Лечение стенокардии на амбулаторном этапе

, д-р мед. наук, проф., , канд. мед. наук, доц., , д-р мед. наук, кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней Москов­ского государственного медико-стоматологического университета

Лечение стенокардии на амбулаторном этапе

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) - клинический синд­ром, проявляющийся характерным болевым синдромом и связанный с острой преходящей кратковременной ишемией миокарда. Ишемия миокарда возникает вследствие несоответствия между доставкой кис­лорода в миокард и потребностью в нем, повышающейся обычно при физической, а иногда и при эмоциональной нагрузке. В подавляющем большинстве случаев ишемия миокарда возникает на фоне коронар­ного атеросклероза (ИБС).

Среди факторов риска ИБС различают:

1) немодифицируемые:

•  мужской пол;

•  возраст - для мужчин старше 45 лет, для женщин - старше 55 лет или возраст наступления менопаузы;

•  отягощенная наследственность - инфаркт миокарда или внезапная смерть отца в возрасте до 55 лет, матери - в возрасте до 65 лет;

2) модифицируемые:

•  гиперхолестеринемия;

•  артериальная гипертензия;

•  сахарный диабет;

•  постменопаузальный период;

•  ожирение;

•  курение;

•  гиподинамия.

Крайне редко ангинозные боли возникают как следствие относи­тельной коронарной недостаточности при гипертрофической кардиомиопатии или аортальном (субаортальном) стенозе, что требует осо­бого терапевтического подхода.

Диагностика стенокардии

Впервые клиническую картину стенокардии (грудной жабы) опи­сал английский врач Геберден (W. Heberden) в 1768 г.: "У тех, кто под­вержен ей (грудной жабе), при ходьбе, особенно после еды, возника­ют болезненные наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но сто­ит остановиться, как эта скованность исчезает. Во всех других отно­шениях пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо и, как правило, отсутствует укороченное дыхание, от которого это состоя­ние полностью отличается". Геберден отмечал, что стенокардия мо­жет возникнуть при дефекации, волнении, в покое, в положении лежа; что зимой заболевание протекает тяжелее, чем летом; что болеют чаще пожилые мужчины с избыточным весом; описывал иррадиацию боли в левую руку и случаи внезапной смерти во время приступа. Характери­стика болевого синдрома при стенокардии представлена в табл. 1.

Для диагностики стенокардии сегодня используются почти те же критерии, что и во времена Гебердена:

1)  приступообразность с четко очерченными началом и прекраще­нием приступа, который может длиться от 1-5 до 10 мин, не превышая 15-20 мин;

2)  определенные условия возникновения приступов: боли возни­кают во время физической нагрузки и купируются в покое; у некоторых больных кроме того роль провоцирующего фактора могут играть хо­лодный ветер, прием пищи, эмоциональная нагрузка;

3)  четкий эффект от приема нитроглицерина: он наступает в тече­ние 1-3 мин, сокращая продолжительность приступа или предупреж­дая его развитие. У некоторых больных эквивалентом ангинозного при­ступа оказывается одышка, характеризующаяся теми же критериями.

Таблица 1

Характеристика болевого синдрома при стенокардии

Характери­стика боли	Особенности при стенокардии
Локализация	Типичная - за грудиной, реже - в левой половине грудной клетки, нижней челюсти, левой руке, подложечной области, левой лопатке и др.
Иррадиация	В левую половину грудной клетки, в левую руку до пальцев, левую лопатку и плечо, шею; в отличие от других заболева­ний возможна иррадиация в зубы и нижнюю челюсть. Изред­ка боль распространяется вправо от грудины, к правому плечу, в подложечную область
Связь с физической нагрузкой	Возникает при ходьбе, особенно при попытке идти быстрее, подъеме по лестнице или в гору, поднятии тяжестей, иногда - в стрессовом состоянии, после еды, как реакция на низкую температуру воздуха. Прогрессирование болезни ведет к появлению приступов стенокардии при более низкой физической нагрузке в каждом последующем случае, а за­тем и в покое
Продолжи­тельность боли	Несколько минут, но не более 15-20 мин
Эффект нит­роглицерина	В течение 1-3 мин

Заподозрив стенокардию, при анализе клинической картины не­обходимо получить ответы на следующие вопросы:

1.  Возникали ли ранее приступы боли при физической нагрузке или они появились впервые? - Необходимо дифференцировать впервые возникшую стенокардию и стабильную стенокардию.

2. Были ли в анамнезе инфаркты миокарда? - Наличие в анамнезе инфарктов миокарда - довод в пользу стенокардии при нетипичном болевом синдроме.

