного желчного протока представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показания к механической литотрипсии.

Характер холедохолитиаза Показания к МЛТ	Единичный камень желчных протоков (%)	Множественный холедохолитиаз (%)	Всего
Несоответствие размеров камня размерам нижележащих отделов желчных путей	98 (49,7)	,3)	297
Неблагоприятная форма камней для спонтанного отхождения и литоэкстракции	19 (26)	54 (74)	73
Лигатурный холедохолитиаз	30 (83,3)	6 (16,7)	36
всего	,2)	,8)	406

Как видно из таблицы 2 основным показанием к выполнению механического разрушения камней, в 297 случаях (73,2 %), было несоответствие размеров камня, нижележащим отделам желчных путей либо размерам холедоходуоденального соустья, сформированного ранее при ЭПСТ. Также 36 (8,9%) пациентам литотрипсия конкрементов выполнялась при лигатурном характере холедохолитиаза и в%) случаях необходимость в МЛТ возникла при неблагоприятной форме камней, которая препятствовала их литоэкстракции, а вероятность их самостоятельного отхождения была мала.

Рисунок 1. ЭРХГ, два камня общего желчного протока, размером до 6мм. Демонстрирует показание к внутрипротоковой фрагментации конкрементов, несоответствие размеров камней, размерам терминального отдела холедоха.

Необходимо отметить, что чаще всего к внутрипротоковому разрушению камней прибегали, когда размер конкрементов был от 6-10мм, у 137 больных (46%). В тоже время в 31,2 % случаев литотрипсия выполнялась при размерах макролита более 10 мм., максимальный размер конкремента достигал 40 мм. В 67 случаях к механическому разрушению камней вынуждены были прибегнуть из-за несоответствия диаметра нижележащей порции холедоха, размерам камней, при этом размер камней был менее 5 мм.

Учитывая то, что большинство случаев МЛТ выполнялись при камнях от 6 мм. до 10 мм., то такой размер конкремента можно рассматривать как показание к литотрипсии, когда между краем камня и стенкой холедоха в нижележащих отделах нет зазора, что препятствует попыткам литоэкстракции (рис.1). При достаточном пространстве между ними, можно ожидать спонтанного отхождения конкремента в двенадцатиперстную кишку либо в сомнительных случаях необходимо прибегнуть к литоэкстракции. Результаты применения механической литотрипсии представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты механической литотрипсии.

Результат МЛТ	количество больных(%)	количество попыток
- литотрипсия с полной инструментальной литоэкстракцией	%)	278
- литотрипсия, инструментальная литоэкстракция, самостоятельное отхождение оставшейся части фрагментов камней	82 (20,2%)	196
неудачные попытки МЛТ	52 (12,8%)	52
всего	%)	526

Анализ таблицы 3 показывает, что метод показал свою эффективность у 354 пациентов (87,2%). Так 406 пациентам было предпринято 526 попыток механической литотрипсии, в 52 случаях которые были безуспешными при первом же применении механического литотриптора. Внутрипротоковым разрушением камней с полной инструментальной литоэкстракцией удалось достигнуть очищения гепатикохоледоха у 272 больных. В тоже время в 20,2% случаев после литотрипсии, удалось добиться частичного освобождения внепеченочных желчных протоков от камней, и выполнялась инструментальная литоэкстракция корзиной Дормиа, либо придерживались выжидательной тактики ведения больного, направленной на самостоятельное отхождение оставшихся частей фрагментов камней. Причины безуспешности метода рассмотрены в таблице 4.

Таблица 4. Причины неудач полной санации холедоха.

