Методические рекомендации по проведению оральной регидратации у детей

Методические рекомендации по проведению оральной регидратации у детей.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) у детей остаются актуальной проблемой здравоохранения. Даже в развитых странах частота заболевания гастроэнтеритом у детей в возрасте до 5 лет остается высокой. В США ежегодно регистрируется 20 млн. случаев гастроэнтерита у детей в возрасте до 5 лет, около 250 детей ежегодно умирают. В РОССИИ, в том числе и в Курганской области, ОКИ устойчиво занимают второе место среди инфекционных заболеваний в педиатрической практике, уступая только респираторным инфекциям.

Терапия диареи проводится в зависимости от преобладающего синдрома, однако регидратация является основным направлением. При поступлении больного с диареей врач в первую очередь решает вопрос о степени дегидратации.

Оценка тяжести эксикоза у детей и подростков с острыми кишечными инфекциями

Симптомы эксикоза и лабораторные данные	Эксикоз 1 степени	Эксикоз II степени	Эксикоз 111 степени
1	2	3	4
Потеря массы тела	До 5%	6-9%	10% и более
Стул	До 5 раз в сутки	До 10 раз в сутки	Свыше 10 раз в сутки
Рвота	1-2 раза	До 5-7 раз в сутки	Свыше 7 раз в сутки
Общее состояние	Средней тяжести	Тяжелое	Крайне тяжелое
Сознание	Ясное	Сомноленция, оглушение	Сопор, кома
Реакция на боль	Адекватная	Снижена	Отсутствует
Жажда	Умеренная	Резко выражена	Может отсутствовать
Голос	Норма	Ослаблен, афония	Отсутствие
Температура тела	Норма или выше	Часто повышена	Часто ниже нормы
Цианоз	Нет	Умеренный	Выраженный
Тургор тканей	Сохранен	Снижен	Резко снижен
Большой родничок	Норма	Слегка запавший	Втянут
Глазные яблоки	Норма	Мягкие	Запавшие
Слизистые оболочки	Влажные	Сухие	Сухие, яркие
Дыхание	Норма	До 150% от нормы	Патологическое
Тоны сердца	Громкие	Слегка приглушены	Приглушены
АД	Нормальное	На нижней границе нормы	Снижено
Тахикардия	Небольшая	До 150% от нормы	Свыше 150% от нормы
Индекс Альговера	Больше на 30%	Больше в 1,5-2 раза	Больше в 2 раза
Индексциркуляции	Норма	Больше нормы	Меньше нормы
ЦВД*	5см Н2О	Меньше 5 (2) см Н2О	Отрицательное
Диурез	Сохранен	Олигурия	Олигоанурия, анурии
ДВС-синдром	Нет	Iфаза	II - III фаза

* ЦВД у детей до 3 лет в норме составляет 2-7 см Н2О, у взрослых см Н2О

§  Индекс Алъговера =

§  Индекс циркуляции =

В зависимости от степени эксикоза врач выбирает схему регидратационной терапии:

·  при эксикозе I степени используется, как правило, оральная регидратация;

·  при эксикозе II степени – оральная регидратация или традиционная инфузионная терапия;

·  при эксикозе III степени – интенсивная инфузионная терапия до выведе­ния больного из гиповолемического (дегидратационного) шока, а затем терапия, как при эксикозе II степени.

Метод оральной регидратации

Метод оральной регидратации был разработан специалистами ВОЗ для слаборазвитых стран, поскольку инфузионная терапия требует больших затрат. Оказалось, что возникающие при диарее водно-электролитные и кислотно-щелочные нарушения можно компенсировать при помощи орального введения жидкости и со­лей. Суть разработок сводилась к оптимальному подбору соотно­шения электролитов (натрия и калия), глюкозы и бикарбоната, которые бы обеспечивали всасывание в кишечнике, несмотря на продолжающуюся диарею.

