ТРАНСПАПИЛЛЯРНАЯ УСТАНОВКА НИТИНОЛОВЫХ СТЕНТОВ
, ,
кафедра факультетской хирургии
Российский университет дружбы народов
Москва
В последние годы широкое распространение получили транспапиллярные методы дренирования желчных протоков при различной патологии билиопанкреатодуоденальной области с использованием стентов, изготовленные из различных материалов. Основным показанием к транспапиллярному эндопротезированию является желчная гипертензия, обусловленная злокачественной или доброкачественной патологией.
Впервые эндопротезирование желчных протоков произвел N. Soehendra в 1979 г. при помощи гастроскопа с боковой оптикой у больного с раком головки поджелудочной железы. В качестве стента использовался ангиографический катетер диаметром 7 Fr. После успешной попытки эндопротезирования, предпринятой N. Soehendra, а также усовершенствования моделей дуоденоскопов с 80-х годов прошлого столетия началось широкое применение для паллиативного лечения билиарной обструкции пластиковых эндопротезов.
С конца 80-х начала 90-х годов прошлого века для клинического использования были предложены металлические саморасширяющиеся стенты. Преимуществом этих стентов по сравнению с пластиковыми является их больший внутренний диаметр (8-10 мм против 4 мм), что значительно увеличивает срок функционирования эндопротезов (6-12 месяцев против 3 месяцев у пластиковых стентов).
Металлические саморасширяющиеся стенты различаются по способу расправления, по наличию или отсутствию покрытия, по способу установки и по материалу, из которого они изготовлены.
В начале 60-х годов в США был изготовлен никель-титановый сплав (в соотношении 55% к 45%), обладающий эффектом запоминания формы, что позволило применить это свойство при производстве стентов.
В период с 2000 по ноябрь 2007 г в клинике факультетской хирургии Российского университета дружбы народов выполнено 305 сеансов стентирования у 204 пациентов с различной билиарной патологией (165 – злокачественная и 39 – доброкачественная).
У девяти пациентов (в 6 случаях при злокачественной обструкции и в 3 случаях при доброкачественной билиарной патологии) при повторных сеансах эндопротезирования произведена установка нитиноловых стентов: Zilver® Stent (3), Za-Stent (1) (Wilson-Cook®, USA), HANAROSTENT™ – непокрытый (1), SHIM-HANAROSTENT™ – покрытый (5) (M. I.Tech, Korea). При этом в одном случае (при доброкачественной стриктуре общего печеночного протока) эндопротезирование осуществлено двумя нитиноловыми стентами, установленными один в просвет другого (покрытый установлен в просвет непокрытого).
Установка саморасширяющегося металлического стента заключается в следующем: по нитиноловому проводнику в просвет гепатикохоледоха выше стриктуры проводится доставочное устройство со сложенным внутри стентом. Под рентгеновским и эндоскопическим контролем стент позиционируется на уровне сужения и затем высвобождается путем снятия наружной оболочки. Стент принимает заданную форму в течение 3-5 суток.
Ниже представлен разбор клинических случаев использования транспапиллярного эндопротезирования нитиноловыми стентами.
Первую группу составили 6 пациентов со злокачественной билиарной обструкцией.
66 лет поступил 26.01.04 с диагнозом: опухоль головки поджелудочной железы с инвазией в двенадцатиперстную кишку (T3NхM0), осложненная механической желтухой. При УЗИ в головке поджелудочной железы определяется объёмное образование размером более 40 мм. При дуоденоскопии выявлена инвазия опухоли в двенадцатиперстную кишку (гистологическое заключение – аденокарцинома).
12.02.04 произведена ЭРХПГ, ЭПСТ, эндопротезирование холедоха самодельным пластиковым стентом диаметром 10 Fr.
26.02.04 выполнена замена пластикового стента на непокрытый нитиноловый стент Zilver® Stent диаметром 8 мм, длиной 6 см.
На фоне проведения курсов химиотерапии гемзаром 09.11.04 развилась клиника механической желтухи, обусловленная окклюзией стента за счёт прорастания опухоли через ячейки непокрытого эндопротеза. 12.11.04 выполнена холангиография, эндопротезирование нитинолового стента пластиковым эндопротезом диаметром 10 Fr (методика «stent-in-stent»).
