Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии (стр. 5 )

Оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы необходимо производить на основании современной концепции регуляции производительности сердца, детерминантами которой являются: преднагрузка (венозный возврат) и постнагрузка (текущее сопротивление выбросу крови) желудочков сердца, частота сердечных сокращений и сократимость миокарда (Рис. 3).

Рис. 3. Четыре детерминанты производительности сердца

Основные терапевтические цели применения инотропных и вазоактивных препаратов в практике реаниматолога заключаются:

• в воздействии на патологические изменения, лежащие в основе синдромов нарушения кровоснабжения и доставки кислорода к тканям:

• в обеспечении ТО2, адекватного метаболическим потребностям организма:

• в поддержке кровообращения с уровнем артериального давления. достаточным для обеспечения перфузии жизненно важных органов (в частности, коронарной перфузии):

• в предотвращении вторичных ишемических и гипоксических осложнений. приводящих к поражению органов и органной недостаточности.

Катехоламины при реанимации больных в состоянии клинической смерти

Внутривенные, внутрисердечные или интратрахеальные повторные введения адреналина (0,5—3,0 мг, т. е. 0,5—3,0 мл 0,1% раствора) являются одним из компонентов реанимационных мероприятий при остановке кровообращения.

Если после восстановления сердечной деятельности наблюдается недостаточность насосной функции желудочков при адекватной пред-нагрузке (ЦВД > 10 см вод. ст.; оДЛА > 18 мм рт. ст.) показаны инотропные препараты — добутамин от 2 до 15 мкг/кг/мин (иногда до 40 мкг/кг/мин); при низком АД — возможно в комбинации с допамином. При тахикардии и сниженном АД допамин может быть заменен на норадреналин, а при брадикардии — на изопротеренол или орципреналин.

Гиповолемический (геморрагический) шок.

При гиповолемическом шоке симпатомиметические амины не могут быть терапевтическим средством первой линии!

При гиповолемическом шоке прежде всего необходимо восполнение объема циркулирующей крови вначале по количеству, а затем и по качеству. Принцип поддержания адекватного ОЦК, впрочем, является основополагающим при интенсивной терапии и реанимации любой категории больных в критических состояниях. Нередко больной не получает адекватного объема жидкости из-за необоснованного опасения перегрузки сердечно-сосудистой системы и развития отека легких, мозга и тканей других органов. "Трусливый врач — это самый страшный врач". пишет (1963), — "потому что он найдет тысячи возможностей ничего не делать для больного". Клинический опыт и многочисленные публикации свидетельствуют о том, что высокая летальность среди больных, перенесших шок, связана не с отеком легких, а главным образом с развитием полиорганной недостаточности вследствие нарушения кровоснабжения тканей и доставки кислорода. Восполнение ОЦК осуществляют кристаллоидными и коллоидными плазмозаменителями, плазмой и эритроцитарной массой в количествах и пропорциях, соответствующих кровопотере и гемодинамическому статусу больного, следуя алгоритмам. изложенным во многих руководствах.

Хорошо известно, что применение вазопрессорных аминов при лечении больных в состоянии геморрагического (гиповолемического) шока должно быть сведено к минимуму, поскольку для этого состояния характерна выраженная гиперкатехоламинемия, вазоспазм и централизация кровообращения; дополнительное назначение экзогенных катехоламинов может усугубить расстройства микроциркуляции и доставки кислорода к тканям. Тем не менее, при шоке нередко наблюдается дисфункция желудочков сердца вследствие ишемии и гипоксии сердечной мышцы, а также в результате воздействия фактора, угнетающего миокард (MDF) [8]. Нарастающая кардиодепрессия усугубляет нарушения кровообращения и предопределяет показания к назначению инотропных средств, выбор которых может быть сделан лишь на основании объективной информации о гемодинамическом статусе и функциональном состоянии сердца больного.

Повышение преднагрузки (высокое ЦВД, оДЛА) при низком сердечном выбросе и/или низкой оксигенации смешанной венозной крови (PvО2; Sv02) является показанием к назначению Добутрекса в дозе 5— 12 мкг/кг/мин. Если при этом АД остается сниженным к терапии добавляют допамин или норадреналин, а при сохраняющейся на фоне терапии высокой преднагрузке назначают венодилятаторы. Дозы этих препаратов должны быть тщательно "оттитрованы" под непрерывным гемодинамическим контролем. Если в процессе терапии, несмотря на подъем давления и адекватное восполнение кровопотери, наблюдается тенденция к снижению диуреза, целесообразно пересмотреть дозы вводимых катехоламинов, оставив допамин в "ренальной" дозе (0.5— 2,5 мкг/кг/мин).

Острая сердечная недостаточность. Кардиогенный шок.

В основе этих синдромов лежит нарушение насосной функции сердца (миокардиальная недостаточность, нарушения ритма) при достаточной преднагрузке желудочков. Терапия при этих синдромах направлена на усиление сократительной функции миокарда (инотропы) и нормализацию сердечного ритма (содержание электролитов, антиаритмические средства, электрокардиостимуляция) на фоне поддержания адекватного ОЦК. коллоидно-осмотического давления и газового состава крови.