3. Каковы условия возникновения боли? - Выявляется провоциру­ющий фактор - физическая нагрузка, волнение, охлаждение.

4.  Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? - При стенокардии не зависит.

5. Каков характер боли? - Для стенокардии более типична сжима­ющая, давящая боль.

6. Какова локализация боли? - Наиболее типична загрудинная ло­кализация.

7. Имеется ли иррадиация боли? - Диагностической значимостью обладает иррадиация в нижнюю челюсть, в шею, в обе руки, в мизинец левой руки.

8.  Какова продолжительность боли? - Желательно определить как можно точнее - продолжительность боли более 15-20 мин позволяет заподозрить инфаркт миокарда либо заставляет усомниться в ишемическом характере боли.

9. Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином? Был ли хотя бы кратковременный эффект? - Неполный купирующий эффект может быть признаком острого инфаркта миокарда.

10. Каковы условия купирования подобных приступов ранее? -
Стенокардия обычно купируется в покое после приема нитроглицери­на в течение 3-5 мин.

11.  Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах? - Необходимо дифференцировать прогрессирующую сте­нокардию и стенокардию напряжения.

Классификация стенокардии

Для определения тактики ведения и оценки необходимого объема неотложной помощи важно знать классификацию стенокардии. В соответствии с классификацией Канадского общества по изучению сердеч­но-сосудистых заболеваний (1976) выделяют стабильную стенокардию четырех функциональных классов (ФК) и нестабильную стенокардию.

Термин "нестабильная стенокардия" является собирательным по­нятием, объединяющим синдромы, наиболее угрожаемые по развитию инфаркта миокарда или внезапной смерти (до 10-40%): впервые воз­никшую стенокардию напряжения или покоя и прогрессирующую сте­нокардию. По некоторым классификациям сюда же относят стенокар­дию покоя вне зависимости от сроков ее возникновения, "постинфарк­тную" и вариантную (стенокардия Принцметала) стенокардию (табл. 2).

Таблица 2

Классификация стенокардии

Стенокардия	Клинические особенности
А. Стабильная сте­нокардия	Относительно одинаковые болевые приступы, возни­кающие в более или менее идентичных условиях
I ФК	Редкие болевые приступы только при необычно большой или быстро выполняемой нагрузке, обычная нагрузка не вызывает боль
II ФК	Легкое ограничение обычной физической активности - боль возникает при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице в сочетании с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер, со­стояние после еды, первые часы после пробуждения, эмоциональный стресс)
III ФК	Заметное ограничение физической активности - боль возникает при ходьбе по ровной местности на дис­танции 1-2 квартала или при подъеме на один про­лет лестницы обычным шагом при обычных условиях
IV ФК	Неспособность к любой физической активности без ощущения дискомфорта - боль возникает при мини­мальных нагрузках или в покое
Декубитальная	Вариант стабильной стенокардии при застойной сер­дечной недостаточности: болевые приступы возни­кают в горизонтальном положении (вследствие воз­растания венозного возврата и увеличения нагрузки на миокард) и по ночам (чаще в первой половине), продолжаются до получаса и более, вынуждая боль­ного принять положение сидя или стоя
Б. Нестабильная стенокардия	Приступы имеют различную характеристику, могут возникать спонтанно, характеризуются высоким рис­ком развития инфаркта миокарда
Впервые возникшая	6 (4-8) недель с момента первого болевого приступа при нагрузке или в покое
Прогрессирующая	Болевые приступы становятся более частыми и тя­желыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке, и стенокардия переходит в более высокий ФК вплоть до появления стенокардии покоя; либо стенокардия покоя приобре­тает тяжелое рецидивирующее течение, толерантное к терапии
Постинфарктная	Появление вновь или интенсификация ангинозных приступов в течение нескольких дней или недель по­сле перенесенного инфаркта миокарда
Спонтанная, или ва­риантная, или вазоспастическая стено­кардия, или стено­кардия Принцметала	Основной диагностический признак - преходящий ду­гообразный подъем сегмента SТ выпуклостью кверху, без последующей динамики развития инфаркта мио­карда. Приступы возникают в покое, нередко во вре­мя сна (толерантность может быть высокой или ва­риабельной); купированию боли может способство­вать переход в вертикальное положение и/или опре­деленная физическая активность; болевые ощуще­ния нарастают и убывают постепенно, чаще боль бы­вает жестокой и продолжительной (до 20 мин и бо­лее); примерно в 50% случаев боль сопровождается нарушениями ритма и проводимости

Поскольку в первые часы (а иногда и сутки) от начала заболевания сложно дифференцировать острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, для обозначения периода обострения ИБС в последнее время пользуются термином "острый коронарный синдром", под ко­торым понимают любую группу клинических признаков, позволяющих заподозрить нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда (затяжной ангинозный приступ, впервые возникшая, прогрессирую­щая стенокардия, изменения ЭКГ). В стационаре диагноз уточняют на основании динамики ЭКГ и результатов биохимического исследова­ния крови.

