Руководство по профилактике в практическом здравоохранении
Адаптированный вариант рекомендаций ВОЗ
«Prevention in primary care”
п/р , ,
М, 2000
Пожилые и лекарства
Пожилые люди в силу возрастных особенностей физиологии чаще других обращаются в аптеку. Болезни, «накопленные» за долгую жизнь, требуют к себе постоянного внимания, что негативно сказывается на и без того скудном бюджете российского пенсионера. В настоящее время все громче звучит призыв медицинской общественности к уменьшению числа и частоты приема лекарственных средств в пожилом возрасте. Этой проблеме посвящена наша публикация.
Цифры и факты.
Около 80% пожилых людей страдают минимумом одним, а чаще - несколькими хроническим заболеваниями. Так, в США среднестатистический пациент старше 65 л5т получает в среднем 10,7 новых или возобновленных рецептов. При этом, как правило, предполагается использование нескольких лекарств. В США и Великобритании пожилые пациенты составляют треть от общего числа потребителей лекарств. В Италии 40% людей старше 70 лет ежедневно принимают от 4 до 7 препаратов, а еще 12% - более 9 лекарств, то есть более половины итальянских стариков ежедневно становятся жертвами полипрагмазии.
Естественно, что количество принимаемых лекарств прямо пропорционально числу побочных эффектов, вызываемых ими. Кроме того, возрастает риск проявления лекарственных взаимодействий, в том числе неблагоприятных. Есть и третий значимый аспект этой проблемы – увеличение нагрузки на бюджеты самих пациентов, членов их семей, страховых компаний, медицинских учреждений, наконец, на федеральные и региональные бюджеты.
Лекарственные средства, чаще других вызывающие
побочные эффекты (ПЭ) у пожилых людей
Лекарственные средства | Доля от всех ПЭ, % |
Гипотензивные средства | 13,1 |
Антипаркинсонические средства | 13.0 |
Кортикостероиды | 12,3 |
Психотропные препараты | 12,1 |
Препараты наперстянки | 11,5 |
Инсулин и другие сахароснижающие средства | 9,2 |
Диуретики | 8,0 |
Данные взяты их многоцентрового исследования случаев госпитализации пожилых пациентов для оказания неотложной помощи (Denham M. J., Adverse Drug Reactions, Brit Med Bull, 1990; 46(1)653-62).
Все это заставляет более внимательно относиться к количеству назначаемых препаратов, их сочетаниям, продолжительности курса терапии и его стоимости.
- На что жалуетесь?
- - На возраст…..
Позволим себе вкратце напомнить некоторые положения общей клинической фармакологии, иллюстрирующие особенности фармакокинетики лекарственных препаратов в пожилолм возрасте:
iСнижение общего объема жидкости в организме, в том числе и объема циркулирующей крови, что приводит к повышению концентрации лекарственного вещества в организме (относится к водорастворимым препаратам);
iПониженное содержание альбуминов в крови увеличивает концентрацию свободного (активного) препарата в крови (относится к альбумин-связываемым препаратам);
iСнижение объемной скорости кровотока приводит к уменьшению фильтрации в почках, что приводит к увеличению концентрации препаратов, выводящихся с мочой;
iСнижение активности работы ферментных систем печени вызывает увеличение концентрации в крови препаратов, подвергающихся биотрансформации в неактивные метаболиты с помощью указанных систем;
iУменьшение интенсивности моторики желудочно-кишечного тракта приводит к усилению всасывания лекарственных препаратов, в то же время снижение перфузии кишечника кровью вызывает уменьшение всасывания (биодоступности) препарата;
iСнижение массы тела за счет мышечной и жировой тканей вызывает уменьшение объема распределения лекарственных средств;
С возрастом уменьшается удельное число рецепторов (в том числе в ЦНС), что может способствовать удлинению времени действия лекарственных средств (относится к препаратам с рецептор-опосредованным механизмом действия).
В целом можно утверждать, что с возрастом эффективная доза лекарственного вещества снижается.
