ЭПИДУРАЛЬНАЯ АУТОАНАЛЬГЕЗИЯ
В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
1, 2, В1.
Северный государственный медицинский университет1, Архангельск
ГУЗ Архангельская областная клиническая больница2
Успешное лечение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде является одной из главных составляющих в успешной реабилитации пациентов после оперативного вмешательства [6], что требует от специалиста владеть не только современными методами диагностики и динамической оценки боли, но порой и применения достаточно сложного комплекса противоболевых лечебных мероприятий. В то же время анализ многочисленных исследований показывает, что несмотря на развитие современной фармакологии и медицинской техники «идеального» средства или метода для лечения послеоперационной боли не найдено [1, 5, 7].
В конце 20 столетия в клиническую практику был введен метод внутривенной анальгезии, контролируемой пациентом (АКП). В приоритетном исследовании Bennet и соавт (1982), было показано, что метод АКП по эффективности купирования послеоперационной боли превосходит традиционные дискретные методики назначения опиоидов. Внутривенная АКП в настоящее время является стандартом послеоперационного обезболивания во многих клиниках, где есть необходимое техническое оснащение [2, 9].
Не менее эффективным методом борьбы с острой послеоперационной болью является продленная эпидуральная анальгезия (ЭА). Продленная ЭА становится методом выбора у больных, оперированных на органах брюшной полости и грудной клетки, когда назначение оральных и парентеральных анальгетиков не даёт удовлетворительных результатов, а также в ситуациях, где высока вероятность возникновения послеоперационных осложнений (гиповентиляция, ателектазы и пневмония, парез желудочно-кишечного тракта, тромбоз глубоких вен нижних конечностей и малого таза и т. д.).
Постоянное развитие клинической фармакологии и специальных технологий стимулирует поиск и разработку новых эффективных и безопасных методов, позволяющих повысить эффективность послеоперационного обезболивания и результаты хирургического лечения в целом. Следует отметить, что работы, посвященные изучению эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом, после обширных абдоминальных вмешательств, по-прежнему, остаются спорными и малочисленными как в зарубежной, так и в отечественной литературе.
Цель настоящей работы: сравнительное изучение результатов лечения острой послеоперационной боли после абдоминальных вмешательств на основе эпидуральной анальгезии методами болюсной, инфузионной и аутоанальгезии.
Материалы и методы исследования. Обследовано 102 пациента (средний возраст 42,13±2,1 года), перенесших операции на органах брюшной полости, находившихся в раннем послеоперационном периоде на лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии Архангельской областной клинической больницы. В зависимости от варианта проводимого эпидурального обезболивания пациенты были разделены на три группы: 1 группа - 34 пациента (22 мужчин, 12 женщин, средний возраст 42,6±2,1 года), которым с целью купирования болевого синдрома эпидуральное обезболивание проводилось по методу анальгезии, контролируемой пациентом, с использованием программируемых шприцевых насосов «B. Braun FM PCA» (Германия); 2 группа - 31 пациент (21 мужчина, 10 женщин, средний возраст 39,6±2,1 лет), где послеоперационная анальгезия осуществлялась болюсными введениями местного анестетика и опиоида через заданные временные интервалы и по требованию пациента; 3 группа – 37 больных (26 мужчин, 11 женщин, средний возраст 44,2±1,9 года), у которых обезболивание проводилось в виде постоянной эпидуральной инфузии раствора местного анестетика и опиоида. Больные во всех группах были идентичны между собой по полу, возрасту, характеру и тяжести оперативного вмешательства, частоте и виду сопутствующей патологии. Для проведения ЭА использовались катетеры фирмы «B. Braun» («Perifix»), снабженные антибактериальными фильтрами. В качестве местного анестетика для продленной эпидуральной анальгезии у всех больных использовали 0,125% раствор бупивакаина. Адъювантом к нему добавлялся 0,1% раствор морфина. После закрепления катетера и проведения аспирационной пробы вводилась тест-доза местного анестетика – 4 мл 0,25% раствора бупивакаина. В I группе применялся следующий режим введения препаратов: начальная доза определялась выраженностью болевого