В результате этой работы был создан раствор под названием «Оралит». В практической работе, в частности в России и странах СНГ, используется близкий по составу препарат «Регидрон» (фир­ма «Орион», Финляндия). Оба препарата представляют собой су­хие порошки, которые перед употреблением разводят кипяченой водой в объеме 1 литр. Состав и количество ингредиентов в «Регидроне» указаны прямо на пакетике, содержащем порошок, там же приведена инструкция по разведению препарата. При отсутс­твии «Регидрона» аналогичный раствор готовится в больничной аптеке или прямо в отделении больницы. В амбулаторной практи­ке можно заказать раствор для оральной регидратации в аптеке по прописи, приведенной ниже:

«Регидрон»		Пропись раствора
КС1	1,5г	Р-р глюкозы 10%	44,0мл
NаС1	3,5 г	Р-р КС1 7,5%	6,0мл
Na цитрат	2,9 г	Р-р NаС1 10%	7,0 мл
Глюкоза	20 г	Р-р NаНС03 4%	14,0мл
Вода	1л	Вода дист.	до 200,0 мл

Разведенные растворы могут использоваться в течение суток. Следует подчеркнуть принципиальные положения и преиму­щества оральной регидратации в сравнении с другими методами лечения:

• оральная регидратация является основной терапией, осо­бенно у пациентов с легкой или среднетяжелой формой за­болевания;

• оральные растворы быстро нормализуют водно-электро­литный и кислотно-щелочной баланс организма, предуп­реждая развитие тяжелых состояний;

• практиковавшаяся ранее водно-чайная пауза не применя­ется;

• естественное питание через рот используется как можно раньше, на фоне проводимой терапии;

• оральная регидратация в сочетании с диетотерапией оказы­вается достаточной для ликвидации клинических проявле­ний заболевания, часто без применения антибактериаль­ных препаратов.

Методика расчета жидкости для

пероральной регидратации

Оральная регидратация при наличии обезвоживания 1—2 степени проводится в два этапа:

I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация существую­щего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа равен дефициту массы те­ла в процентах и рассчитывается по формуле:

где, мл/час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час.;

М – фактическая масса тела ребенка в кг;

Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза;

10 – коэффициент пропорциональности.

При определении степени обезвоживания по клиническим данным, можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом фактической массы тела и степени обезвоживания:

Масса тела (кг)	Количество (мл) раствора, необходимого на первые 6 часов при эксикозе:
1-й степени	2-й степени	3-й степени
5	250	400	500
10	500	800	1000
15	750	1200	1500
20	1000	1600	2000
25	1250	2000	2500
30	1500	2400	3000
40	2000	3200	3500

II этап — поддерживающая терапия, которая проводиться в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80—100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ребенка данного возраста + объем патологических потерь со рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 20 – 30 мл/кг/с.

Техника проведения оральной регидратации. Пероральная регидратация может проводиться в стационаре, начиная с приемного отделения, в поликлинике, а при соответствующих обстоятельствах и даже на дому. Выпаивание может проводить медсестра или мать (после соответствующего инструктажа). Рассчитанное врачом количество жидкости на 1 час наливают в специальную градуированную посуду и выпаивают ребенку по 1 – 2 чайной ложки или из пипетки каждые 5-10 минут, а при невозможности глотания - капельно через назо-гастральный зонд. В случае рвоты, после небольшой паузы (5-10 минут) оральное введение жидкости необходимо продолжать, так как со рвотой обычно теряется меньше воды и солей, чем вводится. Рвота при «секреторных диареях» обычно прекращается после ликвидации эксикоза и гипокалиемии.

Регидрон (или глюкосолан) необходимо сочетать с введением бессолевых растворов – сладкий чай, кипяченая вода, компот без сахара и др., а также с питанием ребенка. Во время проведения оральной регидратации. Проводится учет потерь жидкости со стулом, мочой и рвотными массами путем взвешивания сначала сухих, а затем использовании пеленок, а также – измерение температуры.

Критерии эффективности регидратации:

— прекращение или уменьшение диареи;

— прекращение или урежение рвоты;

— исчезновение жажды;

– увлажнение слизистых оболочек;

– появление слез при плаче;

– улучшение тургора тканей.

– прибавка массы тела;

– при эксикозе II степени – диурез не менее 50% возрастного почасового диуреза и исчезновение нарушения признаков микроциркуляции.

Осложнения при оральной регидратации не возникают, если соблюдены все правила ее проведения (показания, дробность введения, количество). При неправильном проведении могут возникать:

• рвота – при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно через соску), в этом случае пероральную регидратацию на время прекращают;

• отеки – при избыточном введении раствора, неправильном соотношении солевых растворов и воды в зависимости от вида эксикоза (соледефицитный, изотонический и др.).

ЭКСИКОЗ II СТЕПЕНИ

Напомним, что эксикоз II степени характеризуется нарушени­ями периферической микроциркуляции и прежде всего — появ­лением олигурии. Восполнение жидкости в этой стадии может про­водиться двумя путями: при помощи оральной или внутривенной регидратации.