Пить или не пить –
вот в чем вопрос
Одной из существенных проблем в современной фармакотерапии является комплайнс, или приверженность больного лечению (удачного термина в русском языке пока не придумали). Пожилому человеку в особенности трудно уследить за регулярностью и правильностью приема назначенных ему лекарств. Основных причин несколько: обилие принимаемых препаратов, отсутствие четких представлений о свойствах и механизмах конкретных лекарств, различия в кратности и времени приема в течение дня, естественное снижение активности памяти на недавние события. Все это вместе взятое нередко приводит к тому, что человек не в состоянии вспомнить, принимал он уже препарат или нет.
Для решения этой проблемы существует несколько путей:
iуменьшение общего числа принимаемых препаратов путем назначения только необходимых и исключения препаратов со сходными свойствами (например замена желчегонного препарата в сочетании с ферментным на комбинированный) – относится к компетенции врача;
iчеткий инструктаж при отпуске препарата в аптеке о кратности приема и продолжительности курса лечения – относится к компетенции как врача, так и провизора;
iприобретение (или изготовление) специальных пеналов, в которых лекарства раскладываются на несколько дней вперед по часам приема по ячейкам, что широко практикуется в ряде зарубежных стран. Открыв нужную ячейку, больной находит в ней все, что ему нужно принять в данный момент, не задумываясь о том, что он принимает (он это уже сделал, раскладывая лекарства по ячейкам). К сожалению, такого рода пеналов пока в продаже в наших аптеках нет.
“Примечательным примером отсутствия приверженности к назначенному лечению служит история мужчиныв возрасте 71 года, предпринявшего попытку к самоубийству. Оказалось, что он собрал 46 пузырьков, содержащих 10685 таблеток. Как было выяснено, в течение 17 месяцев ему предписали принимать по 27 разных таблеток ежедневно…”
, Бенитт фармакология, т.1,с.61
Что? Где? Сколько?
Психотропные препараты. Мировая статистика показыфвает, что пожилыми людьми, составляющими в разны странах от одной четверти до одной пятой всего населения, потребляется треть всех транквилизаторов и половина снотворных препаратов. Особенно настораживает количество используемых средств бензодиазепинового ряда.
Последние вызывают до 40% случаев побочных эффектов, если не учитываются возрастные особенности организма. Сравнение фармакокинетики бензодиазепиновых производных у стариков и молодых показало одинаковые параметры для тех препаратов, которые связываются с глюкуроновой кислотой (оксазепам, нитразепам, лоразепам, темазепам). В то же время выведение хлордиазоксида, диазепама в пожилом возрасте замедляется в результате угнетения окислительного метилирования.
Относительно недавние кинетические исследования (1989г) показали, если у молодых препарат выводится за 8 часов, то у пожилых он может оставаться в организме в течение суток, накапливаясь при повторных приемах и вызывая побочные эффекты: сонливость, заторможенность, спутанность сознания. Указанные проявления передозировки нереджко трактуются как симптомы старческого слабоумия, что влечет за собой назначение дополнительных лекарств.
Кроме того, проведенные исследования показали. Что постоянный прием бензодиазепиновых препаратов увеличивает частоту падений, что в старческом и пожилом возрасте чревато фатальными повреждениями (в частности, переломом шейки бедренной кости и др.).
В пожилом возрасте широкое применение имеют препараты, улучшающие микроциркуляцию в головном мозге. В редакционной статье British Medical Journal (BMJ? 1992, Vol. 304(4), p. 5-6) отмечается, что синдром возрастного ухудшения памяти «является пока слишком широким понятием, чтобы оправдать его медикаментозное лечение». Руководство по клинической фармакологии и фармакотерапии (, , 1993) содержит следующее утверждение: «Широкое использование в гериатрической практике препаратов, улучшающих микроциркуляцию и церебральный кровоток, вряд ли оправдано, так как они не предотвращают старческого слабоумия». Очевидно, что разнообразные кавинтоны, циннаризины и т. д. возникли не на пустом месте, однако они пока что лишь успешно замещают нишу, которая по праву должна принадлежать серьезным этиотропным препаратам для лечения болезни Альцгеймера и других синильных психических расстройств. А учитывая их стоимость в сочетании со спорной эффективнгстью, вопрос о необходимости их использования становится еще острее.