Причина неудачи механической литотрипсии	Количество случаев
Множественный холедохолитиаз	20
Перихоледохиит	14
Стриктура гепатикохоледоха	5
Ущемление камня захваченного корзиной литоэкстрактора	5
С-м Мириззи 2 формы	4
Отсутствие корзины необходимой конструкции	4
Всего	52

Как следует из таблицы 4, причинами ограничивающим возможности метода РЭВ были в 5 случаях стриктуры холедоха, когда не удалось провести усиленную корзину Дормиа в «область интереса» литотрипсии. Также как и у 4-х больных при синдроме Мириззи второй формы, с патологическим соустьем между желчным пузырем и холедохом в просвете желчных протоков был диагностирован фиксированный частично вышедший в просвет холедоха крупный конкремент. Осложнение литоэкстракции, ущемление камня захваченного в корзине Дормиа было причиной вынужденного отказа от РЭВ у 5 больных в период до появления опыта эндоскопического разрешения этого осложнения, что явилось

Рисунок 2,3. Литотриптор оригинальной конструкции.

показанием к экстренной хирургической операции на желчных протоках. В 38 случаях не было условий для адекватного расправления браншей корзины литотриптора, что наблюдалось при множественном холедохолитиазе, либо при перихоледохиите обусловленного большим размером одиночного камня.

Из них в 14 случаях с безуспешной стандартной литотрипсией, что было обусловлено конструктивными особенностями, имеющегося в наличии литотриптора было выполнено разрушение камней инструментом оригинальной конструкции (рисунок 2,3).

Предлагаемое устройство разработано в отделе рентгенэндоскопических исследований и эндохирургии НИИ клинической хирургии РГМУ совместно с Московским Институтом стали и сплавов в 2007 году. Стендовые испытания показали, что его ручка может создавать усилие на браншах корзины до 200 кг\см2 и позволяет разрушить желчные камни любой плотности. Но стоит отметить, что сами бранши корзины литоэкстрактора способны выдержать усилие до 22 кг\см2, при превышении этих цифр происходит их разрушение, что и наблюдалось во время освобождения корзины Дормиа от захваченного камня у двух пациентов. Для разрушения армированной корзины литотриптора необходимо усилие равное 45 кг\см2, однако, большинство конкрементов фрагментируется и при меньшем давлении.

Устройство состоит из металлической оплетки и конструкции обеспечивающее усилие необходимое для разрушения камня, находящегося внутри корзины. Для выполнения фрагментации оригинальным литотриптором корзина литоэкстрактора, или литотриптора освобождалась от рукоятки. Тефлоновая или металлическая оболочки троса соединявшего рукоятку и корзину заменялись на укороченную металлическую оболочку, после чего трос фиксировался в зажиме. Вращением маховика по часовой стрелке обеспечивалось усилие, необходимое для фрагментации ущемленного камня, что контролировалось рентгенологически. Корзина в оплетке извлекалась, после чего выполнялась контрольная ЭРХГ

Предлагаемый литотриптор показал свою эффективность в условиях как множественного холедохолитиаза, так и в случаях единичных камней желчных протоков. Так при множественных конкрементах общего желчного протока новая методика литотрипсии показала, что инструмент оказывает дозированную нагрузку на бранши корзины, не вызывая грубой их деформации, позволяя одной корзиной литоэкстрактора добиться полной санации желчных протоков путем неоднократного разрушения камней. В двух случаях понадобилось выполнение 3-х сеансов литотрипсии корзиной Дормиа, между которыми выполнялось назобилиарное дренирование. И у всех больных достигнута полная санация холедоха.

В тоже время в ходе инструментальной санации желчных протоков от конкрементов у 34 больных развилось осложнения сопровождающее литоэкстракцию, из них 18 случаев с усиленной корзиной литотриптора, ущемление камня захваченного корзиной Дормиа.

Основной причиной приведшей к ущемлению камня захваченного в корзину литоэкстрактора, в 25 случаях, явилось несоответствие размеров камня просвету желчных протоков, располагающихся ниже камня. У 6 больных размеры конкремента не соответствовали холедоходуоденальному соустью сформированному после эндоскопической папиллосфинктеротомии.