В феврале и мае 2005 г проводилась повторная смена пластикового эндопротеза из-за его окклюзии.
11.04.05 наложен гастроэнтероанастомоз из-за развития дуоденальной непроходимости.
09.06.05 констатирована смерть больного (через 16 месяцев после первой установки стента).
85 лет поступила 06.08.05 с диагнозом: опухоль головки поджелудочной железы с инвазией в двенадцатиперстную кишку (T3NxM0), механическая желтуха. При УЗИ выявлено объёмное образование головки поджелудочной железы размером более 50 мм. При дуоденоскопии определяется прорастание опухоли по медиальной стенки нисходящей части 12-перстной кишки (гистологическое заключение – аденокарцинома).
10.08.05 выполнена холангиография, эндопротезирование холедоха пластиковым стентом диаметром 10 Fr.
26.09.05 произведена замена пластикового стента на непокрытый нитиноловый Zilver® Stent диаметром 10 мм, длиной 8 см.
22.12.05 констатирована смерть больной через 3 месяца от установки нитинолового стента без признаков рецидива механической желтухи.
75 лет поступила 15.02.06 с диагнозом: рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (T1N0M0), механическая желтуха. При УЗИ в терминальном отделе холедоха определяется объёмное образование размером до 30 мм.
15.02.06 пациентке выполнена ЭРХПГ, ЭПСТ, назобилиарное дренирование для декомпрессии желчных протоков.
14.03.06 при эксплоративной лапаротомии интраоперационном УЗИ выявлена опухоль головки поджелудочной железы, распространяющаяся на парапанкреатическую клетчатку, инфильтрирующая верхнюю брыжеечную, селезеночную и воротную вены, верхнюю брыжеечную артерию, распространяющаяся на общий желчный проток. Интраоперационный диагноз: рак головки поджелудочной железы с инвазией в терминальный отдел холедоха (T4NхM0). Гистологическое заключение: тубулярная аденокарцинома.
23.03.06 выполнена холангиография, эндопротезирование холедоха нитиноловым стентом Zilver® Stent диаметром 8 мм, длиной 6 см.
Произведено семь курсов внутриартериальной селективной химиотерапии.
13.04.07 констатирована смерть больной через 12 месяцев от установки нитинолового стента без признаков рецидива механической желтухи..
Пациентка С., 74 лет поступила 06.03.06 с диагнозом: опухоль головки поджелудочной железы (T2NxMx), механическая желтуха. При УЗИ выявлено объёмное образование головки поджелудочной железы размером до 40 мм.
15.03.06 выполнена ЭРХПГ, ЭПСТ, эндопротезирование холедоха пластиковым стентом диаметром 11,5 Fr.
21.04.06 произведена смена пластикового эндопротеза на непокрытый нитиноловый стент HANAROSTENT™ диаметром 10 мм, длиной 8 см.
21.11.06 – повторное поступление пациентки с клиникой желтухи. При УЗИ диагностировано множественное метастатическое поражение печени, холангиоэктазии не выявлено. Смерть пациентки констатирована 15.12.06 через 8 месяцев от установки нитинолового стента без признаков окклюзии стента.
66 лет поступил 21.11.05 с диагнозом: опухоль головки поджелудочной железы с инвазией в двенадцатиперстную кишку (T3NxMх). При УЗИ в области головки поджелудочной железы выявляется объёмное образование размером до 20 мм. Пациенту за месяц до госпитализации выполнено эхоконтролируемое дренирование желчного пузыря по поводу механической желтухи.
22.11.05 выполнена ЭРХПГ, ЭПСТ, эндопротезирование холедоха пластиковым стентом диаметром 10 Fr.
В апреле, мае, июне и августе 2006 года проводилась замена пластикового стента.
Учитывая частые смены пластикового эндопротеза из-за его окклюзии с развитием клинических и эндоскопических признаков гнойного холангита, 22.09.06 выполнена смена пластикового эндопротеза на покрытый нитиноловый стент SHIM-HANAROSTENT™ диаметром 10 мм длиной 8 см. Во время вмешательства выявлена инвазия опухоли в двенадцатиперстную кишку. Гистологическое заключение – аденокарцинома.