Оральная регидратация. Поскольку потеря массы тела при эк­сикозе II степени больше (60-100 мл/кг), то значительнее и обменные на­рушения в водных секторах (внутриклеточном, межклеточном, внутрисосудистом). Экстренная оральная регидратация прово­дится в течение 6 ч, но объем жидкости на это время составит уже 100 мл/кг. Используются только растворы для оральной регидра­тации.

Зондовая регидратация применяется при отказе ребенка от пи­тья или наличии упорной рвоты (иногда зонд используют при эк­сикозе I степени). Оральный раствор капается в тонкий желудочный зонд, который вводится через нос. Длина зонда должна быть равна рас­стоянию от уха до носа + от носа до мечевидного отростка груди­ны. На первый взгляд кажется нелогичной попытка введения рас­творов в желудок при наличии рвоты, однако практика показывает, что при таком подходе рвота часто прекращается че­рез 1-3 ч. Зондовая регидратация проводится непрерывно (без ночного перерыва). Можно вводить оральный раствор струйно шприцем, но лучше это делать капельно при помощи системы для внутривенного введения, причем максимальная скорость введе­ния не должна превышать 10 мл/мин.

Критерии эффективности оральной (зондовой) регидрата­ции. Основной критерий — диурез не менее 50% возрастного по­часового диуреза и исчезновение признаков нарушения микро­циркуляции. Остальные критерии как при эксикозе Iстепени.

Выбор дальнейшей лечебной тактики. Оценив эффект тера­пии за 6 ч, выбирают следующие возможные варианты действий:

- переход на поддерживающую оральную регидратацию (как при эксикозе I степени) с выходом на естественное питание к треть­им суткам лечения;

- переход на инфузионную терапию при нарастании обезво­живания, непрекращающейся рвоте, профузном поносе, нарастании симптомов токсикоза.

Методические рекомендации по внутривенной

регидратации у детей

Показания к проведению инфузионной терапии (ИнфТ) при дегидратации (ДГ)

• Все случаи ДГ III степени.

• Дегидратации 1-2 степени в случаях. сочетания ее с интоксикацией (кишеч­ный токсикоз с эксикозом II степени).

Лишь 5-15% больных с острыми кишечными инфекциями нуждаются во в/в регидратации, однако именно они являются наиболее тяжелой категорией больных, требующей проведения ИнфТ.

Задачи ИнфТ при лечении дегидратации и гиповолемического дегидратационного шока:

1. Ликвидация дефицита ОЦК (гиповолемии) и восстановление нарушенной тканевой перфузии.

2. Возмещение объема дефицита внеклеточной жидкости и клеточной жидкости.

3. Поддержание водно-электролитного баланса.

Стартовый раствор

Выбор стартового раствора определяется степенью гемодинамических рас­стройств и типом дегидратации.

Грубые расстройства гемодинамики при всех видах дегидратации корригируются сбалансированными изоосмолярными солевыми растворами (0,9% N30, р-р Рин-гера и др.), а при необходимости в сочетании с коллоидными растворами. При от­сутствии выраженной гиповолемии и гипотонии возможен дифференцированный подход в выборе стартового раствора.

Основной принцип современной ИнфТ при дегидратации заключается в том, что восполнение объема дефицита предпочтительно проводить инфузионной средой, аналогич­ной теряемой.

Виды дегидратации

	Гипертоническая	Изотоническая	Гипотоническая
Характеристика потерь воды и электролитов	Преимущественные поте­ри воды (энтеритный жид­кий водянистый стул, ли­хорадка, тахипноэ)	Пропорциональные по­тери воды и натрия (рвота в сочетании с энтеритным стулом)	Преимущественные по­тери натрия (много­кратная обильная рво­та, колитный характер стула)
Жажда	Жадно пьет воду	Пьет неохотно	Лучше пьет солевые растворы
Температура	Гипертермия	Субфебрилитет	Гипотермия
Слизистые	Сухие, яркие	Сухие	Вязкая слизь
Кожа	Теплая, сухая Тургор не изменен	Холодная, сухая Тургор снижен	Холодная, мраморность Цианоз Тургор резко снижен
Гемодинамические нарушения	Поздние	Соответствуют степени ДГ	Ранние
ЦНС •	Беспокойство Возбуждение Гипертонус Судороги	Вялость Сомнолентность	Вялость Заторможенность Адинамия Мышечная Гипотония Кома
Na плазмы (ммол/л)	>150	135-150	<130
НЬ, Нt(, Эр, ОБ	N или >	>	>>
Пространства:
внеклеточное	<	<<	<<
внутриклеточное	<<	<	>
Растворы для возмещения ОД и ОТПП	Гипотонические солевые растворы Изотонические солевые растворы с 5% глюкозой в соответствующем соот­ношении	Изотонические соле­вые растворы	Изотонические соле­вые растворы с добав­лением ГР N801
Расчет ОД	Клиника Формула по Nа+ Дефицит веса	Клиника Формула по Нt Дефицит веса	Клиника Формула по Na Дефицит веса

