Интеграция перинатальных услуг в первичную медико-санитарную помощь и новая роль акушера-гинеколога

Центр первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) «Демеу»

г. Астана

Интеграция перинатальных услуг в первичную медико-санитарную помощь и Новая роль акушера-гинеколога

В рамках международного сообщества осуществляется поиск эффективной модели интеграции перинатальных услуг в первичную медико-санитарную помощь. Опыт интеграции перинатальных услуг в первичную медико-санитарную помощь показал, что врач общей практики (семейный врач) действует как терапевт в 76% случаев, как педиатр — в 20,8%, как кардиолог — в 7,8% случаев, проводит мероприятия и манипуляции первой врачебной помощи, оказываемые хирургом, — в 8,4% случаев, берет на себя роль оториноларинголога — в 3,3% случаев, невропатолога — в 4,1%, акушера-гинеколога — в 4,1% случаев [1].

Новая роль акушера-гинеколога в медико-социальной организации первичного здравоохранения обусловлена в настоящее время совокупностью факторов политического, экономического, культурного характера, определяющей необходимость интегративного подхода к рассматриваемой проблеме. В рамках этого подхода учитывается развитие демократии, формирование «рецептивной» («чувствующей») моделью государства [2], функционирование либеральной маркетинговой (рыночной) модели здравоохранения [3; 4], повышение общего образовательного уровня и информированности человека в информационном обществе, фундаментальные изменения в культурно-ценностных ориентациях человека, в семейных отношениях, в социальном статусе женщины. Рыночная экономика — мощное средство, позволяющее людям получать именно то, чего они хотят. И задача профессиональных медиков — обеспечить приемлемый уровень соответствия того, что пациенты хотят, и того, что им объективно необходимо.

Здоровое начало жизни, здоровое потомство - задача на ХХ1 век, сформулированная ВОЗ. Соответственно предполагается возрастание роли гуманитарного мышления в здравоохранении, что позволит непрерывно повышать доступность и культуру медицинской помощи для достойного обеспечения здоровья и жизни матери и новорожденного ребенка.

В деонтологическом аспекте значимыми для новой роли акушера-гинеколога являются принципы биоэтики – наиболее фундаментальные понятия биомедицинской этики, на базе которых вырабатываются конкретные моральные нормы поведения врача. Основными принципами биоэтики признаются, прежде всего, уважение автономии личности (ее права на самоопределение) и стремление к обеспечению блага пациента, базирующиеся на фундаментальных демократических ценностях, которыми выступают, в частности, солидарность, соучастие, сострадание (Б. Дженнингс). Классические принципы биоэтики (Т. Бичамп, Дж. Чилдрес) включают в себя: уважение автономии личности, справедливость, непричинение зла, благотворительность (делай добро). Хельсинская декларация включает в число основных принципов биоэтики принципы автономии личности, информированного согласия и конфиденциальности. Западноевропейский подход – «принципы Кемпа» (2000) – в качестве основополагающих выдвигает автономию личности, человеческое достоинство, целостность и уязвимость человека.

Постоянный прогресс медицины значительно увеличивает и расширяет ее возможности, предъявляя все новые требования к личности акушера-гинеколога, его профессиональной деятельности. Главное из них - компетентность. «Клянусь обучаться всю жизнь», так дополнена клятва Гиппократа на II Всемирном деонтологическом конгрессе. В современной медицине происходит трансформация, связанная с ее углубляющейся специализацией и технологизацией. Но техника не может элиминировать врача, поскольку медицина - не только наука, но и искусство. Изменения в медицинской практике связаны сегодня не только с научно-техническим прогрессом - новыми технологиями, материалами, инструментарием и т. п., но и с появлением новых типов социального взаимодействия, вызванных модифицированием общественных отношений.

Данное обстоятельство вызывает необходимость исследования проблемы профессиональной компетентности современного врача, обусловливающую повышение эффективности современной системы здравоохранения в условиях ее реформирования. Профессиональная компетентность акушера-гинеколога определяется в ракурсе рассмотрения его деятельности в системе «человек-человек». Важными составляющими деятельности врача являются не только его знания и умения, особенности профессионального мышления, но и личностные качества, умение общаться с пациентом. Поэтому профессиональная компетентность врача включает, не только высокий уровень специальной медицинской подготовки, общечеловеческой культуры, но и социально-психологические аспекты его личности, его ценностные ориентации, коммуникативную грамотность. При этом важно учитывать, что профессиональная компетентность - это не статичное достигнутое состояние, а постоянно развертываемый процесс становления.