После того как осуществить низведение конкремента из просвета гепатикохоледоха в двенадцатиперстную кишку не удалось, у 24 пациентов предпринимались попытки освобождения корзины Дормиа. Наиболее эффективным приемом в нашей практике является следующий: под рентгенологическим контролем литоэкстрактор перемещается в направлении печени пока корзина, с захваченным в нее камнем, не завелась в устье одного из долевых протоков. Затем, не прекращая движения литоэкстрактора, предпринимаются усилия, направленные на раскрытие корзины, тем самым достигается эффект «выдавливания» камня из просвета корзины. В случае успеха вмешательство завершается назобилиарным дренированием, а в последующем эндоскопическим разрушением камня внутри протока.

Применение описанной выше манипуляции сопровождалось успехом у 16 пациентов из 24, т. е. в 67%. В то же время у 8 пациентов освободить корзину литоэкстрактора не удалось. Как показал анализ этих наблюдений, главная причина заключалась в потере возможности к раскрытию корзины Дормиа в результате внедрения ее браншей в структуру конкремента, либо было связано с разрушения тефлоновой оболочки литоэкстрактора. И то и другое являлось следствием приложения больших усилий направленных на извлечение конкремента в просвет двенадцатиперстной кишки. По нашему мнению аналогичная ситуация сложилась в трех наблюдения после того как применение механической литотрипсии успеха не имело из-за разрушения фиксируемой части инструмента.

Таким образом, после ЭПСТ, попыток литоэкстракции и литотрипсии в 1,8 % случаев наблюдается вклинение или ущемление во внепеченочном желчном протоке конкремента, захваченного в корзину Дормиа, что имеет все признаки осложнения, основным методом устранения которого до недавнего времени служило экстренное хирургическое вмешательство. В 1991 году нами произведена первая успешная попытка ликвидации этого осложнения путем применения механической литотрипсии. Еще одно столь же успешное вмешательство было выполнено в 1998 году. Несмотря на удовлетворительный результат недостатки использования механической литотрипсии в подобных ситуациях были очевидны: значительные финансовые затраты, поскольку полностью выходили из строя литоэкстрактор и литотриптор; продолжительная рентгенологическая нагрузка и дискомфорт пациента. Поэтому в дальнейшем нами был предложен метод лишенный этих и некоторых других недостатков.

У 11 пациентов для устранения этого осложнения было применено оригинальное устройство. Литотриптор позволил в 9 случаях разрушить конкремент и тем самым разущемить корзину. У 1-го больного произошло разрушение только бранши корзины литотриптора, и еще у 1 больного понадобилось последующее назобилиарное дренирование и повторная попытка санации холедоха, спустя сутки.

Во всех 11 случаях была достигнута полная санация желчных путей от конкрементов. Осложнений при применении оригинального литотриптора не наблюдалось. Метод был эффективен как при использовании литотриптора через рабочий канал эндоскопа, так и при извлечении последнего, и позволило безоперационно эндоскопически извлечь ущемленный инструмент вне зависимости оттого, что разрушилось в результате его применения: бранша корзины или конкремент. Для оценки эффективности разрушения камней литотриптором предлагаемой конструкции все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 319 больных находившихся на лечении в клиниках факультетской хирургии до 2007 года, камни у которых были фрагментированы стандартным литотриптором.

Во вторую группы выделены 87 пациентов рентгенэндоскопическое вмешательство, которым выполнялось после разработки предлагаемого устройства. Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5. Результаты выполнения механической литотрипсии.

Группы больных Результат литотрипсии	Группа I	Группа II	Всего %
Стандартная литотрипсия (%)	Стандартная литотрипсия (%)	Из них с применением оригинального литотриптора (%%)
Полная санация внепеченочного желчного протока	%)	81 (93%)	25 (30,9%)	368 (90,6%)
Безуспешные попытки	32 (10%)	6 (7%)	-	38 (9,4%)
всего	319	87		406

При рассмотрении таблицы 5 видно, что эффективность фрагментации камней в обеих группах различается незначительно (p> 0,05), но в 25 случаях механического разрушения камней желчных протоков стандартный метод литотрипсии во второй группе был неэффективен, что явилось показанием к применению оригинального устройства. У всех пациентов добились полного разрушения конкрементов, тем самым, увеличив количество успешных внутрипротоковых фрагментаций на 30,9% (p<0,05), тем самым, увеличивая возможности рентгенэндоскопического вмешательства в лечении холедохолитиаза, путем расширения показаний к литоэкстракции.