Изотоническая дегидратация представляет наиболее простой вариант для выбора стартового раствора и лечения. Основу ИнфТ составляют изотонические солевые по­лиионные растворы (р-р Рингера, лактасол, 0,9% НаС1, трисоль при гипокалиемии).

У детей предпочтительнее использовать полиионные солевые изотонические калий-содержащие растворы, так как дети теряют калия относительно больше, неже­ли взрослые.

Гипотоническая дегидратация. Стартовыми могут быть 0,9% NаС1, изотонические солевые растворы, при необходимости в сочетании с 3-7,5% NаС1. Использование изотонических растворов в сочетании с гипертоническими позволяет быстро лик­видировать гемодинамические расстройства и внутриклеточный отек.

Гипертоническая дегидратация. В качестве стартового раствора при умеренной ги-пернатриемии и невыраженных расстройствах гемодинамики допускается исполь­зование слабогипотонических солевых растворов (дисоль, ацесоль), а также изото­нических солевых растворов в сочетании с 5% р-ром глюкозы (соотношение 1:1-1:3).

Быстрое введение гипоосмолярных растворов при выраженной гипернатриемии может приводить к внутриклеточному отеку из-за перемещения воды в клеточное пространство по гра­диенту осмолярности.

У детей младшего возраста инфузионные растворы для этого типа дегидратации создаются сочетанием раствора Рингера или 0,9% NaС1 с 5% раствором глюкозы в соответству­ющем возрастном соотношении (1:4 или 1:3) или в соотношении 1:2, что также определяется степенью гипернатриемии.

Удетей старшего возраста, подростков и взрослых применяются стандартные ги­потонические солевые растворы с учетом их индивидуальных характеристик (дисоль — при гиперкалиемии, ацесоль — при гипокалиемии).

Доля изотонических, гипо - и гипертонических растворов в общем объеме стар­товой ИнфТ определяется видом и степенью дегидратации.

Гиповолемический шок. В качестве стартового раствора используют 0,9% NаС1, изотонические солевые полиионные растворы (р-р Рингера, лактасол, трисоль), в определенных случаях изоосмолярные коллоидные растворы, а при гипотоничес­кой ДГ может потребоваться добавка гипертонического раствора 3-7,5% NaC1.

Объем инфузии

Общий объем необходимой больному жидкости определяется степенью дегидра­тации, возрастом, МТ, возможностью эффективной оральной регидратации и выра­женностью текущих патологических потерь. Общий объем жидкости в первые сут­ки, который необходимо получить больному, определяется суммой

Жсут= (1/2-1) ОД + ФП + ОТПП

Возмещение объема дефицита (ОД). Количество жидкости, необходимой для возмещения ОД, зави­сит от выраженности дегидратации и ориентировочно определяется предполагае­мым дефицитом массы тела. При дегидратации I степени для возмещения ОД тре­буется около 50 мл/кг, при дегидратации II степени — 100 мл/кг, при дегидратации III степени — 100-150 мл/кг.

При ДГ I степени объем дефицита возмещается в течение первых суток незави­симо от типа дегидратации.

При изотонической и гипотонической дегидратации 2-3 ст. ОД также может быть возмещен в течение первых суток.

Для расчета объема восполнения обычно используют клиническую оценку сте­пени дегидратации и соответствующий ей ОД.

Удетей возмещение 1/2 ОД при изотоническом и гипотоническом типах дегид­ратации, поданным большинства авторов, проводится в течение первых 2-х часов, оставшаяся половина — в последующие 4 часа либо до конца первых суток.