синдрома и составляла 4-6 мл анальгетической смеси, болюс-доза – 4 мл, период закрытия – 20-30 минут, поддерживающая доза – 2 мл/час, максимальная безопасная программируемая 6-часовая доза морфина определялась как 5 мг [3]. Во 2 группе послеоперационная эпидуральная анальгезия осуществлялась в режиме болюсных введений местного анестетика и опиоида через заданные временные интервалы и по требованию пациента. С этой целью использовался 0,125% раствор бупивакаина (10-15 мг через 2-3 часа) и морфин 0,07-0,08 мг/кг (обычно 5 мг) через 12 часов. При необходимости, по требованию пациента эпидурально вводились дополнительные болюсы морфина по 1 мг в 3 мл физиологического раствора. В 3 группе эпидуральная анальгезия проводилась в виде постоянной инфузии морфина (100 мкг/мл) в 0,125% растворе бупивакаина. Скорость введения 5-10 мл/час. Оценка качества анальгезии проводилась на основе определения пациентом интенсивности боли в покое и при движении (поворотах в постели, кашле) с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) – по 100-миллиметровой линейке. Измерение силы боли проводили ежечасно в течение первых 3 часов после восстановления ясного сознания, далее через 6, 12 и 24 часа. Помимо показателей сердечно-сосудистой системы (неинвазивное АД, ЧСС), в динамике оценивали степень седации и функцию внешнего дыхания (ЧДД, SpO2, PaO2, PaCO2), частоту возникновения и выраженность побочных паранаркотических эффектов (развитие кожного зуда, задержки мочи, появление опиоидобусловленных тошноты и рвоты). Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере посредством электронных таблиц Microsoft Excel (Windows XP), пакета прикладных программ MedCalc for Windows (версия 7.2) с использованием соответствующих статистических критериев и программы «Биостатистика». При сравнении полученных параметров использованы двусторонний t-критерий Стъюдента для сравнения независимых парных выборок и χ2-тест. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95%, с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений [8].
Результаты и обсуждение. Оценка эффективности. Критерием эффективности проводимой послеоперационной анальгезии считают снижение интенсивности болевого синдрома более 3 баллов из 10 [4]. При исходной оценки силы боли по ВАШ после экстубации в покое и при кашле не было выявлено достоверных межгрупповых отличий (таблица 1).
Во всех трех группах больных динамика снижения болевого синдрома в покое была достоверной на протяжении всего периода наблюдения и уже через 3 часа от момента начала обезболивания соответствовала основному критерию адекватности анальгезии. Несмотря на то, что на первый взгляд все три режима послеоперационной эпидуральной анальгезии позволяют адекватно контролировать болевой синдром после лапаротомного вмешательства в покое, на этапах 6, 12 и 24 часов от момента начала обезболивания интенсивность боли в группе пациентов, получавших эпидуральную аутоанальгезию (1 группа) была ниже, чем в группах с болюсным эпидуральным введением препаратов (2 группа) и постоянной эпидуральной инфузией (3 группа). На этапах 3 и 6 часов от начала анальгетической терапии достоверных межгрупповых отличий между значениями ВАШ в покое не было, что на наш взгляд свидетельствует о равном для сравниваемых режимов послеоперационной эпидуральной анальгезии потенциале формирования сенсорной блокады.
Достоверное снижение интенсивности боли при кашле во всех трех группах пациентов по сравнению с исходными значениями отмечалось нами с третьего часа от начала обезболивания, достигая максимума к 12 часам в группе больных, которым проводилась эпидуральная аутоанальгезия (снижение в 4 раза), и к 24 часам в группах с болюсным введением прапаратов в эпидуральное пространство и постоянной инфузией (снижение значений ВАШ в 2 и 3 раза соответственно). Время, когда отмечалось снижение интенсивности болевого синдрома при кашле до значений, меньших 30 мм, составило 5,6±0,3 часов в группе с эпидуральной аутоанальгезией и 5,9±0,2 часа в группе с постоянной инфузией и достоверно не различалось между группами. В группе с болюсным введением препаратов в эпидуральное пространство степень выраженности боли при кашле по ВАШ на протяжении всего периода наблюдения сохранялась выше 30 мм в отличие от групп с аутоанальгезией и постоянной инфузией, что требовало дополнительного введения морфина больным в этой группе.