Добутамин назначают в дозе 5—20 мкг/кг/мин. Иногда доза может постепенно нарастать, доходя до 40 мкг/кг/мин. из-за прогрессивного снижения чувствительности миокарда к добутамину. Дополнительное назначение Неотона (экзогенного фосфокреатина) в дозе 0,1—0,15 г/кг в сутки в виде непрерывной инфузии позволяет повысить эффективность добутамина и снизить его дозу. При застойной сердечной недостаточности к терапии добавляют вазодилятаторы и при необходимости диуретики.

При патологических состояниях, развивающихся на фоне хронической сердечной недостаточности, в программу интенсивной терапии необходимо включать добутамин в дозах, зависящих от степени недостаточности кровообращения.

Принципиальный подход к назначению инотропных и вазоактивных средств при лечении больных с острой сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком представлен на рисунке 4.

При кардиогенном шоке, если среднее артериальное давление ниже 65 или систолическое — ниже 90 мм рт. ст., для подъема АД вместе с добутамином назначают допамин (4—15 мкг/кг/мин) или дозу которых титруют по давлению и другим показателям гемодинамики и газообмена. Если допамин вызывает чрезмерную тахикардию и при этом не дает достаточного увеличения АД, предпочтение отдают норадреналину (от 0,02 до 2,0 мкг/кг/мин), оставляя допамин в "ренальной" дозе. Добутамин, как мы уже отмечали, в значительно большей степени увеличивает ударный объем, чем допамин, при меньшем повышении пост-нагрузки и тахикардии и. соответственно, меньшем увеличении потребления кислорода миокардом.

Рис.4. Принципиальный подход к назначению инотропных и вазоактивных средств при острой сердечной недостаточности и кардиогенном шоке.

При обострении хронической сердечной недостаточности проводят комплексную медикаментозную терапию, включающую в себя Добутрекс (5—15 мкг/кг/мин), вазодилятаторы, средства улучшающие реологию крови, её электролитный состав и метаболизм миокарда, при необходимости добавляют допамин в "ренальных" дозах и респираторную поддержку. У больных с терминальной стадией хронической сердечной недостаточности, находящихся в листе ожидания трансплантации сердца, эту терапию подбирают при полноценном гемодинамическом мониторинге с использованием катетера Сван-Ганц и рассматривают как "медикаментозный мост", позволяющий поддержать кровообращение больного и правильно оценить показания и противопоказания к замене сердца.

Правожелудочковая сердечная недостаточность

В силу морфологических и функциональных особенностей правый желудочек сердца в отличие от левого плохо приспособлен к преодолению нагрузки давлением и гораздо лучше переносит объемную нагрузку. Помимо того необходимо учитывать особенность кровоснабжения миокарда правого желудочка, заключающуюся в том, что кровоток по правой коронарной артерии осуществляется в основном в фазу систолы, а не диастолы, как в сосудистом русле левой половины сердца. Гипертензия малого круга кровообращения, которая часто сопровождает РДС и полиорганную недостаточность, приводит к развитию недостаточности правого желудочка, усугубляющей расстройства кровообращения. Наряду с уже упоминавшимися факторами, угнетающими миокард, свой вклад в развитие правожелудочковой сердечной недостаточности дает также ишемия миокарда, поскольку при артериальной гипотензии коронарная перфузия правого желудочка страдает. Тяжелая недостаточность правого желудочка развивается при его инфаркте.

Если диагностированная ПЖ сердечная недостаточность обусловлена ишемией миокарда, назначение вазопрессоров нередко может значительно улучшить гемодинамическую картину и состояние больного. Норадреналин вводят внутривенно в дозе 0.02—0.5 мкг/кг/мин при тщательном мониторинге гемодинамики. Особое внимание при этом обращают на систолическое давление, повышение которого способствует улучшению кровоснабжения миокарда правого желудочка. Иногда дозу приходится увеличивать до 2,0 мкг/кг/мин. Однако, если АД удается поддерживать лишь с применением столь высоких доз норадреналина, спасти больного только медикаментозными средствами вряд ли удастся и необходимо поставить вопрос о механической поддержке кровообращения.

Добутамин при этом назначают в дозах, обеспечивающих увеличение сердечного выброса и снижение постнагрузки правого желудочка — 5—15 мкг/кг/мин. Допамин используют как средство поддержания перфузии почек под контролем диуреза в "ренальных" дозах.

Благоприятный эффект при тяжелой острой правожелудочковой сердечной недостаточности оказывают назначаемые вместе с катехоламинами такие мощные дилятаторы сосудов малого круга кровообращения. как простагландин Е1 и, особенно, окись азота (NO), которую вводят ингаляционно (Э. М. Николаенко и соавт. 1995).