Дефицит воды при гипертонической дегидратации 2-3 степени восполняют медленно, в течение 36-48 ч или более, снижая уровень N3* плазмы не быстрее, чем 10 мэкв/л/сут или не более 0,5 мэкв/ч. Обычно 1/2 ОД воды восполняется за 1 - е сут­ки, вторая 1/2 ОД — за следующие 2-3 дня, соблюдая правила коррекции гиперна­триемии.

Быстрая коррекция внутриклеточного дефицита вызывает внутриклеточную ги­пергидратацию, приводящую к отеку мозга и отеку легких. Чем более раз­веденный раствор используют, тем медленнее должна быть инфузия.

Общий принцип возмещения ОД заключается в том, что чем дольше развивалась гипертоническая дегидратация, тем более медленно должна проводиться регидратация.

Физиологическая потребность (ФП) организма в жидкости определяется метабо­лическими потребностями в воде и естественными потерями: испарениями через кожу, легкие, диурезом, потерями в третье пространство и т. д.

Наиболее распространенным и удобным для практической деятельности является «весовой» метод определения физиологичес­кой потребности, исходя из возраста ребенка и массы тела.

Достаточно удобной, для практического использования яв­ляется номограмма Абердина, представленная в табличном виде.

Физиологические потребности в жидкости у детей до 1 года (по номограмме Абердина)

Вес (кг)	Физиологическая потребность (ил/кг/сут)
<6 7 8 10	150 140 130 120

Физиологические потребности в жидкости у детей старше 1 года и взрослых (по номограмме Абердина)

Возраст	Физиологическая потребность (л/сут)
1-2 года' 2-3 года 3-5 лет 5-9 лет 9-11 лет 11-13лет 13-14 лет Взрослые	1,2 1,4 1,6 2,0 2,2 2,4 2,5 2,5-3,0

Примечание: в случаях несоответствия веса и возраста (гипотрофия, гипостатура), а также при неуточненных данных мы делаем выбор в сторону уменьшения объема.

представленных формул в течение нескольких лет позволяет рекомендовать их для широкого применения в клинической практике.

Расчет физиологической потребности в жидкости у детей и взрослых представ­лен в табл.

Минимальная потребность в жидкости поддержания у детей и взрослых

Возраст и вес	Минимальная физиологическая потребность
Недоношенные < 2 кг	150мл/кг/сут
Дети до 10 кг	100 мл/кг/сут
10-20 кг	1000 + 50 х [МТ (кг) - 10] мл/сут
20-30 га-	1500 + 25 х [МТ (кг) - 20] мл/сут
Взрослые	1 500 + 20 х [МТ (кг) - 20] мл/сут

Ограничение ФП в жидкости необходимо в случаях:

•Отека головного мозга (ОГМ). Общий объем жидкости в таких случаях не дол­жен превышать 2/3-3/4 ФП, при этом в/в часть должна составлять не более 1/2 ФП. Целесообразно использовать это ограничение также при синдроме внутричерепной гипертензии.

• Острой или хронической дыхательной недостаточности (ДН) с гипертензией в малом круге кровообращения. Объем в/в инфузии необходимо ограничить 1/2 ФП, а при ОДН III степени — 1/3 ФП.

• Острой или хронической застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Макси­мальный объем в/в инфузии не должен превышать 1/2-1/3 ФП, а в ряде слу­чаев требуется временное прекращение инфузионной терапии до улучшения сердечного выброса.

• Острой или хронической почечной недостаточности (ОПН, XIIН) (за исключением преренальной ОПН). Объем в/в инфузии не должен превышать суммы объемов нерегистрируемых потерь (25 мл/кг/сут — у детей младшего и 10 мл/кг/сут — у детей старшего возраста и взрослых) и диуреза за предыдущие сутки.

Кроме того, при нахождении ребенка на длительной ИВЛ следует сокращать ФП на объем респираторных потерь при использовании дыхательной смеси со 100% влажностью, а при нахождении в кувезе по тем же причинам — на всю величину не­регистрируемых потерь через легкие и через кожу.

Указанные ограничения ФП допустимо использовать только в случаях адекват­ной гемодинамики в условиях отсутствия дегидратационных расстройств.

Возмещение объема текущих патологических потерь (ОТПП). В отделениях реанимации и интенсивной терапии учет всех наружных патологических потерь (рвота, диарея) необходимо проводить непосред­ственным измерением их количества любым приемлемым способом. Расчетные ме­тоды определения ОТПП обычно менее точные.