Полученные нами данные позволяют судить о большей эффективности аутоанальгезии и постоянной эпидуральной инфузии по сравнению с методикой дискретного введения препаратов в эпидуральное пространство. Эти данные подтверждаются и рядом работ зарубежных авторов [10, 11], подтвердивших достоинства эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом.
Расход препаратов. Расход препаратов в первые сутки послеоперационного периода для эпидуральной анальгезии по группам представлен в таблице 2.
Дозы бупивакаина и морфина, которые потребовались для адекватного контроля над болью в первые 24 часа послеоперационного периода, при эпидуральной аутоанальгезии были достоверно ниже, чем при стандартной методике. Максимальная суточная доза бупивакаина в группе с эпидуральной АКП равнялась 167,5 мг, минимальная – 137,5 мг, в группе с болюсным введением препаратов – 190 мг и 130 мг соответственно, и в группе, где использовалась режим инфузионной эпидуральной анальгезии – 198,75 и 148,75 мг бупивакаина соответственно. Наименьшая суточная потребность в морфине отмечалась в группе, где для послеоперационной анальгезии использовалась эпидуральная аутоанальгезия. Максимальная суточная доза морфина, необходимая для купирования болевого синдрома в группе с эпидуральной АКП составила 12,6 мг, минимальная – 9,2 мг. В группе с болюсным введением препаратов – 16,0 мг и 12,0 мг, и в группе, где использовалась режим инфузионной эпидуральной анальгезии, 15,1 мг и 11,0 мг соответственно. Данные, полученные нами, подтверждают результаты работы Lubenow и соавт. [11], которые показали, что расход опиоидов при эпидуральной АКП в сравнении с постоянной инфузией препарата в эпидуральное пространство при более эффективном купировании боли был меньше.
Побочные эффекты. В таблице 3 представлена частота основных побочных опиоидиндуцированных эффектов продленной эпидуральной анальгезии у исследованных больных. При использовании метода эпидуральной аутоанальгезии и постоянной эпидуральной инфузии не отмечено случаев избыточной седации пациента, в то время как при болюсном введении препаратов она наблюдалась в 12,9% случаях, причем в одном из них для ликвидации гиповентиляции (частота дыхания ниже 8 в минуту) потребовалось однократное внутривенное введение 400 мкг налоксона. Седация в сочетании с гиповентиляцией центрального генеза, как правило, связана с высокими дозами морфина, использование которого было наиболее высоким у пациентов данной группы (табл. 2). В группе с эпидуральной аутональгезией диспептических явлений не наблюдалось (достоверные отличия с группой с болюсной эпидуральной анальгезией). Больше случаев опиоид-индуцированного кожного зуда отмечено также в группе с болюсным введением препаратов. Практически каждый пятый пациент в этой группе отмечал появление зуда (отличия достоверны в сравнении с группой). Задержка мочи, потребовавшая катетеризации мочевого пузыря отмечена у 6,5% пациентов в группе болюсной и у 2,7% пациентов в группе инфузионной анальгезии. У пациентов, у которых использовалась контролируемая эпидуральная анальгезия задержки мочи не отмечалось. Полученные данные свидетельствуют о большей безопасности эпидурального обезболивания опиоидами в режиме постоянной инфузии и аутоанальгезии.
В заключении можно сказать, что применение эпидуральной анальгезии, контролируемой пациентом в программе комплексной ИТ раннего послеоперационного периода позволяет достоверно и в более короткий срок сформировать адекватное обезболивание при меньших дозах местных анестетиков и адъювантов и снизить частоту побочных эффектов, вызываемых добавлением к местным анестетикам опиоидных анальгетиков.
Выводы:
1. Метод эпидуральной аутоанальгезии позволяет быстрее сформировать и поддерживать адекватное обезболивание на необходимом уровне по сравнению с традиционными методиками эпидуральной анальгезии.
2. При сравнении расхода препаратов в изучаемых методах эпидуральной анальгезии наименьший расход установлен при использовании аутоанальгезии.
3. Метод аутоанальгезии снижает риск развития опиоидобусловленных побочных эффектов (избыточной седации, кожного зуда и диспептических явлений) по сравнению с инфузионной и болюсной ЭА.
Литература:
1. , , Черниенко анальгезия. //Русс. Мед. Журнал. – 2003, Т. 11., 12. с.
