Общая характеристика работы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Туберкулез бесспорно был и остается во всем мире важнейшей проблемой здравоохранения, отражающей социально-экономическое благополучие государства. Внимание к туберкулезу как к инфекционному заболеванию резко возросло в связи с сообщениями о значительном росте заболеваемости, появлением тяжелых форм с летальным исходом не только в развивающихся, но и в высокоразвитых странах.

В мире ежегодно заболевают туберкулезом более 8 миллионов человек и почти треть из них умирает, тогда как недавно ее рассматривали как исчезающую болезнь. По прогнозам ученых в ближайшее десятилетие от туберкулеза на планете погибнет около 30 миллионов человек. Это многовековое заболевание не удалось ликвидировать ни в одной стране мира. ( 1995; Приймак 1995, , 2002; Bahadir A., Ortakoyli G. Et al, 2005; Ilic M., Kuruk V, et al.,2005; Gombos G, Pop M., 2005).

Аналогичная тенденция характерна и для России. Сложившаяся эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в последние годы характеризуется ростом всех эпидемиологических показателей и изменениями ранее имевшейся тенденции к снижению числа случаев заболевания туберкулезом (, 2002;2003,2006; , 2001,2005).

Рост заболеваемости туберкулезом в России произошел за счет социальной и экономической дестабилизации, свертывания национальных программ борьбы с туберкулезом, нарастания миграционных процессов, ухудшения экологической обстановки и целого ряда других, не менее веских причин.

Туберкулез, являясь одной из острых проблем, в равной степени зависит от социально-гигиенических, экономических, экологических и медико-организационных факторов. Поэтому поиск путей решения этой острой проблемы не должен ограничиваться решением только медицинских задач (, 1994; , 2002; , 2004).

Вместе с тем, проводимые в разрезе данной проблемы исследования носят, главным образом, клинический характер. Недостаточно работ, посвященных изучении медико-демографических, социально-гигиенических, экологических и медико-организационных аспектов распространенности туберкулеза в регионах России, в частности, в Республике Дагестан.

Сложная экономическая ситуация, волна войн, сотрясающих Кавказский регион, длительная блокада, энергетический кризис привели к резкому ухудшению жизни населения, росту миграционных процессов, ухудшению экологической остановки, что не могло не отразиться на состоянии здоровья населения Дагестана.

Следует отметить, что отражением социально-экономического кризиса явилось резкое увеличение числа лиц с асоциально адаптированным поведением, уклоняющихся от профилактических противотуберкулезных мероприятий. К их числу следует отнести беженцев, мигрантов. Безработных, как следствие этнических конфликтов, а также алкоголиков, наркоманов, лиц, освобожденных из мест лишения свободы. Теряется эпидемиологический контроль за туберкулезной эндемией, что способствует росту данной патологии.

Значение социально-гигиенических факторов в развитии туберкулеза общепризнанно. Многочисленные исследования, постоянно проводимые в разных странах мира, свидетельствуют об определяющем влиянии жилищно-бытовых условий, характера труда, санитарного благоустройства, образа жизни, питания и др., т. е. социально-гигиенических факторов на распространенность туберкулеза (, 2004; , 2005; , ,2006).

В то же время, большое количество факторов риска, в том числе социально-гигиенических, влияющих на возникновение туберкулеза, обусловили необходимость разработки научно-обоснованных методов формирования групп риска с использованием современной вычислительной техники. Важным решением этой проблемы явилась разработка в последние годы математических методов, которые позволяют проанализировать закономерности, лежащие в основе явлений и процессов, а также выявить из общей совокупности факторов оптимальную совокупность факторов риск, ответственных за развитие заболевания ( с соавт.2006)

Многофакторная методология для отбора групп повышенного риска получила широкое распространение и развитие в современной медицине (, 2002). Однако, малое число комплексных исследований в области эпидемиологии туберкулеза не позволяло сформировать бесспорные группы риска возникновения туберкулеза. Недостаточно отражены связи между распространенностью туберкулеза легких и демографическими, этническими особенностями регионов Южно-Федерального Округа России.