В тех случаях, когда точный учет теряемой жидкости по какой-либо причине не­возможен, ее возмещение осуществляют исходя из следующего ориентировочного расчета]:

при нечастой рвоте и парезе кишечника II степени — от 20 мл/кг/сут и более; при частой обильной рвоте и парезе кишечника III степени — около 40 мл/кг/сут;

• при умеренной диарее — до 30-50 мл/кг/сут;

• при выраженной диарее — 60-90 мл/кг/сут;

• при профузном поносе — 100 мл/кг/сут и более;

• при холере — до 10-15 мл/кг на каждую дефекацию.

Восполнение ОТПП осуществляется: при выраженных массивных потерях - каждые 4-6-8 часов, при умеренных потерях — каждые 12 часов, при незначитель­ных — 1 раз в сутки, при холере — каждые 2-4 часа.

При невозможности проведения или неэффективности оральной регидратации ОТПП восполняется внутривенно, при этом вводится весь или 1/2 ОД, часть ФП, недополученная через рот (1/3-1/2 и более), и в зависимости от эффекта проводи­мой оральной регидратации полностью или частично ОТПП. При ДГ 1 степени в/в вводится около 1/3 от общего суточного объема жидкости, при ДГ II степе­ни — 1/2, при ДГ III степени — соответственно 2/3 от общего суточного объема жидкости.

На вторые сутки общий объем жидкости планируется из расчета ОД (оставшийся О-1/2) + ФП + ОТПП, неучтенных за предыдущие сутки, + ОТПП, продолжающихся на настоящее время. В/в вводится та ее часть, которую больной недополучит орально.

Состав и соотношение растворов

Соотношение изотонических солевых растворов и растворов глюкозы при воз­мещении ОД определяется типом дегидратации и возрастом больного. Возмещение ФП проводится в изотоническом соотношении. Соотноше­ние при возмещении ОТПП зависит от характера потерь.

При невозможности или затруднении определения типа дегидратации целесооб­разно использовать соотношение растворов, рекомендуемое при лечении изотони­ческого типа, с учетом характера потерь, полагаясь на то, что недостающее количе­ство солей или воды больной восполнит сам за счет орального приема жидкости со­ответствующего состава. К тому же изотоническая дегидратация развивается наибо­лее часто.

Солевые изотонические растворы с учетом их состава применяются при лечении всех типов дегидратации. Солевые гипотонические растворы используются с учетом их индивидуальных особенностей при гипертоническом типе дегидратации.

Введение гиперонкотических коллоидов при изотоническом и гипертониче­ском типах дегидратации строго противопоказано в связи с опасностью усиления вне - и внутриклеточной дегидратации из-за повышения КОД плазмы крови.

Растворы глюкозы применяются в составе жидкости возмещения ОД и ОТПП при гипертоническом типе дегидратации в виде 5% р-ра глюкозы с инсулином или без него, а также в составе ФП при всех типах дегидратации в виде 5-10% раствора с инсулином и необходимыми электролитными добавками в зависимости от возрас­та и выраженности катаболизма.

У детей раннего возраста при проведении массивной ИнфТ может развиться ги-покалиемия, гипокальциемия и гипомагниемия, поэтому 10% раствор глюкозы ис­пользуется с возрастными добавками растворов 4% и 7,5% КС1, 10% СаС1 0,2-0,5 мл/кг/сут, 25% М§5О4 0,2-0,3 мл/кг/сут [185].

Добавление в инфузируемый раствор глюкозы растворов калия хлорида при ис­ходной нормокалиемии разрешается только при сохраненном диурезе. В случаях исходной нормокалиемии не следует превышать максимальную концентрацию инфузируемого раствора калия хлорида 0,3% и максимальную скорость его введения 0,5 ммоль/кг/час.

Не следует применять растворы глюкозы до восстановления гемодинамики и мик­роциркуляции.

Скорость инфузни определяется степенью тяжести дегидратации и наличием гемодинамических нарушений. Скорость введения растворов неодинакова на различных этапах регидратационной терапии. Чем быстрее развилась дегидратация, тем быстрее про­водится регидратация. Скорость Инф увеличивают при возрастании текущих потерь или уменьшают с учетом перорального потребления и стабилизации гемодинамики.