2. , Никода пациентом аналгезия как метод послеоперационного обезболивания // Анестезиология и реаниматология, 1996, 1, c. 66-68.
3. Митрохин оценка методов обезболивания после операций на желудке // Анестезиология и реаниматология, 2001, 6, c. 43-46.
4. М Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: новый взгляд на старую проблему. // Анестезиология и реаниматология, 2003, 5.
5. , , и соавт. Профилактика послеоперационной боли, патогенетические основы и клиническое применение. //Анестезиология и реаниматология, 2000, 5, с.
6. , Морозов и профилактика послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы // Боль и ее лечение. – 1999, 11, с.7-11.
7. , Гнездилов в Европе. Обзор материалов 2-го конгресса Европейской ассоциации по изучению боли // Анестезиология и реаниматология, 1998, 5, с. 64-71.
8. , Бондарева статистика в клинических исследованиях.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2с.
9. Breivik H. Post-operative pain management. // Bailliere's Clinical AnaesthesiologyV.9. - P.403-585.
10. Cousins M. Acute and postoperative pain. // In Wall P. and Melzack R. (eds). Textbook of Pain, 3dn, Philadelphia, Churchill-Livingstone. – 1994. - P.357-385.
11. Lubenow TR et parison of patient-assisted epidural analgesia with continuous-infusion epidural analgesia for postoperative patients. Reg Anesth. 1994 May-Jun; 19(3): 206-11.
Таблица 1.
Динамика оценки боли по ВАШ в покое и при кашле, мм (M±m, p)
Этап исследова-ния | ЭАКП 1 группа (n=34) | Болюсная ЭА 2 группа (n=31) | Инфузионная ЭА 3 группа (n=37) | |||
В покое | При кашле | В покое | При кашле | В покое | При кашле | |
Экстубация | 46,3±0,8 | 66,8±1,5 | 46,3±0,9 | 63,6±1,7 | 47,3±0,9 | 63,8±1,9 |
3 часа | 22,3±0,8† | 38,6±0,9† | 21,2±0,9† | 40,6±0,8† | 21,6±0,7† | 38,3±0,9 † |
6 часов | 11,6±0,4† | 26,4±0,7† | 12,7±0,8† | 40,3±1,3* † | 12,1±0,6† | 27,1±0,9*** † |
12 часов | 9,1±0,3† | 16,1±0,7† | 13,3±0,6 * † | 38,06±1,4* † | 11,3±0,4 ** *** † | 22,3±0,8** *** † |
24 часа | 9,5±0,2† | 17,5±0,4† | 11,3±0,6 * † | 33,3±0,7* † | 9,3±0,2 *** † | 20,8±0,8** *** † |
Примечание:
* - достоверные различия между 1 и 2 группами (р<0,017)
** - достоверные различия между 1 и 3 группами (р<0,017)
*** - достоверные различия между 2 и 3 группами (р<0,017)
† - достоверные внутригрупповые различия по сравнению с исходными данными (р<0,01)
Таблица 2.
Расход препаратов для эпидуральной анальгезии, мг (M±m, p)
Препарат | ЭАКП (n=34) | Болюсная ЭА (n=31) | Инфузионная ЭА (n=37) |
Бупивакаин | 152,9±3,2 | 163,2±3,6* | 166,0±3,6** |
Морфин | 11,4±0,3 | 13,6±0,3* | 12,4±0,3** *** |
Примечание:
* - достоверные различия между 1 и 2 группами (р<0,017)
** - достоверные различия между 1 и 3 группами (р<0,017)
*** - достоверные различия между 2 и 3 группами (р<0,017)
Таблица 3.
Частота побочных паранаркотических эффектов у исследуемых больных, (M±m, p)
Побочный эффект | ЭАКП (n=34) | Болюсная ЭА (n=31) | Инфузионная ЭА (n=37) |
Избыточная седация | - | 4 (12,9%)* ** | - |
Кожный зуд | 1 (2,9%) | 6 (19,4%)* | 5 (13,5%) |
Задержка мочи | - | 2 (6,5%) | 1 (2,7%) |
Тошнота/рвота | - | 6 (19,4%)* | 4 (10,8%) |
Примечание:
* - достоверные различия между 1 и 2 группами (р<0,017)
** - достоверные различия между 2 и 3 группами (р<0,017)