В социологических исследованиях, посвященных анализу основных признаков, по которым пациенты оценивают уровень квалификации врача, отмечается, что на первое место выдвигается показатель «отношение к пациентам», на второе «результаты лечения больных», затем опыт работы, отзывы пациентов, личные качества врача (порядочность, честность, трудолюбие, вежливость и др.). Такой показатель, как образование врача (в том числе глубина специализации) оказался на седьмом месте среди перечисляемым признаков [5].

Компетентность имеет сегодня свои особенности, заключающиеся в том, что расширяющиеся возможности медицины (соответственно, врача) одновременно порождают проблему ограничения этих возможностей. Известно, что границы свободы человека простираются до границ свободы другого, и деятельность врача не является исключением. Умение сделать правильный выбор при взаимодействии с пациентом - это проявление компетентности врача[6].

В 1994 г. ВОЗ сформулировала три основных компонента, лежащих в основе современной модели отношений врача и больного (право всех людей на здоровье, право пациента на информацию, обязанность врача объяснить пациенту все, что его интересует), и официально одобрила принцип предоставления пациенту надежной и понятной для него информации, а врачу – обеспечение доступа к объективной и поддающейся проверке информации.

Новая роль акушера-гинеколога в первичном здравоохранении в наиболее полной форме проявляется в работе по планированию семьи и в работе с беременными женщинами. Планирование семьи является одним из основных прав человека и элементом внедрения программы эффективной помощи. Важно, чтобы женщины и их партнеры своевременно получили информацию в от­ношении современных методов контрацепции и сделали бы свой информирован­ный выбор. Работа в данном направлении позволит снизить количество абортов, как средства регулирования рождаемости.

В работе с беременными женщинами акушер-гинеколог обязан понимать сложность и поэтапность ролевой самоидентификации женщины в состоянии беременности. Исходя из тезиса , рассматривавшего беременность как социальный кризис, обусловленный распадом старой и возникновением новой ситуации развития, в котором происходят не только телесные перемены, но и изменение семейного и профессионального статуса, эскиза будущего, перспективы жизни в целом, можно сказать, что данное состояние представляет собой двуаспектный кризис в жизни женщины – биологический и социально-психологический, проявляющийся в изменении ее психологического состояния, повышении чувствительности к воздействию различных внутренних и внешних факторов.

Существует несколько уровней адаптации к беременности: на биологическом уровне скачкообразное повышение тонуса нервной системы с обнаружением своеобразных критических периодов; на нейрофизиологическом уровне происходит повышение порога болевой чувствительности; на психологическом уровне в первые месяцы беременности отмечается амбивалентное отношение к будущему ребенку и материнству, что может выразиться подавленностью настроения. Беременность является источником большей или меньшей напряженности, в силу чего нейтральные в прошлом элементы окружающей среды и ситуации приобретают иные субъективные значения и становятся причиной личностных реакций.

С момента осознания и внутреннего принятия себя беременной у женщины обнаруживается симптом противоречивого отношения к беременности. Далее возникает характерная для беременности психическая перестройка самосознания женщины с постепенным включением в него образа ребенка. Меняется восприятие действительности, возникает склонность наделять свое привычное социальное окружение новыми качественными характеристиками на фоне повышенной требовательности. Большинство женщин во время беременности испытывают сенсорный голод, вызывающий повышенную раздражительность по отношению к окружающим.

Несмотря на некоторое различие в подходах к оценке самого состояния беременности, в литературе выделяется ряд характерных особенностей, свойственных беременным женщинам:

- психофизиологические изменения, такие, как повышенная психическая и физическая утомляемость, истощаемость, неустойчивость активного внимания;

- изменения в восприятии себя и окружающих, проявляющиеся в неустойчивости настроения, повышенной раздражительности, ранимости, требовательности, особенно по отношению к отцу будущего ребенка;

- ощущение тревоги за исход беременности и родов, усиливающееся по мере их приближения и, в целом, завышенность самооценки.

Все вышеперечисленные факты показывают, что в период беременности женщина нуждается в своевременной и эффективной социально-психологической помощи и поддержке со стороны семьи, учреждений по охране материнства и детства, государства в целом. Роль акушера-гинеколога состоит в том, что наряду с прямыми обязанностями по наблюдению состояния беременной, врач постоянно оказывает морально-психологическую помощь посредством выслушивания ее и информирования о путях решения возникающих психологических затруднений в отношениях с окружающими.