Септический шок

Септический шок, как мы уже отмечали, представляет собой тяжелое нарушение распределения сердечного выброса со снижением артериального давления и периферического сопротивления сосудов. Ведущими факторами нарушения гемодинамики и доставки кислорода к тканям являются расстройства микроциркуляции и транспорта О2 из крови капилляров к местам его использования в клетках, дисфункция миокарда и гиповолемия. Сохраняющаяся гиповолемия и сердечная недостаточность не дают возможности улучшить периферическое кровообращение и уменьшить тканевую гипоксемию, что приводит к полиорганной недостаточности, включая респираторный дистресс-синдром. Кроме того, при нарушениях микроциркуляции затрудняется отдача тепла организмом, что усугубляет гипертермию, и остается ненормальным распределение вводимых медикаментозных средств, включая антибиотики.

Терапевтическая стратегия при септическом шоке (см. Алгоритм) сводится к увеличению доставки кислорода к тканям в такой степени. чтобы потребление его достигло максимума. Основой этой терапии является достаточный объем переливаемой внутривенно жидкости — коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей и, при низком гематокрите, эритроцитарной массы. Безусловно, чрезмерное увеличение давления в малом круге кровообращения при больших объемах инфузий создает опасность прогрессирования интерстициального отека легких и ухудшения легочного газообмена, поэтому терапию необходимо проводить при тщательном мониторинге по строгому протоколу, ориентированному на увеличение ТО2 (Алгоритм ТО2), на фоне оптимизированной респираторной поддержки.

Наряду с активной инфузионно-трансфузионной терапией назначают инотропные средства даже при скрытой сердечной недостаточности, когда сердечный выброс остается нормальным или даже повышенным.

При раннем назначении добутамина в дозе 5—8 мкг/кг/мин (если нет показаний к большей дозе) и достаточном объеме переливаемой жидкости наблюдается значительное увеличение сердечного выброса. транспорта О2 и потребления кислорода без существенного изменения давления. Наблюдающееся иногда снижение среднего АД при введении добутамина свидетельствует скорее всего о гиповолемии. Исходя из основной стратегической цели при интенсивной терапии больных с септическим шоком, дозу добутамина (до 15, редко — до 40 мкг/кг/мин) подбирают, стремясь увеличить ТО2 до такой степени, чтобы потребление кислорода достигло максимума и перестало увеличиваться по мере увеличения сердечного выброса.

Hankeln и соавт. (1987) убедительно показали, что вероятность выживания значительно выше у тех больных с РДС и шоком, у которых сердечный индекс был больше 4,9 л/мин/м2 ТО2 > 740 мл/мин/м2, а потребление О2 > 182 мл/мин/м2 При развитии септического шока у кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью сердце. как наиболее слабое звено в системе транспорта кислорода, не может самостоятельно увеличить сердечный выброс настолько, чтобы обеспечить доставку О2, адекватную возросшим метаболическим потребностям организма. По-видимому, поэтому мы не наблюдаем у них отчетливой фазы "горячего шока". Выживают лишь те из этих больных. у кого удается с помощью комбинированной инотропной поддержки увеличить ТО2 настолько, что потребление кислорода достигает максимума, а соотношение VО2/TO2, выходит на плато (Nicolayenko, 1994).

Если АД остается низким, назначают вазопрессоры, которые необходимы для обеспечения достаточного перфузионного давления в жизненно важных органах. Обычно стремятся повысить систолическое АД до 90—100 мм рт. ст. или среднее АД — до 75—80 мм рт. ст. Наиболее подходящим для этой цели является допамин с его a- и b-миметическим действием; однако чрезмерная тахикардия заставляет иногда переходить на введение более сильного вазоконстриктора норадреналина. Некоторое время тому назад многие клиницисты категорически отвергали использование вазопрессоров при шоке. поскольку они могут усугубить нарушения микроциркуляции. Однако после ряда углубленных исследований (Desjars et.аl. 19; Hesselvik a. Brodin. 1989; Martin et.al. 1990) это отношение к прессорным аминам изменилось. Действительно, у больных с септическим шоком норадреналин в комбинации с добутамином способствует восстановлению сосудистого тонуса и ауторегуляции периферического кровообращения и улучшению обеспечения тканей кислородом. К тому же тахикардия и аритмия при назначении норадреналина менее существенны, чем при использовании допамина. а почки, как оказалось, не только не страдают при этом от ишемии, по и, наоборот, улучшают свою функцию. При введении норадреналина в дозе 0.5 мкг/кг/мин Hesselvik и Brodin (1989) обнаружили повышение среднего АД с 50 до 69 мм рт. ст. и существенное увеличение диуреза.

Тем не менее при использовании мощных вазопрессоров необходимо иметь в виду, что сокращение емкости сосудистого русла и повышение ЦВД и давления в легочных капиллярах могут маскировать сохраняющуюся гиповолемию и приводить к ошибочному решению об ограничении объема вводимой жидкости. Этой ошибки можно избежать, если в определении объемы инфузионной терапии руководствоваться не только и не столько показателями давления, сколько показателями ТО2 и VO2, и придерживаться представленной выше терапевтической стратегии с использованием инотропной поддержки добутамином. который снижает преднагрузку левого желудочка и позволяет увеличить объем инфузий и, в конечном счете, улучшить оксигенацию тканей.