В августе 2007 г. пациент поступил в стационар в экстренном порядке с клиникой деструктивного холецистита – выполнена холецистэктомия.
В сентябре 2007 г. появились клинические проявления дудоенальной непроходимости из-за инвазии опухоли в двенадцатиперстную кишку. Смерть констатирована 12.10.07 через 23 месяца наблюдения и 13 месяцев после установки саморасширяющегося стента.
72 лет поступила 11.09.06 с диагнозом: опухоль головки поджелудочной железы с инвазией в двенадцатиперстную кишку (T3NxMх), механическая желтуха. При УЗИ в области головки поджелудочной железы определяется объёмное образование размерами до 45 мм. При дуоденоскопии выявлено прорастание опухоли в двенадцатиперстную кишку. Гистологическое заключение – аденокарцинома.
12.09.06 выполнена ЭРХПГ, ЭПСТ, эндопротезирование холедоха пластиковым стентом диаметром 10 Fr.
22.12.06 произведена смена пластикового эндопротеза на покрытый нитиноловый стент SHIM-HANAROSTENT™ диаметром 10 мм длиной 6 см.
Смерть констатирована 22.04.07 через 4 месяца после установки нитинолового стента без признаков окклюзии последнего.
Вторую группу составили 3 пациента с доброкачественной билиарной обструкцией.
62 лет поступила 11.03.02 с диагнозом: опухоль желчного пузыря с инвазией в гепатикохоледох, механическая желтуха. При УЗИ выявлено объёмное образование в области шейки желчного пузыря с переходом на гепатикохоледох размером до 30 мм. В шейке желчного пузыря определяется фиксированная эхоструктура размерами до 20 мм.
14.03.02 выполнена ЭРХПГ, ЭПСТ, эндопротезирование холедоха пластиковым стентом диаметром 10 Fr.
13.06.02 произведена замена пластикового эндопротеза на непокрытый нитиноловый стент Za-stent диаметром 10 мм, длиной 8 см.
Пациентка осмотрена повторно в сентябре 2002 года. При УЗИ высказано предположение о наличии синдрома Мириззи (тип стриктура). Диагноз опухолевого поражения снят.
08.03.03 поступила повторно с рецидивом механической желтухи. 13.03.03 при ЭРХПГ выявлен пузырнохоледохеальный свищ с наличием конкремента, фиксированного в шейке пузыря. Диагностирован синдром Мириззи (смешанный тип), окклюзия стента мелкими конкрементами, мигрировавшими из желчного пузыря. Выполнена санация просвета нитинолового стента баллонным катетером. Вмешательство завершено назобилиарным дренированием.
Повторные санации нитинолового стента выполнялись в апреле 2004, мае и декабре 2006 гг.
12.03.07 произведена установка покрытого нитинолового стента SHIM-HANAROSTENT™ диаметром 10 мм, длиной 8 см в просвет ранее имплантированного Za-stent (методика “stent-in-stent”). В послеоперационном периоде развился деструктивный панкреатит, вероятно связанный с наличием у пациентки глубокого перипапиллярного дивертикула и купированный консервативными мероприятиями.
29.10.07 пациентка повторно поступила с клиникой механической желтухи и холангита. При дуоденоскопии и ЭРХГ выявлено разрушение покрытия нитинолового стента, принято решение об удалении нитинолового стента. Вмешательство завершено назобилиарным дренированием. Клиника механической желтухи и холангита купирована.
19.11.07 пациентка поступила вновь с клиникой холангита.
26.11.07 произведена лапаротомия, холецистэктомия, удаление с техническими трудностями нитинолового стента Za-stent, холедохолитотомия, Холангиоскопия. Во время операции конкремент, располагавшийся в шейке желчного пузыря выявлен не был. Вероятнее всего, он механически фрагментировался о сетку эндопротеза и вышел в просвет желчного протока. Операция закончена установкой дренажа Кера.
При фистулографии в послеоперационном периоде выявлена миграция дренажа Кера. 13.12.07 больной выполнена ЭРХПГ, баллонная дилятация формирующейся стриктуры общего печёночного протока и устьев долевых протоков, эндопротезирование долевых протоков пластиковыми стентами. Подобное повторное вмешательство произведено 22.01.08.