В современной акушерско-гинекологической практике женщина уже не рассматривается как пассивный реципиент врачебной диагностики и лечения. У женщин-пациентов свои заботы, и первоочередная— чувство неуверенности, тревоги. Акушер-гинеколог должен научиться первым делом излечивать женщин от неуверенности и тревоги. Но и пациенты могут внести весьма позитивный вклад в лечение, стать партнерами акушера-гинеколога в деле охраны собственного репродуктивного здоровья.

Компетентность акушера-гинеколога, уверенность в своих силах и знаниях также передается женщине-пациенту и излечивает ее от тревоги. Как известно, плацебо [имитация лекарства] помогает каждому третьему пациенту. Плацебо помогает, поскольку пациент верит, что доктор прописал ему целебное снадобье, и одной этой веры достаточно, чтобы мобилизовать ресурсы организма. И улучшение, наблюдаемое в результате приема плацебо, носит отнюдь не иллюзорный характер — оно реально и может быть объективно зафиксировано. Облегчение наступает не только в результате медицинской помощи, но и от доброго слова, мягкого обращения.

Акушеру-гинеологу важно сформировать самосохранительное поведение пациента. Первым шагом на пути обучения женщин-пациентов заботе о собственном здоровье — научить их отличать действительно тревожные симптомы от незначительных, чтобы они могли принять грамотное решение относительно того, нужно ли обращаться к врачу. От восьмидесяти до девяноста процентов симптомов вполне позволяют обойтись без врачебного осмотра [7]. Таким образом, если научить пациентов самостоятельному лечению хотя бы самых незначительных заболеваний — таких как ОРВИ — это приведет к значительному сокращению потребления медицинских услуг и амбулаторной медицинской помощи.

Еще важнее научить пациентов и их родственников распознавать симптомы серьезных заболеваний, требующих неотложного медицинского вмешательства. Давая весьма конкретные советы, как распознать серьезные симптомы, можно привести к заметным положительным сдвигам в принятии пациентами решения о необходимости обращения за врачебной помощью.

Следующим этапом обучения пациентов методам самолечения — научить их своевременному распознаванию осложнений, а в ряде случаев и корректировке курса медикаментозного лечения и другим самоназначениям. Бартлетт, обобщив результаты исследований, посвященных вопросам экономической эффективности обучения пациентов, пришел к заключению, что в среднем на один затраченный на обучение пациентов доллар приходится отдача в размере трех-четырех долларов экономии. Среди состояний, при которых обучение пациентов доказательно приводит к чистой экономии, названы астма, диабет, ОРЗ, остеоартрит, ревматический артрит, хронические боли, незначительные функциональные расстройства и беременность.

Новая роль акушера-гинеколога связана также с пропагандой здорового

образа жизни путем формирования общественного мнения. Для решения данных задач в настоящее время новые структуры ПМСП (семейные врачебные амбулатории и отделения врачей обшей практики в поликлиниках), используют современные технологии по информированию населения об укреплении и сохранении здоровья. Наиболее часто применяются такие формы как информационно-образовательные кампании, акции, школы по обучению населения навыкам здорового образа жизни.

В самой концепции «партнерства с пациентом» заложена идея сбалансированных взаимоотношений, основанных на честном понимании того, что может и чего объективно не может дать медицина. Честность, сострадание и осведомленность — вот три основы, на которых между врачом и пациентом разовьются прочные узы взаимного уважения. Именно взаимная привязанность врача и пациентов приносят врачу наибольшее удовлетворение от работы.

В союзе с психологом врач-гинеколог сможет профессионально реабилитировать женщину в послеродовом, послеоперационном или послеабортном периоде. В ЦПМСП«Демеу» (г. Астана) стало заметно, чтo снизился процент госпитализации женщин в стационар и число абортов, что явилось ответом на большую лечебно-просветительскую работу.

Если врачу удается сделать пациента своим партнером, то и работа будет приносить больше удовлетворения, и у пациентов появится чувство своей власти над происходящим и ответственности за собственное здоровье, и имеющиеся ресурсы можно будет распределять оптимальным образом. Сама идея партнерства ни в коей мере не призвана снизить роль врача. Напротив, пациенты только благодарны за честность, понимание, наставничество со стороны врача. В партнерстве врача и пациента двое могут совершить гораздо больше, чем могли бы сделать каждый сам по себе.