Лечение приступа стенокардии

Целью неотложной терапии стенокардии является предотвраще­ние развития некроза миокарда путем уменьшения потребности мио­карда в кислороде и в значительно меньшей степени - путем непо­средственного улучшения коронарного кровообращения.

Для экстренного купирования болевого синдрома необходима быстрая гемодинамическая разгрузка миокарда, для чего используют нитраты с коротким периодом действия. Нитроглицерин в таблетках (по 0,5 мг), в 1% спиртовом растворе (по 0,5 мг в 3 каплях) или аэрозоле (например, нитроминт по 0,4 мг в 1 дозе) принимают сублингвально. В случае его эффективности ангинозный приступ купируется в тече­ние 2-3 мин. Если через 5-7 мин после приема боль не купирована, можно повторить прием препарата в той же дозе или увеличивая ее до 8-12 мг (всего до 3 раз). Альтернативой нитроглицерину при купи­ровании приступа стенокардии может быть изосорбида динитрат, также применяемый в виде таблеток сублингвально (нитросорбит) или в виде спрея (например, изокета) (табл. 3).

Таблица 3 Лекарственные средства для купирования приступа стенокардии

Активное вещество, форма выпуска	Путь введения	Рекомендуемая, доза, мг	Антиангиналь-ный эффект
инди­виду­альная	сред­няя	дости­гается через	продол­жается
1. Нитроглицерин
таблетки капсулы 1% спиртовой р-р	Сублинг-вально	0,3-0,8	0,5	2-5 мин	10-30 мин (до 1 ч)
аэрозоль	Сублинг-вально	0,4-0,12	0,4	2-5 мин	10-25 мин
Полимерные пластинки	Трансбук-кально	1-4	2-3	2-3 мин	3-5 ч
2. Изосорбида динитрат
таблетки	Сублинг-вально	5-20	10	5-15 мин	1-2 ч
аэрозоль	Сублинг-вально	1,25-3,75	2,5	2-5 мин	1,5-2 ч

На догоспитальном этапе наиболее часто встречаются следующие побочные эффекты нитратов:

1.  Покраснение лица, гипотензия (часто ортостатическая), головокружение, слабость, кратковременная потеря сознания, рефлекторная тахикардия, наступающая вследствие вазодилатации. Для профи­лактики этих эффектов быстродействующие нитраты следует прини­мать в сидячем или лежачем положении; при развитии гипотонии боль­ному необходимо придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами.

2.  "Нитратная" головная боль (иногда интенсивная и даже нестер­пимая) или ощущение распирания в голове зависят от дозы, могут со­провождаться тошнотой и рвотой, могут предупреждаться или купи­роваться одновременным приемом ментола (валидола).

3.  При сублингвальном, трансдермальном и буккальном примене­нии возможно появление местных реакций (жжение под языком, оне­мение слизистой ротовой полости, контактный дерматит).

4.  Манифестация или обострение закрытоугольной глаукомы (вследствие резкого расширения сосудов корня радужной оболочки и смещения кпереди радужко-хрусталиковой диафрагмы).

Противопоказания к применению нитратов:

•  аллергическая реакция на нитраты в анамнезе;

•  выраженная артериальная гипотензия и некорригированная гиповолемия (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., диастолическое ниже 60 мм рт. ст.);

•  низкий сердечный выброс вследствие препятствия оттоку крови из левого желудочка (врожденный или приобретенный стеноз ус­тья аорты, стеноз выносящего тракта при гипертрофической кардиопатии);

•  мозговые инсульты (геморрагические или ишемические) и выра­женная сосудистая энцефалопатия в стадии декомпенсации;

•  тяжелая анемия;

•  гипертиреоз (в т. ч. медикаментозный);

•  внутричерепная гипертензия.

Нитраты нельзя сочетать с приемом силденафила цитрата (виагры) и других ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа в связи с воз­можностью развития жизнеугрожающей артериальной гипотензии.