В период накопления опыта лечения холедохолитиаза мы не обладали опытом эндоскопических методов разрешения ущемления камня захваченного в корзину Дормиа, методом лечения пациентов этой группы был хирургическим. И 5 пациентам была выполнена холецистэктомия, холедохотомия, удаление инородного тела холедоха, литоэкстракция, дренирование холедоха по Холстеду в 3 случаях и в 2 случаях по Керу, дренирование брюшной полости по Спасокукоцкому. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, все больные были выписаны с выздоровлением.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность стандартной механической литотрипсии, выполняемой по поводу холедохолитиаза, составила 87,2%, применение устройства предлагаемой конструкции повышает эффективность на 30,9%, и ведет к сокращению количества хирургических вмешательств, направленных на ликвидацию осложнений литоэкстракции.

2. У 2 % больных добиться полного освобождения желчных путей от конкрементов не представляется возможным, что связано с особенностями строения билиарных протоков, количеством, величиной и локализацией конкрементов, несовершенством конструкции существующих моделей механических литотрипторов.

3. Наиболее распространенным осложнением, сопровождающим литоэкстракцию, является ущемление камня захваченного в корзину Дормиа, развитие которого обусловлено нарушением последовательности и техники литоэкстракции, и может быть разрешено во время рентгенэндоскопического вмешательства литотриптором оригинальной конструкции.

4. Главными причинами развития осложнений РЭВ на билиарной системе явились: неоправданное расширение показаний к литоэкстракции, технические погрешности, недостаточное применение новых технических приемов, отсутствие достаточного опыта в проведении подобных операций.

5. Несмотря на продолжающееся совершенствование конструкции, и форм механических литотрипторов, сохраняются случаи неполной санации желчных протоков от конкрементов, что обусловлено патологическими изменениями гепатикохоледоха, вызванными холедохолитиазом.

Практические рекомендации:

1. Применение литотриптора оригинальной конструкции значительно повышает эффективность и безопасность механической литотрипсии и литоэкстракции, позволяя полностью избежать открытой операции на желчных протоках при ущемлении камня захваченного корзиной Дормиа.

2. Показанием для применения оригинального литотриптора является не только развившееся во время литоэкстракции осложнение, но и безуспешность попыток фрагментации конкрементов холедоха литотрипторами стандартной конструкции, что повышает эффективность механической литотрипсии.

3. Для предупреждения развития осложнений, связанных с применением рентгенэндоскопического вмешательства следует выполнять литоэкстракцию под рентгенологическим контролем, избегая плотного закрытия корзины Дормиа при литоэкстракции, предусматривая возможность освобождения бранш первой от конкремента в случаях угрозы ущемления захваченного камня.

4. Своевременная установка назобилиарного дренажа в холедохе после механической литотрипсии, при оставлении в просвете фрагментов камней с «неблагоприятной» формой, которая может затруднять их миграцию в двенадцатиперстную кишку, снижает вероятность развития послеоперационного холангита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. , , ”Тактика лечения холедохолитиаза, осложненного желтухой, рентгенэндоскопическим метом” Материалы III Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная помощь», Москва, 22-25.05.2009 с. 209-210.

2. , , ”Метод устранения осложнений, сопровождающих литоэкстракцию и литотрипсию” “Эндоскопическая хирургия”, №6, 2009 с. 14-16.

3. ”Методы устранения вклинения корзины Дормиа в желчных протоках” Материалы конференции, «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии», Санкт-Петербург, 25.03.2010 с.79-80.

4. , , ”Первый опыт применения механического литотриптора оригинальной конструкции” Материалы конференции «XIV Московский Международный
Конгресс по эндоскопической хирургии», Москва 04.2010 с. 65-66.

5. , «Методы устранения вклинения корзины Дормиа в желчных протоках» “Эндоскопическая хирургия”, №4, 2010 с. 30-33.