Скорость инфузии при лечении ГДШ:

1. В течение первого часа мл/кг/ч в зависимости от степени шока до ли­квидации артериальной гипотензии, декомпенсированной гиповолемии. При ГДШ I ст. СИнф составляет 20 мл/кг/ч (1/2 ОД ОЦК), при ГДШ II ст. — 20-30 мл/кг/ч. При ГДШ III ст. требуется 40-60 мл/кг/ч или струйное введение со скоростью приблизительно 20 мл/кг каждые 10-20 мин за 3 приема у детей до появления пульса и АД. В течение первого часа у детей обычно вводится до 1/2 ОД.

2. В течение последующих 2-х или более часов 10 мл/кг/ч для поддержания гемо­динамики и окончательного устранения гиповолемии. При выраженных текущих потерях на этом этапе СИнф у детей может быть и больше — до 20 мл/кг/час.

3. В дальнейшем, если текущие потери позволяют, переходят на инфузию в режи­ме скорости нормогидратации. За первые 6-8 часов больной должен получить не ме­нее 1/2 ОД + 1/3 ФП + ОТПП.

4. Оставшийся объем вводят до конца первых суток. Энтеральное потребление жидкости при положительной динамике на этом этапе еще более возрастает, и ско­рость инфузии может быть уменьшена. При выраженных те­кущих потерях на этом этапе не всегда удается снизить скорость, и она может оста­ваться в режиме нормогидратации, а в случаях профузного поноса и превышать его. Длительность последнего этапа в зависимости от вида дегидратации составляет 24-36 часов до полной ликвидации обезвоживания.

Скорость инфузии при лечении острой дегидратации, протекающей без нарушений гемодинамики:

1.10 мл/кг/ч (иногда 15-20 мл/кг/ч) в течение первых 2-3 часов в зависимости от степени дегидратации до восполнения 1/2 ОД. При дегидратации I степени для это­го требуется 2-3 часа, при дегидратации II степени требуется 3-5 часов (при дегидра­тации III степени, протекающей без шока, соответственно, больше).

2. В течение последующих часов скорость инфузии поддерживается в режиме нор­могидратации.. Общий объем жидкости, который необходимо получить больному (суммарно в/в и энтерально) за первые 6-8 часов, определяется из расчета (1/2-1) ОД + 1/3 ФП + ОТПП. Внутривенная составляющая в случае проведения ИнфТ должна быть не менее 1/2 ОД. В дальнейшем проводится уточнение типа дегидрата­ции, количества и характера текущих потерь и определяется необходимость продол­жения ИнфТ, путь восполнения ОТПП.

3. При необходимости продолжения ИнфТ в течение оставшихся 16-18 часов скорость инфузии может сохраняться в режиме нормогидратации при выраженных текущих потерях и недостаточном оральном возмещении или снижается до режима ограничения. При невыраженных текущих потерях возможно окончание ИнфТ и пе­реход на оральную регидратацию. Общее количество жидкости на этот период оп­ределяется из расчета (1/2-1) ОД + 2/3 ФП + ОТПП. При гипертонической дегид­ратации П-Ш степени введение оставшейся половины ФП переносится на 2-е сут­ки. В динамике проводится необходимая коррекция по объему и качественному со­ставу жидкости.

При угрозе развития ОГМ (например, при сопутствующей ПП ЦНС) инфузия должна проводиться более равномерно, но, тем не менее, с сохранением этапности.

Общий объем жидкости (в/в + энтерально), получаемой больным за первые сут­ки, определяется из расчета (1/2-1) ОД + ФП + ОТПП.

Со 2-х суток скорость инфузии уже может стать равномерной или варьировать в зависимости от текущих потерь.

Существуют особенности скоростных режимов ИнфТ при гипертонической де­гидратации: так, в течение первого часа обычно вводят не более 10-20 мл/кг раство­ра Рингера-лактата. В последующие 4 ч стабилизируют диурез и снижают уровень Nа+ плазмы.

Скорость в/в инфузии также зависит от осмолярности вводимого раствора, на­пример, изотонические растворы можно вводить быстрее.

На 2-е сутки при сохраняющейся дегидратации общий объем жидкости (энте­рально + в/в) планируется из расчета сохраняющегося изданный момент ОД + ФП + ОТПП. При этом в/в его составляющая определяется по остаточному принципу за вычетом планируемой энтеральной жидкости, с последующей коррекцией в тече­ние суток. Как правило, при необходимости продолжения ИнфТ она проводится в скоростном режиме лечения дегидратации без шока.