Степень удовлетворенности пациентов является показателем качества работы акушера-гинеколога и степени освоения им новой роли в системе первичной медико-санитарной помощи в условиях либеральной маркетинговой (рыночной) модели здравоохранения. При всём несовершенстве степени удовлетворенности пациентов как меры качества лечения (часто самыми довольными оказываются пациенты самых некомпетентных врачей), медработникам крайне важно научиться удовлетворять запросы своих клиентов.

Рекомендации для акушера-гинеколога, осваивающего новую роль в в системе первичной медико-санитарной помощи в условиях социально ориентированного здравоохранения следующие:

- основное внимание — пациенту;

- способствовать на всех уровнях активному вовлечению пациентов в процесс лечения в качестве потребителей и «партнеров» врачей;

- постоянное внимание должно быть уделено вопросам личной ответственности людей за свое здоровье;

- перевести, адаптировать и распространить среди населения (через медучреждения или на коммерческой основе), справочные пособия, которые позволят пациентам самостоятельно лечиться при незначительных заболеваниях и определять, в каких случаях следует обратиться за медицинской помощью;

- создать либо перевести и адаптировать учебные программы, видеоролики, печатные пособия по самолечению для пациентов, страдающих распространенными хроническими заболеваниями;

- следует наладить информирование пациентов относительно возможных последствий принятия решений относительно назначения серьезных хирургических и терапевтических процедур, в случае их повышенного риска или недостатка научных знаний о возможных результатах, посредством печатных или видеоматериалов. Процедуры, сопряженные с повышенным риском, должны проводиться только с согласия пациента, под расписку, поскольку это является неотъемлемым правом пациента;

- важна человеческая забота о пациенте, как неотъемлемая составная часть хорошего лечения. Умение по-доброму обойтись с пациентом — объективно важный медицинский навык, не менее важный, чем медицинские знания врача;

- степень удовлетворенности пациентов должна стать одним из объективных, измеряемых показателей качества лечения. Должен быть установлен стандартный набор ключевых показателей удовлетворенности пациентов и организован регулярный сбор единообразных данных по ним — для дальнейшего использования их пациентами и другими потребителями, выбирающими медучреждения, в качестве одной из характеристик качества лечения.

Список использованных источников:

1. , , ; Департамент здравоохранения администрации г. Волгограда. Опыт организации работы врача общей практики (семейного врача) с частичным фондодержанием // http: // new.

2 Мальковская государства и эволюция публичного администрирования в условиях глобализации (актуализация европейского опыта для России) // Вестник Российского университета дружбы народов. – Серия: Политология. – 2006. – № 8 – с. 27–43.

4. Тогунов управления либеральными системами здвавоохранения // http: //

5 Решетников -социологический мониторинг: Руководство. - М., 2003, с. 226.

6 7 Sobel DS. Rethinking medicine: Improving health outcomes with cost-effective psychosocial interventions. Psychosomatic Medicine 1995; 57: 234-244.

Түйін

Бастапқы медициналық - санитарлық көмекке периниталдық қызметтерді шоғырлау және перзенткер - гениколгтың жаңа рөлі

Д. C. Байсеркина

Мақалада алғашқы денсаулық сақтаудың медикалық-әлеуметтік ұйымындағы акушер-гинекологтың жаңа рөлі қаралады. Ол акушер- гинекологтың кәсіби біліктілігімен, биоэтика принциптерін сақтауымен, пациентпен партнерлік қатынастарды орнатуымен байланысты. Пациенттердің қанағаттанарлық деңгейі акушер-гинекологтың жұмыс сапасының көрсеткіші болып шығады.

Summary

INTEARATION PERINITAL SERVICES IN THE PRIMARY MEDICOSANITARY HELP AND THE NEW ROLE OF THE WIDWIFE-GYNECOLOGIST.

d. s. bAISERKINA

In the article a new role of midwife-gynecologist in medical-social organization of primary health service is considered. It implies the professional competence of a midwife – gynecologist, providing the principles of bioethics, making partner relationship with patients. The degree of the patients’ satisfaction appears to be the index of a midwife-gynecologist’s work’s quality.

Резюме

Интеграция перинатальных услуг в первичную медико-санитарную помощь и новая роль акушера-гинеколога.

Д. С. Байсеркина

В статье рассматривается новая роль акушера-гинеколога в медико-социальной организации первичного здравоохранения. Она предполагает профессиональную компетентность акушера-гинеколога, соблюдение принципов биоэтики, установление партнерских отношений с пациентами. Степень удовлетворенности пациентов является показателем качества работы акушера-гинеколога.