«Медицинское лобби за правильный маркетинг (MaLAM) регулярно обращается к фармацевтическим фирмам с просьбой представить доказательства в защиту утверждений об эффективности разнообразных стимуляторов ЦНС, имеющихся на рынке. На сегодняшний день производители не смогли предоставить достаточных доказательств….»
International Journal of Risk $ Safety in Medicine?1991, vol.2,p.171-184
Витамины и микроэлементы. Распространено мнение, что у пожилых возрастает потребность в витаминах и микроэлементах. Однако оно не подтверждено ни научно обоснованными, ни даже псевдонаучными аргументами. Так, в пожилом возрасте не увеличивается физическая или умственная нагрузка (хотя последняя не требует обычно никаких специальных курсов витаминотерапии), рацион пожилых людей в нашей стране, конечно, не отличается разнообразием, но не по причине вкусовых предпочтений, а в связи с банальной нищетой, так что покупка дорогостоящих поливитаминных комплексов вряд ли возможна.
Единственным научно обоснованным фактом является феномен возрастного остеопороза, характерного преимущественно для женщин. Мировая практика свидетельствует об эффективности заместительной гормональной терапии, но в нашей стране до широкого внедрения этого метода еще далеко, поэтому активно продвигаются препараты кальция, а также комбинированные средства, содержащие кальций и витамин D. Использование этих средств, скорее всего, является оправданным. В ряде ситуаций может потребоваться и использование препаратов железа, однако и в случае с кальцием, и в ситуациях дефицита железа оба этих дефицитарных состояния должны быть жестко подкреплены результатами лабораторныхи клинических исследований, а не основываться на рекомендациях типа6 «Ну, попейте железа». Еще раз необходимо повторить, многим российским пенсионерам такая рекомендация может радикально ударить по карману.
Гипотензивные средства требуют крайне ост осторожного отношения с себе. У пожилых больных с большим «стажем» гипертонии имеется склерозирование сосудов, вследствие коорого значительное снижение артериального давления может приводить к выраженным нарушениям перфузии органов, в том числе жизненно важных (сердца, головного мозга, почек), Пэтому при длительном течении артериальной гипертензии нецелесообразно стремиться к полной нормализации артериального давления, необходимо поддерживать лишь его адекватный уровень. Есть и такая позиция, что лечить умеренно выраженную гипертензи. В старческом возрасте надо с использованием минимального числа лекарственных средств, поскольку риск осложнений этой формы гипертонии может оказаться ниже риска развития побочных эффектов антигипертензивных препаратов.
В области антиотензивных препаратов есть еще одна проблема – комбинированные средства, содержащие обычно вазодилятаторы и диуретики. Это сочетание не должно быть препаратом первого выбора, поскольку лечение гипертонической болезни должноначинаться с устранения факторов риска (гиподинамия, избыточный вес, гипернатриемия, курение). Стандартная схема терапии предусматривает последовательное введение одного препарата из 4 групп наиболее эффективных средств (диуретики, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых канальцев, ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента). В случае отсутствия эффекта от монотерапии к лечению подключается второй препарат из перечисленных и т. д. Использование же комбинированных препаратов лишь увеличивает вероятность побочных эффектов, одна4ко не гарантирует реального эффекта. Последний возможен лишь в том случае, если была доказана эффективность данной комбинации с помощью использования разных препаратов, входящих в состав комбинированного средства, у конкретного больного. Тогда горсть таблеток можно заменить на одну.
Руководство к действию
Как ни удивительно, но многие авторитетные руководства по клинической фармакологии ограничиваются лишь общими постулатами в области рациональной фармакотерапии в пожилом возрасте. Однако главы, посвященные этой проблеме, в большинстве книг заканчиваются рекомендациями по оптимизации лечения пожилых людей. Мы позволим себе резюмировать эти рекомендации с тем, чтобы очертить круг вопросов, находящихся как в компетенции врачей и их пациентов, так и относящихся к сфере деятельности работников фармацевтической отрасли, то есть сотрудников аптек.