Мониторинг

Мониторинг состояния больных, получающих массивную ИнфТ по поводу дегид­ратации, включает в себя в первую очередь мониторинг водно – электролитного баланса. Оценивается динамика влажности слизистых и кожи, тургора и эластичности, тонуса глазных яблок, у ново­рожденных — степень западения родничка, осуществляется контроль потребления и выделения жидкости, учитывается характер и выраженность патологических потерь.

Если улучшение состояния на фоне проводимой ИнфТ сопровождается возрас­танием потребления жидкости через рот, то объем запланированной инфузии мож­но уменьшить. И, наоборот, при недополучении энтеральной составляющей в от­сутствие положительной динамики при сохраняющихся выраженных текущих по­терях количество парентерально вводимой жидкости должно быть увеличено.

Суточный диурез должен составлять не менее 1/2-2/3 от общего количества по­лученной жидкости. Почасовой диурез более 2 мл/кг/час свидетельствует о пра­вильно выбранной скорости инфузии и адекватной жидкостной нагрузке.

В первые сутки лечения дегидратации допускается прирост массы тела на величину де­фицита, но не более 7-8% от веса ребенка. Взвешивание необходимо проводить не менее 1-2 р/сут.

Лабораторный контроль включает в себя определение 1-2 раз в сутки эритроцитов, Нt, общего белка, электролитов, КОС, мочевины, осмолярности плазмы, осмолярности и удельного веса мочи. Контроль содержания электролитов при выраженных нарушениях следует проводить 3-4 раза в сутки.

Оптимальный мониторинг при лечении дегидратаций подразумевает исследова­ние объемов жидкостных секторов организма с помощью биоимпедансного анализатора. Мониторинг при лечении дегидратации, протекающей с ГДШ, включает обязательную оценку гемодинамических показателей.

Через 1-2 часа от начала ИнфТ должно наступить улучшение гемодинамических показателей: появление/улучшение периферического пульса, повышение систоли­ческого АД до 70-90 мм рт. ст. (или среднего АД > 65 мм рт. ст.) и восстановление ди­уреза. На восстановление адекватной перфузии внутренних органов отводится 1-2 ча­са, в противном случае могут наступить необратимые изменения со стороны почек. Если моча отсутствует, то после восполнения 1/2 ОД следует провести меропри­ятия, направленные на профилактику ОПН (лазикс 1-2 мг/кг). В зависимости от последующего мочеотделения корригируются дальнейшая скорость инфузии и со­отношение в/в и перорально получаемой жидкости.

Через 8 часов от начала ИнфТ, при условии относительно гладкого течения, окон­чательно должны стабилизироваться гемодинамика и нормализоваться почасовой диурез (> 1 мл/кг/ч). За это время в большинстве случаев учитываются текущие по­тери, в соответствии с которыми корригируется дальнейшая программа ИнфТ. Объем в/в инфузии к этому времени у детей, за редким исключением, не должен превышать суммы 1/2 исходного ОД + 1/3 ФП, при этом диурез желательно полу­чить не менее 1/3 от суточной нормы.

К концу первых суток ИнфТ проявления дегидратации должны быть окончатель­но купированы или сохраниться в степени компенсации. Количество выделенной мочи допускается ненамного меньше нормы суточного диуреза.

Начиная со 2-х суток контроль и коррекция осуществляются в соответствии с об­щими принципами мониторинга за больными, получающими ИнфТ.

Критерием прекращения инфузии при диарее следует считать преобладание ди­уреза над объемом испражнений.

Длительность проведения ИнфТ при различных видах дегидратации обусловле­на продолжительностью выраженных текущих потерь и составляет в среднем от 2-х до 5-ти дней и более.

Обозначение абривиатур:

ДГ – дегидратация

ИнфТ – инфузионная терапии

ОД – оббьем дефицита

ФП – физиологическая потребность

ОТПП – объем текущих патологический потерь

ДГШ – декомпенсированный гиповолемический шок

Список использованной литературы

1. «Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)» Пособие для врачей 2003г. под редакцией .

2. «Диарея» Гиппократ, 2011г. .

3. «Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача». Н-Л», 2011г. коллектив авторов.

4. «Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение инфекций». С.- Петербург «Фиби – СЛб», 2005г. по редакцией .

5. «Инфузионная терапия при инфекционных заболеваниях у детей» Санкт - Петербург, 2009г. под редакцией .