Пациентке планируется проведение курса эндоскопического лечения стриктуры желчных протоков в течение ближайших 12 месяцев.
Пациент И., 46 лет поступил 17.10.05 с диагнозом: псевдотуморозный хронический панкреатит, механическая желтуха.
В 1997 году пациент перенес деструктивный панкреатит, по поводу чего выполнена лапаротомия, оментобурсостомия. В августе 2005 года в другом стационаре предпринята попытка открытой холецистэктомии, которая завершилась частичной резекцией желчного пузыря с оставлением наружного дренажа в шейке желчного пузыря из-за выраженного спаечного процесса после перенесенной лапаротомии. После операции выполнена ЭПСТ с целью попытки дренирования желчевыводящих протоков. Попытка оказалась нерезультативной из-за протяженного сдавления холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы.
После госпитализации в клинику при УЗИ выявляется увеличение головки поджелудочной железы до 50 мм с наличием кальцинатов, панкреатикоэктазии до 9 мм. Определяется холангиоэктазия более 10 мм, обусловленная сдавлением увеличенной головкой поджелудочной железы. Кроме этого определяются признаки тромбоза воротной вены с формированием выраженного коллатерального кровотока. Онкомаркеры отрицательные.
У больного отмечается тяжёлая сопутствующая патология: облитерирующий атеросклероз сонных артерий с перекрытием просвета артерий более 50% (в анамнезе у пациента два случая острого нарушения мозгового кровообращения – в 1997 и 2005 гг.), а также сахарный диабет II типа.
14.11.05 выполнена ЭРХПГ, эндопротезирование холедоха пластиковым стентом диаметром 10 Fr.
В мае и октябре 2006 года производилась замена пластикового стента из-за его окклюзии с развитием гнойного холангита.
08.05.07 выполнена смена пластикового эндопротеза на покрытый нитиноловый стент SHIM-HANAROSTENT™ диаметром 10 мм длиной 5 см. При наблюдении в течение 8 месяцев признаков окклюзии нитинолового стента не выявлено.
36 лет поступил в клинику 29.06.06 с диагнозом: псевдотуморозный хронический панкреатит, механическая желтуха. Сопутствующая патология: сахарный диабет I типа. Онкомаркеры отрицательные. В анамнезе в 2003 году перенёс лапаротомию с дренированием брюшной полости, холецистостомией по поводу панкреонекроза. Механическая желтуха впервые развилась в 2004 г., по поводу чего в одной из клиник Молдавии было выполнено эндопротезирование холедоха пластиковым стентом, стент в последующем мигрирован и был повторно установлен в 2005 г.
В клинику факультетской хирургии РУДН поступил 29.06.06 с признаками окклюзии стента, механической желтухой. В июне, октябре 2006 года и в феврале 2007 года производилась замена пластикового эндопротеза холедоха стентом диаметром 10 Fr. От предложенного оперативного лечения больной отказывался.
14.05.07 выполнена смена пластикового эндопротеза на покрытый нитиноловый стент SHIM-HANAROSTENT™ диаметром 10 мм, длиной 5 см.
Наблюдение в течение 8 месяцев признаков окклюзии нитинолового стента не выявило.
Результаты
Установка и раскрытие нитиноловых билиарных стентов были удачными у всех девяти пациентов.
Раннее осложнение в виде деструктивного панкреатита отмечено у 1 пациентки после установки покрытого стента в просвет непокрытого. Осложнение было связано с наличием анатомической аномалии – перипапиллярного дивертикула и купировано консервативными мероприятиями.
Отдалённые результаты прослежены у всех пациентов со злокачественной обструкцией билиарного тракта: летальный исход наступил в сроки 3, 4, 8, 12, 13 и 17 месяцев от момента установки нитинолового стента.
Заключение
Транспапиллярное эндопротезирование нитиноловыми саморасширяющимися стентами является эффективным методом билиарной декомпрессии, обеспечивающим надежное и длительное дренирование желчных протоков, и может быть рекомендовано в качестве окончательного паллиативного лечения при неоперабельных опухолях билиопанкреатодуоденальной области. Появление покрытых стентов с возможностью репозиции и удаления позволяет применять эндопротезирование у пациентов с доброкачественной патологией (стриктуры, псевдотуморозные панкреатиты, свищи и пр.)