Изложенное диктует необходимость изучения социально-гигиенических, медико-биологических факторов риска туберкулеза органов дыхания с целью прогнозирования ситуации по туберкулезу в Республике Дагестан и дальнейшей разработки профилактических мероприятий.

Цель исследования.

В связи с вышеизложенным целью работы явилась разработка и научное обоснование рекомендаций по выявлению факторов и групп риска заболеваемости, совершенствованию организации лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом органов дыхания с целью дальнейшего снижения заболеваемости и эффективной организации профилактической работы.

Задачи исследования.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1.Представить сравнительную медико-демографическую характеристику и состояние здоровья населения Республики Дагестан с учетом климато-географических зон, а также городской и сельской местности;

2.Представить медико-биологическую, социально-гигиеническую характеристику семей, составляющих основную группу наблюдений, а также организационную характеристику противотуберкулезной службы в Республике Дагестан;

3.Изучить уровень, динамику и структуру заболеваемости туберкулеза органов дыхания по данным обращаемости и медицинским осмотрам в условиях эпидемического неблагополучия с анализом ведущих факторов риска;

4.Изучить объем, характер и качество лечебной и профилактической специализированной помощи больным туберкулезом органов дыхания;

5.Определение возможности и разработка правил проведения сплошных профилактических обследований населения с учетом социальных условий.

6. Разработать на основе полученных данных:

- оценочно-прогностические таблицы для формирования основных кластеров, т. е. групп риска с целью индивидуального диспансерного наблюдения и проведения профилактических мероприятий по предупреждению реализации факторов риска заболеваемости туберкулеза органов дыхания;

- предложения и пути их реализации в рамках республиканской целевой программе «Борьба с туберкулезом в Республике Дагестан».

7.Разработать методические рекомендации по совершенствованию качества фтизиатрической помощи населению, направленные на сни­жение уровня заболеваемости.

Методы исследования.

Для решения поставленных задач в данной работе были применены: социально-гигиенический, статистический, экспертный методы, а также многофакторный дисперсионный анализ.

Новизна исследования.

- Впервые в Дагестане с учетом региональных демографических и этногеографических особенностей, имеющих выраженные различия по сравнению с другими территориями РФ, проведено комплексное социально-гигиеническое исследование заболеваемости туберкулеза органов дыхания с оценкой каждого факторов риска.

- Изучена заболеваемость по данным обращаемости и целевых профилактических (флюорографических) осмотров в экспериментальных районах с учетом климато-географических зон проживания, а также городской и сельской местности.

- - выявлены приоритетные факторы риска туберкулеза органов дыхания с учетом влияния биологических, демографических, социальных, медико-организационных, экологических факторов.

- Изучены объем, характер и качество специализированной лечебно-профилактической помощи лицам, составляющих основную группу наблюдений.

- Обоснованы принципы организации медицинского обеспечения фтизиатрической помощи на всех этапах ее оказания, как конечного результата данного исследования, нацеленного на рациональное использование ограниченных финансовых ресурсов на приоритетные направления борьбы с туберкулезом.

Научно-практическая значимость.

1)  В практическое здравоохранение:

- Разработаны и изданы методические рекомендации «Профилактика туберкулеза органов дыхания среди населения в Республике Дагестан», утвержденные Министерством здравоохранения Республики Дагестан (20.09.2006 г.).

Рекомендации внедрены в практическую деятель­ность Республиканского и межрайонных противотуберкулезных диспансеров, клинической больниц, лечебных объединений городов и районов.

- Материалы исследования легли в основу изданного приказа Министерства здравоохранения Республики Дагестан: «Совершенствование организации, качества и эффективности поэтапного оказания лечебной и профилактической помощи больным туберкулезом органов дыхания», № 000 от 01.01.2001г.;

- Определение наиболее значимых (с учетом региональных особенностей) факторов риска развития и роста заболеваемости туберкулеза органов дыхания позволили улучшить процесс раннего выявления туберкулеза и его рецидивов;

- Основные положения и выводы использованы при подготовке ежегодных государственных докладов Минздрава РД» ( гг.);

2) В науку:

По материалам исследования издана монография: «Туберкулез органов дыхания. Медико-социальный и организационный анализ».(2006г);

3) В учебный процесс:

Основные положения работы включены в программу подготовки и повышения квалификации организаторов здравоохранения, фтизиатров, терапевтов и педиатров на базе факульте­та повышения квалификации Дагестанской государственной медицинской академии.