ИВЛ. Респираторная поддержка.

Респираторная поддержка с использованием современных способов и режимов искусственной вентиляции легких является одним из основных методов терапии больных в критических состояниях и реализации стратегии, направленной на увеличение транспорта кислорода. Вместе с тем ИВЛ сама по себе оказывает сильное воздействие на систему кровообращения. которое нередко приводит к ограничению венозного возврата, легочного кровотока и снижению сердечного выброса. На сердце влияют не только механические воздействия, обусловленные повышением альвеолярного и внутригрудного давлений. Известно, что некоторые гуморальные факторы, продуцируемые эндотелиальными клетками легочных сосудов при вентиляции легких с положительным конечно-экспираторным давлением (ПКЭД), обладают кардиодепрессорным эффектом (Pattern et.al. 1977; Marini et.al. 1980) и наряду с повышением сопротивления сосудов малого круга кровообращения тоже могут вызывать снижение сердечного выброса.

Профилактика и терапия этих осложнений у больных в критических состояниях основана прежде всего на оптимизации режимов вентиляции легких, однако, нередко вместе с этим необходимо назначить и добутамин. который обеспечит увеличение производительности сердца. а если при повышении ПКЭД происходит снижение артериального давления, добутамин назначают в комбинации с допамином.

Особенно важно обращать внимание на манифестацию острой сердечной недостаточности при отучении больных от вентилятора после продолжительной ИВЛ. Дополнительная нагрузка на систему кровообращения в связи с резко возрастающими затратами энергии и потребностью тканей в кислороде иногда становится фактором, задерживающим процесс отучения и перевода больных на спонтанное дыхание. Усиление энтерального и парентерального питания, метаболическая терапия с использованием экзогенного фосфокреатина, пересмотр седативной терапии и т. п. с назначением при этом постоянной инфузии добутамина (5—8 мкг/кг/мин) помогает быстрее и с меньшими осложнениями преодолеть этот непростой этап в лечении больного.

ДОЗЫ И СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ

В силу особенностей фармакокинетики инотропные и вазоактивные средства при лечении больных с тяжелыми нарушениями кровообращения обычно назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии. что позволяет поддерживать необходимую концентрацию препарата в плазме. Фармакокинетика является отражением во времени всех процессов, связанных с распределением, биотрансформацией и элиминацией препарата. Концентрация в плазме крови тесно связана со скоростью введения и фармакокинетикой препарата, однако реакция организма на его воздействие может зависеть не только от концентрации, но также и от изменений состояния рецепторов и от способности самих клеток реагировать на что воздействие.

Из-за очень короткого периода полувыведения (<2,5 мин: "Справочник Видаль". 1995) Допутрекс вводят внутривенно непрерывно с помощью инфузионных насосов, специальных дозаторов капельного введения ("дози-флоу","барабанчиков") или автоматических шприцев. Для этого препарат предварительно разводят до нужной концентрации 5-процентной глюкозой (декстрозой) или физиологическим раствором. В качестве растворителя можно использовать и другие стандартные кристаллоидные растворы для внутривенного введения: Рингер-Лактат, 10% глюкозу и т. п. Добутрекс не следует смешивать с растворами, имеющими щелочную реакцию (рН > 7.45), в частности, с растворами бикарбоната натрия. Не рекомендуется также смешивать Добутрекс с другими препаратами в одном растворе из-за возможной бионесовместимости. Не следует вводить Добутрекс одновременно с веществами, содержащими этанол или бисульфит натрия.

Наиболее удобной и практичной концентрацией добутамина в растворе для внутривенного введения является 1 мг в 1 мл. Для получения такого раствора 250 мг препарата (1 флакон содержит 250 мг сухого вещества) растворяют в 250 мл выбранной по клиническим соображениям инфузионной среды в качестве растворителя.

Если необходимо ограничить объём вводимой жидкости, 250 мг Добутрекса можно развести лишь в 50 мл инфузионного раствора. Однако, при этом "рабочая" концентрация добутамина будет очень высокой—5 мг/мл, что создает дополнительные трудности в титровании дозировки, для внутривенного введения такого раствора требуется хорошо регулируемый шприц-дозатор. Во избежание осложнений и передозировки не следует вводить столь концентрированный раствор добутамина с помощью обычной капельницы!

Скорость введения раствора инотропных препаратов можно определить по номограммам, исходя из массы тела больного, концентрации препарата в приготовленном растворе и необходимой дозы, с помощью таблицы (табл. 10) или рассчитать по простой формуле.

Таблица 10.

ФОРМУЛА РАСЧЕТА СКОРОСТИ ИНФУЗИИ РАСТВОРОВ ИНОТРОПНЫХ И ВАЗОАКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

С (мл/мин) = Д (мкг/кг/мин) х М (кг) / К (мкг/мл)

С — скорость инфузии в мл/мин;

Д — заданная доза препарата в мкг/кг/мин;

М — масса тела больного в кг;

К — концентрация препарата в приготовленном ("рабочем") растворе в мкг/мл.