Использование сублингвальных форм нитратов имеет дифференци­ально-диагностическое значение: если после их троекратного примене­ния у больного приступ не купируется, продолжаясь более 10-20 мин, диагноз стенокардии должен быть подвергнут сомнению. В условиях оказания скорой помощи затянувшийся приступ стенокардии должен рассматриваться как развивающийся инфаркт миокарда, а неэффек­тивность препаратов первого ряда является показанием к немедлен­ному применению наркотических анальгетиков парентерально и вы­зову врачебной бригады.

Следует учитывать, что причинами обращения больного стенокар­дией за экстренной помощью служит приступ, возникший при физи­ческой нагрузке и не купировавшийся в покое, либо длительный при­ступ стенокардии покоя. Как правило, в обоих случаях больным уже предпринимались безуспешные попытки купирования приступа с по­мощью сублингвального приема нитроглицерина. Если учесть время, прошедшее с начала приступа до решения больного обратиться за помощью, и время, необходимое для вызова бригады службы СиНМП и ее приезда или для самостоятельного обращения больного в какое-нибудь лечебное учреждение, то к моменту начала оказания помощи продолжительность приступа обычно существенно превышает "безопасный" для миокарда период.

При различных вариантах нестабильной стенокардии, которые сле­дует расценивать как "предынфарктные состояния", лечебная тактика на догоспитальном этапе не отличается от таковой при остром инфар­кте миокарда и включает:

•  терапию нитратами, при их неэффективности – наркотическими анальгетиками;

•  прием аспирина (300 мг разжевать);

•  по показаниям - β-адреноблокаторы (исключая стенокардию Принцметала);

•  гепарин.

Широко распространенное применение анальгина с антигистаминными препаратами является ошибочным, поскольку данная комбина­ция не способна существенно снизить нагрузку на миокард. Лишним является применение при стенокардии панангина и других лекарствен­ных средств, не обладающих клинически значимым влиянием ни на коронарный кровоток, ни на потребность миокарда в кислороде. Недопустимо применение "злокачественных коронаролитиков" из

группы миотропных спазмолитиков (папаверина, но-шпы), антиагрегантов - курантила, трентала. Результатом такой терапии оказывается неоправданная потеря времени, затягивание, а иногда и усугубление ишемии и увеличение угрозы развития инфаркта миокарда.

Госпитализация необходима при подозрении на нестабильную стенокардию и при затянувшемся болевом приступе с отсутствием эф­фекта от нитроглицерина (т. е. при подозрении на развитие инфаркта миокарда). Стенокардия напряжения не является показанием для ле­чения больного в условиях стационара.

Лечение стенокардии в межприступном периоде

Показан постоянный прием лекарственных средств, уменьшающих смертность больных ИБС: аспирина, β-адреноблокаторов и гиполипидемических средств.

Аспирин в дозе 75-325 мг/сут назначают всем больным ИБС. Противопоказаниями к применению аспирина служат обострение язвенной болезни и указания на желудочно-кишечные кровотечения в анам­незе, геморрагический синдром, аллергия. При непереносимости аспирина используют клопидогрель в дозе 75 мг/сут.

В-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний назначают всем больным ИБС, особенно они показаны после перенесенного инфаркта миокарда, при безболевой ишемии миокарда, сопутствующей артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, тахикар­дии, желудочковых и суправентрикулярных нарушениях сердечного ритма. Противопоказаниями к применению β-адреноблокаторов явля­ются брадикардия с ЧСС менее 50 уд./мин, артериальная гипотензия с систолическим АД менее 90 мм рт. ст., тяжелая левожелудочковая сердечная недостаточность, атриовентрикулярная блокада. Неселек­тивные препараты не применяют при бронхиальной астме, тяжелых хронических обструктивных болезнях легких, нарушениях перифериче­ского кровообращения с выраженной ишемией нижних конечностей, при язвенной болезни; кардиоселективные препараты в высоких до­зах также могут вызывать побочные эффекты.

В качестве начальной терапии обычно используют пропранолол (анаприлин) в небольшой дозе, постепенно повышая ее до эффектив - ной, в дальнейшем больных переводят на прием длительно действую­щих кардиоселективных липофильных препаратов, например мето-пролола в дозе 50-100 мг 2 раза в сутки, бисопролола 5-20 мг/сут, небиволола 5 мг/сут и др. Урежение ЧСС до 55-60 уд./мин в покое сви­детельствует об адекватности терапии. Длительное лечение β-адреноблокаторами требует регулярного контроля ЧСС, АД, наличия и выраженности признаков сердечной недостаточности, продолжитель­ности интервала PQ на ЭКГ. Следует избегать резкой отмены препара­тов этой группы в связи с опасностью развития синдрома отмены с учащением приступов стенокардии и повышением риска развития инфаркта миокарда.