Практическое внедрение результатов исследования.

Ежегодные информационные материалы по эпидемиологическому надзору за распространенностью туберкулеза составлялись и рассылались во все экспериментальные районы, где использовались городскими и районными ЦРБ, РПТД при планировании и проведении соответствующих противотуберкулезных мероприятии.

Применение автоматизированной диалоговой машинной системы поддержки принятия решений по формированию групп риска целесообразно для раннего выявления ТОД и его рецидивов.

Составлено и доложено на коллегии Минздрава РД информационно-методическое письмо, основные положения которого легли в основу изданных памяток для медработников первичного звена с целью раннего выявления и целенаправленной профилактики развития заболевания с учетом наиболее значимых региональных групп риска туберкулеза органов дыхания.

Результаты работы использованы в двух докладах на заседании общества фтизиатров, а также в работе семинаров в г. Махачкала, г. Буйнакска и г. Хасавюрта, проведенных на базах противотуберкулезных диспансеров.

Разработанная методика комплексного эпидемиологического исследования распространенности ТОД и выведенная на ее основе новая концепция организации противотуберкулезной службы могут быть использованы в других регионах России при проведении подобных исследовании.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Туберкулез в Республике Дагестан до настоящего времени сохраняет черты распространенного заболевания и, несмотря на наметившуюся тенденцию спада основных показателей, все же продолжает оставаться наиболее значимой медико-социальной проблемой в регионе.

Обоснование медико-социальных факторов в этиологии заболеваемости туберкулезом органов дыхания служит основой для выявления лиц с высоким риском данной патологии.

2. На основании анализа заболеваемости туберкулезом органов дыхания в экспериментальных районах стало возможным выявить и оценить группы повышенного риска в зависимости от условий и образа жизни.

3.Оценочно-прогностические таблицы, а также проведенное ранжирование позволяют прогнозировать степень риска заболеваемости с учетом региональных особенностей.

Классификация основных факторов риска заболеваемости служит основой формирования групп для диспансерного наблюдения с целью предотвращения или снижения распространенности патологии.

4.Отмеченная дифференциация показателей заболеваемости туберкулеза органов дыхания по регионам Р. Дагестан определяет необходимость создания разноуровневой системы организации медицинской помощи с внедрением лечебно-профилактических форм работы, нетрадиционных для других территорий России.

5. Профилактика туберкулеза с учетом индивидуального прогноза различной степени риска позволила снизить частоту заболеваемости туберкулезом органов дыхания как в экспериментальных районах, так и в целом по Республике Дагестан.

Основные результаты исследования.

Полученные результаты исследования представлены в 6 публикациях (2 из которых опубликованы в Российских рецензируемых журналах), монографии: «Туберкулез органов дыхания. Медико-социальный и организационный анализ».(2006г); информационно-методическом письме для врачей-фтизиатров, врачей общей практики, врачей-терапевтов, педиатров лечебно-профилактических учреждений по раннему выявлению больных туберкулезом органов дыхания.

Материалы диссертации доложены на республиканских научно-практических конференциях (10.06.2005; 02.12.2005; 06.10.2008), на заседаниях коллегий Минздрава Республики Дагестан (гг.) и Республиканского МСЭК, на заседаниях общества врачей-фтизиатров Дагестана (гг.), объединенной научно-практической конференции кафедр туберкулеза и общественного здоровья и здравоохранения (12.06.2008г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя.

Текст диссертации изложен на 164 страницах машинописи, имеет 36 таблиц, 3 схемы и 16 диаграмм. Указатель литературы содержит 305 литературных источников, из них 211 на русском языке и 94 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность данной темы, представлены цель и задачи исследования, показана научная новизна, научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 содержит обзор литературы, который представлен отечественными и зарубежными публикациями и посвящен современному состоянию наиболее актуальной медико-социальной проблемы - распространенности туберкулеза органов дыхания, которая является чувствительным индикатором социально-экономических изменений в обществе. Представлен анализ исследований, подчеркивающих значимость ведущих показателей здоровья – заболеваемости, инвалидности и смертности и их зависимость от значительного числа факторов. Приведена международная и отечественная статистика на основе анализа научных исследований.