При использовании стандартной капельницы 1 мл водяного раствора содержит 20 капель. Следовательно для вычисления скорости инфузии в каплях можно использовать ту же формулу с поправочным коэффициентом х 20.

С (кап/мин) = Д (мкг/кг/мин) х М (кг) х 20/К (мкг/мл)

Итак, если пациенту весом 70 кг мы собираемся вводить

Добутрекс в дозе 5 мкг/кг/мин капельным способом раствор 250:250, скорость введения должна быть: С(кап/мин) = 5 мкг/кг/мин х 70 кг х 20/1000 мкг/мл

= 7 капель в 1 минуту

Для продолжительной внутривенной инфузии раствора Добутрекса предпочтительно использование отдельного венозного доступа, что облегчает дозирование препарата и уменьшает вероятность бионесовместимости с другими веществами. Нужна особая осторожность и предусмотрительность при всевозможных в/в инъекциях, которые медсестры производят через тот же катететер, по которому раствор Добутрекса поступает в вену.

При этих инъекциях возможны по крайней мере два опасных осложнения.

Одно из них связано с выключением капельницы и прекращением поступления инотропного средства во время введения какого-либо другого лекарства. Это может привести к опасному снижению сердечного выброса и артериального давления.

Другая опасность обусловлена быстрым введением какого-либо вещества из шприца в тот же самый венозный катетер и проталкиванием находившегося в нем раствора добутрекса в венозное русло. Легко себе представить, что при этом доза вводимого добутамина мгновенно резко возрастает, вызывая тахикардию и нередко аритмию с нарушениями гемодинамики. Вероятность такого осложнения при манипуляциях с дополнительным в/в введением из шприцев возрастает, если используются концентрированные растворы добутамина (более 1 мг/мл).

Простой расчет показывает сколь реальна опасность такого осложнения.

Допустим, мы подобрали дозу Добутрекса - 5 мкг/кг/мин — для поддержки кровообращения больному с массой кг и используем раствор с концентрацией препарата 5 мг/мл (250 мг Добутрекса в 50 мл 5% глюкозы). В этом случае мы вводим (5 мкг/кг/мин х 70 кг) 350 мкг препарата в 1 минуту или около 6 мкг в 1 секунду.

Теперь представим себе, что медсестра, проколов резиновую трубочку капельницы в двух сантиметрах от места соединения её с подключичным катетером, в течение 5—6 сек вводит в/в 5 миллилитров какого-либо раствора (например, антибиотик по назначению). Что происходит с той порцией раствора Добутрекса, которой заполнен катетер? Конечно, она мгновенно поступает в венозное русло. За 1 сек, таким образом, введется 5 мг Добутрекса, т. е. доза его оказывается почти в 1000 (!)раз больше подобранной.

При использовании только одной центральной вены (напр. внутренней яремной или подключичной) для введения и Добутрекса и всех остальных растворов и медикаментов вероятность осложнений и проблем с поддержанием необходимого темпа инфузии препарата будет меньше, если применить двух - или трехканальный катетер. Для инфузии Добутамина возможно очень осторожное использование периферических вен: при этом должна быть уверенность, что паравенозное введение исключено, поскольку описаны случаи некроза тканей при попадании добутамина и допамина в подкожную клетчатку.

Начиная инфузионное введение инотропных или вазопрессорных препаратов, необходимо заранее определить, когда закончится инфузия. Для того, чтобы не прерывать начатую терапию и не допускать "провалов" гемодинамики при замене пустого флакона па свежеприготовленный!

При введении Добутрекса в дозе 10 мкг/кг/мин больному с массой тела 70 кг приготовленного раствора (250/250) хватит приблизительно на 6 часов.

[ 250 мл / 0.7 мл/мин = 357 минут ]

Эти предостережения и рекомендации относятся, естественно, и к другим сильно действующим препаратам !

Допамин вводят внутривенно с соблюдением тех же принципов, что и добутамин. Дозы допамина, которые варьируют в широких пределах. подбирают по клиническому эффекту и в зависимости от терапевтической цели.

Дозы Допамина

"Ренальные " дозы — 1—2.5 мкг/кг/мин

Селективная стимуляция почечных допаминовых рецепторов. Повышение клубочковой фильтрации и диуреза.

Малые дозы — 2—4 мкг/кг/мин

Стимуляция b-адренорецепторов. Усиление сократимости и увеличение ЧСС . Повышение клубочковой фильтрации.

Средние дозы — 6—8 мкг/кг/мин

Стимуляция (a и b-адренорецепторов. Увеличение СВ. Увеличение ЧСС. Вазоконстрикция, повышение ОПС.

Высокие дозы — > 10 мкг/кг/мин

Преимущественно стимуляция a-адренорецепторов. Вазоконстрикция, значительное повышение ОПС. Возможно снижение СВ.