Конечно, провизор вправе возразить: «К нам приходят люди с рецептами (как правило, льготными), мы лишь выполняем назначения врача…». Однако редко ли пожилые люди спрашивают аптекарей о необходимости лечения данным препаратом, о возможных вариантах его замены, о механизме действия? Кроме того, довольно часто сотрудникам аптек приходится уточнять дозировку лекарства, так как пациент не понял, как его надо принимать. Поэтому мы считаем не лишним напомнить еще раз общие правила назначения лекарственных средств в пожилом и старческом возрасте.
1. Есть ли необходимость лечения:
iне все заболевания нуждаются в лекарственной терапии, есть другие способы коррекции расстройств здоровья (диета, психотерапия, изменение образа жизни, отказ от курения и других вредных привычек);
iпо возможности избегать симптоматической терапии, направляя основное внимание на этиотропную, а если это невозможно, то на патогенетическую терапию;
2. Какие лекарства уже принимает пациент:
iоценить совместимость, потенцирование побочных эффектов, суммарное количество лекарств (не получится ли так, что весь день больного будет расписан по минутам от приема одного лекарства до приема другого);
iне является ли новое лекарство аналогом (по механизму действия) уже принимаемого пациентом;
3. Оценить жалобы: не являются ли беспокоящие пациента симптомы проявлением побочного действия других лекарств;
4. Адекватна ли дозировка;
5. Будет ли соблюден надлежащий режим приема лекарственного препарата? В случае, когда прием препарата осуществляется по сложной схеме (включая неоднократное использование в течение дня, дробление таблеток, отмеривание (некруглых) количеств жидких форм (например, 3 мл), убывающие или возрастающие дозы в течение курса терапии и т. д., провизору необходимо акцентировать внимание пожилого пациента на необходимости внимательно изучить инструкцию к препарату, посоветовать попросить близких проконтролировать правильность использования лекарства, в случае отсутствия этих возможностей дать письменные инструкции (особенно для препаратов, изготавливаемых в производственных отделах);
6. В случаях, когда в отделе безрецептурного отпуска пациент покупает небезопасные или дорогие средства, имеет смысл тактично поинтересоваться источником получения информации о препарате, поскольку нередки случаи неадекватного самолечения на основании некомпетентных данных;
7. Всегда необходимо поинтересоваться у покупателя аптеки, не нужна ли ему какая-либо дополнительная информация о приобретаемом препарате (в рамках доступной аптечному работнику). Учитывая, что у провизора недостаточно времени и возможностей для выяснения анамнеза и объективных данных о состоянии больного, необходимо рекомендовать решать все спорные вопросы с лечащим врачом.
Следуя, по возможности, этим правилам, аптечный работник в состоянии повлиять не только на качество жизни своего пациента, но и в ряде ситуаций удержать его от необдуманного использования лекарственных препаратов, способных нанести вред здоровью.
ДРУГИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Вокальные упражнения заменяют таблетки
Пение позволяет избавиться от хронических болей и депрессии. Австралийские ученые с помощью музыкальных занятий добились значительного улучшения состояния пациентов, страдающих заболеваниями позвоночника и суставов.
Больным назначали по три получасовых занятия пением в неделю. Уже после первого сеанса многие пациенты отмечали прилив сил, уменьшение усталости и эмоционального напряжения.
Поможет физкультура
Физические тренировки уменьшают проявления депрессии и поддерживают интеллектуальные способности пожилых людей. К такому выводу пришли психологи Дьюкского университета на основании обследования более 156 человек в возрасте от 50 до 77 лет.
Доктор Джеймс Блюменталь в статье, опубликованной в Journal of Ageing and Phisical Activity, отметил, что физические нагрузки могут замедлять снижение интеллекта при старении. Они улучшают работу участков мозга, отвечающих за память, планирование и организацию выполнения различных задач. В то же время, на внимание, способность концентрироваться и психомоторные навыки существенного влияния тренировки не оказывают.
Положительный эффект физических нагрузок авторы исследования связывают с улучшением кровоснабжения головного мозга. Кроме того, тренировки способствуют большему общению пожилых людей и улучшению их общего состояния.