При непереносимости β-адреноблокаторов (в частности, при обструктивных болезнях легких) средством выбора становятся антаго­нисты кальция (верапамил 240-480 мг/сут, дилтиазем 90-120 мг/сут), предпочтительно применение пролонгированных препаратов. Лечеб­ный эффект этих препаратов проявляется обычно через 1-2 недели от начала терапии. При брадикардии, замедлении атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусового узла применяют пре­параты дигидропиридинового ряда - амлодипин 5-10 мг/сут, пролон­гированные препараты нифедипина (30-60 мг/сут).

Нитраты при стенокардии I-II ФК используют только для купиро­вания болевых приступов и профилактически перед нагрузкой. При стенокардии III-IV ФК обычно применяют пролонгированные нитраты - изосорбид-5-мононитрат или изосорбид динитрат. Использование длительно действующих препаратов нитроглицерина (сустак, нитронг и т. п.) менее эффективно, поскольку эти лекарственные средства в значительной степени разрушаются при первом прохождении через печень. Пролонгированные нитраты не продлевают жизнь, но заметно улучшают ее качество. Дозировку нитратов определяют индивидуаль­но, ориентировочные дозы приведены в табл. 4. При отсутствии ноч­ных приступов стенокардии целесообразен однократный прием дли­тельно действующего препарата утром.

Таблица 4

Нитраты для приема внутрь, применяемые для профилактики приступов стенокардии

Препарат	Доза, мг	Частота приема в сутки
Препараты изосорбида динитрата: средней продолжительности пролонгированного действия	20 40 или	2-3 2 1
Препараты изосорбида мононитрата: средней продолжительности пролонгированного действия	10	2-3 1

Ухудшение эффекта нитратов при их регулярном приеме может свидетельствовать о развитии привыкания к ним. Предупредить раз­витие толерантности к нитратам позволяет прерывистое их назначе­ние (например, только утром, перед физическими нагрузками, чтобы ночью создавался "безнитратный промежуток"). Для преодоления раз­вившейся толерантности можно увеличить дозу нитратов или отменить их на 3-5 дней, переведя больного на прием молсидомина (2 мг 3 раза в сутки, для пролонгированных препаратов - 4 мг 2 раза в сутки или 8 мг/сут).

При декубитальной стенокардии, помимо нитратов, хороший эф­фект (нередко предупреждающий возникновение приступов) оказыва­ет применение ингибиторов АПФ и мочегонных средств.

Для профилактики приступов стенокардии можно также исполь­зовать триметазидин (предуктал), оказывающий антигипоксическое действие при ишемии миокарда. Считается, что при недостаточном кровоснабжении миокарда этот препарат изменяет обмен веществ в клетках миокарда таким образом, что кислород тратится не на окисление жирных кислот, а на утилизацию глюкозы. Предуктал не имеет про­тивопоказаний, его применение наиболее целесообразно у больных стенокардией напряжения и сахарным диабетом, а также при непере­носимости антиангинальных средств гемодинамического действия или наличии противопоказаний к их использованию. Предуктал принима­ют 3 раза в сутки по 20 мг, предуктал MB - 2 раза в сутки по 35 мг.

Для потенцирования антиангинального действия, как правило, ис­пользуют комбинации лекарственных средств, влияющих на раз­ные звенья патогенеза ИБС:

•  нитрат + β-адреноблокатор;

•  нитрат + верапамил или дилтиазем;

•  антагонист кальция дигидропиридинового ряда + β-адреноблокатор;

•  триметазидин с β-адреноблокаторами, нитратами, антагонистами кальция.

Нецелесообразно комбинировать лекарственные средства одно­направленного действия (β-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем); комбинирование нитратов и антагонистов кальция нередко не приводит к ожидаемому усилению антиангинального действия препаратов.

Хирургические методы лечения используют при тяжелой, реф­рактерной к медикаментозной терапии стенокардии, а также при выявлении с помощью коронарной ангиографии поражения ствола ле­вой коронарной артерии, двух или трех основных артерий сердца.

Таким образом, своевременная диагностика, индивидуаль­ный подход в выборе лекарственных средств, контроль и коррек­ция терапии позволяют остановить прогрессирование болезни, увеличить продолжительность ремиссии и в конечном итоге зна­чительно улучшить качество жизни пациента.