Допамин выпускается в ампулах с раствором различной концентрации. Например, в 1 ампуле препарата "Допмин" содержится 200 мг активного вещества в 5 мл раствора (40 мг/мл). В 1 ампуле отечественного препарата "Дофамин" —25 мг в 5 мл раствора (5 мг/мл). Дофамин можно использовать для внутривенной инфузии с помощью автоматического шприца-дозатора без разведения. Скорость инфузии в зависимости от назначенной дозы и массы тела пациента можно расчитать по приведенной выше формуле или определить по таблице или номограмме.

Адреналин. В ампуле находится 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, т. е. 1 мг активного вещества. Доза адреналина при терапии больных в критических состояниях чрезвычайно вариабельна, ее приходится титровать по гемодинамическому эффекту, для чего необходимы тщательный мониторинг и введение с помощью инфузионного насоса или капельницы с точным дозатором. При небольших дозах (0,04—0,1 мкг/кг/мин) превалирует b-адреномиметический эффект, а при более высоких (до 1,5 мкг/кг/мин) па первый план выходит a-миметический эффект.

Раствор адреналина для внутривенной продолжительной инфузии готовят в зависимости от назначаемой дозы. При необходимости вводить 0,1—1,5 мкг/кг/мин разводят 10 мг препарата (10 ампул) в 250 мл 5%-го раствора глюкозы или в каком-либо другом стандартном кристаллойдном растворе для внутривенного введения (физиологический раствор, Рингер-Лактат, 10% глюкоза и др.). Рабочая концентрация в таком растворе — 40 мкг/мл.

Для введения адреналина в дозе 0,5 мкг/кг/мин больному с массой кг скорость введения приготовленного таким образом раствора составит 0,875 мл/мин.

[0,5 мкг/кг/мин х 70 кг/40 мкг/мл = 0,875 мл/мин]

Если предполагается поддержка кровообращения с использованием небольшой дозы адреналина — 0,05—0,1 мкг/кг/мин — целесообразно приготовить менее концентрированный раствор: 20 мкг/мл. Для этого к 250 мл 5%-го раствора глюкозы добавляют 5 ампул (5 мг) адреналина. Для введения адреналина в дозе 0,05 мкг/кг/мин больному с массой кг скорость инфузии раствора составит 0,175 мл/мин.

Флакона, в котором находятся 250 мл раствора адреналина в разведении 20 мкг/мл хватит при таком темпе инфузии на сутки. Больше, чем на 24 часа заготавливать раствор препаратов не следует. Если после 24 часов во флаконе остался не использованный раствор препарата, его нужно заменить на свежеприготовленный.

Норадреналин выпускается в виде 0,2% раствора в ампулах по 1 мл—в 1 ампуле содержится 2 мг препарата. Дозы норадреналина также, как и адреналина, чрезвычайно вариабельны — от 0,03 до 2,5 мкг/кг/мин. Представления о клинической ценности этого мощного вазоконстриктора в литературе неоднозначны. Многие клиницисты совсем недавно считали недопустимым использование подобных препаратов в терапии критических нарушений кровообращения из-за усиления нарушений перфузии тканей при их внутривенном введении. Однако в исследованиях последнего времени были показаны преимущества более сильных, чем допамин, вазопрессорных аминов в терапии, в частности, септического шока. Норадреналин более эффективно восстанавливает тонус сосудов, вызывая меньшую тахикардию, чем допамин.

Приготовление "рабочих" растворов, способы введения и дозирование норадреналина основаны на тех же правилах, которые применяются при терапии другими катехоламинами.

Мезатон. Гутрон.

Эти препараты с изолированным (a-миметическим свойством оказывают прямое вазоконстрикторное действие и повышают артериальное давление, не влияя непосредственно на сердце. Их применение ограничено особыми клиническими состояниями, в основе которых лежит снижение сосудистого тонуса и вазодилятация, сопровождающаяся падением артериального давления (нейрогенный коллапс, травма позвоночника с нарушением симпатической регуляции, специфические отравления и пр.). Мезатон обычно вначале вводят внутривенно мел-ленно от 1 до 10 мг в виде раствора, приготовленного в шприце, в который набирают 1 мл 1% раствора препарата и добавляют 10 мл раствора глюкозы или физраствора. Оценив гемодинамический ответ на это введение, при необходимости переходят на капельную инфузию раствора мезатона с концентрацией 10 мг в 100 мл., титруя скорость введения по изменениям АД.

Не следует применять препараты этой группы при продолжающемся кровотечении и выраженной гиповолемии!

*

Как мы уже отмечали, все катехоламины, применяемые в клинической практике, имеют свои особенности в воздействии на адренергические рецепторы и. соответственно, на гемодинамику. Использование этих особенностей позволяет врачу находить наиболее выгодные комбинации препаратов при различных клинических ситуациях, опираясь на данные гемодинамического и метаболического мониторинга, и исходя из терапевтической стратегии.

Добутамин в значительной мере может помочь в решении терапевтических задач, которые встают перед клиницистом в отделении реанимации и интенсивной терапии при лечении тяжелых больных в критических состояниях. В обобщенном виде принципиальный алгоритм применения добутамина у больных в критических состояниях представлен на рисунке 5.

Рис. 5. Принципиальный алгоритм использования добутамина при лечени больных в критических состояниях

Совершенно очевидно, что все усилия врача направлены на сохранение жизни больного и восстановление его здоровья. Тем не менее эта основная цель может быть достигнута лишь путем планомерного решения точно и своевременно сформулированных этапных, промежуточных диагностических и терапевтических задач. Одним из важнейших компонентов комплексной интенсивной терапии критических состояний является, как мы уже отмечали, обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям. В предлагаемом для этого алгоритме врач ставит перед собой цель увеличить ТО2 больного до уровня, обеспечивающего максимальное и достаточное для данных конкретных условий (лихорадка, гиперметаболизм, сепсис и т. п.) потребление О2. (Безусловно этот подход не должен рассматриваться, как альтернатива разумному применению средств снижения повышенной потребности кислорода в организме).

Для оценки эффективности терапии, направленной на достижение этой цели, необходим непрерывный и надежный мониторинг гемодинамических и метаболических параметров, представленных на схеме. Катетер Свана-Ганца значительно расширяет наши возможности в оценке гемодинамического статуса, позволяя точно и с необходимой дискретностью определять основные детерминанты производительности как правых, так и левых отделов сердца, величину транспорта и потребления О2. Без катетера в легочной артерии прецизионность этой оценки у больных с мультиорганной патологией, с тяжелой травмой, с сепсисом, с РДС и т. п. очень часто оказывается не достаточной, что не позволяет в полной мере и без осложнений реализовать терапевтические планы.

Для достижения поставленной цели прежде всего необходимо оптимизировать венозный возврат крови к сердцу — преднагрузку. Механизм Франка-Старлинга в увеличении производительности сердца и, соответственно, ТО2 должен быть использован в полном объеме, до того как будут подключены средства воздействия на другие механизмы увеличения производительности сердца. В процессе объемной нагрузки постоянно контролируют ЦВД (преднагрузка ПЖ) и окклюзионное давление легочной артерии (преднагрузка ЛЖ), задавая себе вопрос — ЦВД > или < 10, оДЛА > или < 18? При повышении этих давлений более 10 и 18мм рт. ст., соответственно, начинают введение добутамина, контролируя ТО2 и VO2. В соответствии с клиническими требованиями и состоянием газообмена подбирают необходимую респираторную поддержку и прочие компоненты интенсивной терапии. При низком АД (вопрос: ср. АД < 70 ? ответ: да ) и ОПС дополнительно назначают вазопрессоры, а при артериальной и сохраняющейся венозной гипертензии — венодилятаторы.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Василенко НИ., , Довженко Ю М. М Осо­бенности функционирования системы кислородообеспечения в 1-е сутки у пострадавших с различным течением посттравматичес­кого периода. Анест. и реанимат., 1989; 2:47.

2. Н . Русина О В. Катеохламины и адренергетические ре­цепторы. Анест. и реанимат., 1990; 3:73—76.

3 ., , Русина О В, Мустафип А Клинический опыт применения добутамина у больных в раннем пос­леоперационном периоде. Анест. и реанимат., 1993; 3(?):48—50.

4. М Сочетанное применение добутамина и фосфокреа-тина при терапии критических нарушений кровообращения. В кн. "Актуальные пробл. и перспективы развития современной реани-матологии". Москва, 1994:155.

5. М Влияние добутамина на транспорт (Т02) и потреб­ление кислорода (V02) при кардиогенном шоке В кн.: "Актуальн вопр. анестезиологии и реаниматологии" Донецк, 1993:110.

6 Николаемiko Э. М. Критический уровень транспорта О2 в раннем пе­риоде после протезирования клапанов сердца. Анест. и реанима-тол., 1986; 1:26.

7. , Серегин Г И., Арыков ИМ и др. Ингаляционное введение NO: новый подход к терапии острой дыхательной недо­статочности и легочной гипертензии. 10 Всероссийск. Пленум Правл Общ. и Федерации Анест. и реаниматол. Н-Новгород, 1995:71—72.

8. Рябов ГА Синдромы критических состояний. Москва, 1988.

9. American Heart Association. Guide lines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA, 1992; 268:2220.

10. Bishop М N. Shoemaker W. C.. Appell P L, et al. Relationship between supranormal values, time delais, and outcome in severly traumatized patients. Cr Care Med.. 1993; 21:56—63

11. Brislow M. R , Ginsburg R., Umans V., et al. bl and b2-adrenergic receptor subpopulations in nonfailing and failing human ventricular miocardium: Coupling of both receptor subtypes to miscle contraction and selective b2-receptordown-regulation in heart failure. Cirk Res., 1986; 59:297— 307.

12. Bristow М R , Ginshurg R, Gilbert E M, et al. Heterogenous regulatory changes in cell surface membrane receptors coupled to a positive inotropic response in the failing human heart. Basic Res. Cardiol., 1987; 82(Suppl): 369—376.

13. Desjars P, Pinaud M., Potel G., et al. A reappiraisal ofnorepinephnne in human septic shock. Crit. Care Med., 1987; 15:134—137.

14. Edwards J. D. Oxigen transport in cardiogenic and septic shock. Crit. Care Med., 1991; 19:658—663.

15. Cryer H. M., Richardson J. D., Longmier-Cook S. Oxigen delivery in patients with adult respiratory distress syndrome who undergo surgery. Arch Surg., 1989; 124:1878—1885.

16. Feldman M. D., Copelas L, Gwathmey J. K., et al. Deficient production of cyclic AMP: Pharmacologic evidence of an important cause of contractile dysfunction in patients with end-stage heart failure. Circulation, 1987; 75:331—339.

17. Gilbert J., Erian R, Solomon D Use of survives cardiorespiratory values as therapeutic goals in septic shock. Crit. Care Med., 1990; 18:1304— 1305.

18. Hankeln К. В , Gronemeyer R., Held A, and al. Use of continuous noninvasive measurement of oxygen consumption in patients with ARDS following shock of various etiologies. Crit. Care Med.,1991; 19:642— 649.

19. Hayes M. A., Timmins А. С., Yau EHS at al. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N. Eng. J. Med., 1994; 330:1717—1722.

20. Hayes M. A., Yau EHS, Timmins A. C., at al. Response of critically ill patients to treatment aimed at achieving supranormal oxygen delivery and consumption in relation to outcome. Chest., 1993; 103:886—895.

21. Hesselvik J. F., Brodin В Low dose of norpinephrine in patients with septic shock and oliguria: effects on afterload, urine flow, and oxygen transport. Crit. Care Med., 1989; 17:179—180.

22. MacCanel K. L, Glraud G D. Hamilton P. L., et al. Haemodinamic response to dopamine and dobutamine infusion sas a function of duration of infusion. Pharmacology, 1983; 26:29.

23. Martin С, Eon В., Saux. et al. Renal effects of norpinephrine used to treat septic shock patients. Crit. Care Med., 1990; 18:282—285.

24. Meyer S L, Curry G С , Donsky M S., et al. Influence of dobutamine on hemodynamics and coronaryblood flow in patients with and without coronary arthery disease. Am. J. Cardiol., 1976; 38:103—108.

25. Mikulis E.. Cohn J. N, Franciosa J. A. Comparative hemodynamic effects of inotropic and vasodilator drugs in sever heart failure. Circulation, 1977; 56(4):528.

26. Mohsamjar Z., Goldbach P., Tashkin D. P., et al. Relationship between oxygen delivery and oxygen consumption in the adult respiratory distress syndrome. Chest., 1983; 84:267.

27. Moore F. A., Haemel J. B., Moore E. E., atall. Icommensurate oxygen consumption in response to maximal oxygen availability predicts postinjury organ failure. J. Trauma. 1992; 33:58—67.

28. Nicolayenco E. M. The oxygen budget in septic patients with preexisting heart failure. Intensive Care Med., 1994: 20: (suppi. 2):20.

29. Parrillo J. E. Septic shock: Clinical manifestations, pathogenesis, hemodynamics, and management in a critical care unit. In: Parillo JE and Ayres SM (eds): Major Issues in critical Care Medicine. Baltimore, Williams & Wilkins, 1984; 122.

30. Rashkin M. S., Bosken C., Buaghman R. P. Oxygen delivery in critically ill patients relationship to blood lactate and survival. Chest., 1985:87:580.

31. Schneider A. J., Groenveld ABJ, Teule G. J., et al. Volume expancion, dobutamine and noradrenaline for treatment of right ventricular dysfunction in porcine septic shock: a combined invasive and radionucleid study. Circ Shock, 1987; 23:93—106. (Повышение ДАД необходимо для улучш. перфузии миокарда ПЖ).

32. Shoemaker W. C., Apell P. L.. Kram H. B., et al. Haemodynamic and oxygen transport responses in survivors and nonsurvivors of high-risk surgery. Crit. Care Med., 1993; 21:977—990.

33. Tuchschmidt J., Oblitos D., Fried J. C. Oxygen consumption in sepsis and septic shock. Crit. Care Med., 1991, 19:664—-671.

34. Unverferth D V., Blanford M., Kates R. E., et al. Tolerance to dobutamine after 72-hour conti infusion. Am. J. Med., 1980, 6-9:262.

35. Wenger N К, Greenbaum L. M. From adrenoreceptor mechanism to clinical therapeutics: Raimond Ahlquist, PhD, 1914—1983. J. Am. Coil. CardioL, 1984; 3:419—421.

36. Zeppellini et al. Effect of dobutamine on left ventricular relaxation and filling phase in patients with ischemic heart failure disease and preserved systolic function. Cardiovascular Drugs and Therapy, 1993: 7.