Глава 2 посвящена методике и организации исследования. В ней содержится характеристика объекта и программа исследования, включающая описание материала обоснование выборочной совокупности и методики сбора, обработки и анализа информации.

Исследование проводилось в разрезе в разрезе 3-х климато-географических зон, с охватом городской и сельской местности республики методом многоступенчатого отбора.

Базами наблюдения были определены: республиканский (г. Махачкала) и межрайонные (гг. Буйнакск и Хасавюрт) противотуберкулезные диспансеры, центральные городские и районные больницы (г. Хасавюрт и соответствующий район, представляющие равнинную климато-географическую зону; г. Буйнакск и соответствующий район, представляющие предгорную зону, а также Гунибский район, как наиболее многочисленный из представляющих горную климато-географическую зону). Вышеперечисленные города и районы были выбраны, так как они являются районными центрами и обслуживаю городское и сельское население.

Объектами наблюдения были больные, состоящие на диспансерном учете в лечебно-профилактических учреждениях, их семьи, а также впервые выявленные на территории экспериментальных районов при проведении целевых (флюорографических) осмотров.

Репрезентативность выборки определялась по формуле (1974г.). В общей сложности была проанализирована первичная медицинская документация на 1054 заболевших туберкулезом органов дыхания (ТОД), состоящих на учете (из них – 572 жителей городов и 482 – сел), а также на 146.956 человек, проживающих в экспериментальных районах, подвергнутых сплошному флюорографическому обследованию (с2002 по 2004гг.).

На первом этапе методом выкопировки из всех имеющихся источников информации, учетно-отчетной медицинской документации («Экстренное извещение об инфекционном заболевании» (Ф.58), «Извещение о больном с впервые в жизни диагностированной активной формой туберкулеза» (Ф.281), «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (Ф.30), «Карта выбывшего из стационара» (Ф.266), «История болезни» (Ф.81) с 2001 по 2006 гг. был проведен сплошной анализ всех случаев заболеваемости ТОД.

На втором этапе - по расширенной и углубленной программе было изучено влияние медико-биологических, социально-гигиенических, медико-организационных, экологических факторов на частоту и структуру заболеваемости ТОД. Изучению подлежали показатели заболеваемости по обращаемости, дополненные сведениями профилактических (флюорографических) медицинских осмотров в экспериментальных районах.

Весь полученный материал заносился в специально разработанные карты: «Карта изучения условий и образа жизни больного туберкулезом органов дыхания»; «Карты экспертной оценки качества наблюдения за больным туберкулезом органов дыхания» .

Изучаемые факторы риска заболеваемости ТОД были разделены на четыре составляющих кластеров (разделов). Создана компьютерная база данных, задача статистической обработки решалась методом компьютерного анализа по специально разработанным для этой цели программам. Обработка статистической информации представлена вычислением интенсивных и экстенсивных показателей, статики и динамики народонаселения, показателей заболеваемости (по данным обращаемости и профилактических осмотров).

Основными результатами решения поставленной задачи явились интегральная оценка исследуемых групп, выявление иерархии факторов риска заболеваемости ТОД методом ранжирования, достоверность различий между которыми оценивалась по критерию Стьюдента.

Популяционное исследование данной проблемы позволило: установить значение различных эндо - и экзогенных факторов и их взаимосвязь (корреляционный анализ), предотвратить или снизить распространенность патологии.

В главе 3 представлена медико-демографическая характеристика населения Республики Дагестан. Дагестан - горная страна, делится на 3 основные климато-географические зоны: плоскостная (44%) территории РД, предгорная (15,8%) и горная (40,2%) с резкими природными контрастами.

Исторические, природно-климатические, социально-экономические и культурно-бытовые особенности жизни дагестанцев в значительной мере определяют особенности состояния здоровья и медико-демографическую ситуацию.

Несмотря на сохраняющийся из года в год положительный прирост населения (+11,1), в республике все же отмечается тенденция снижения рождаемости. Коэффициент рождаемости в расчете на 1000 человек населения снизился с 17,8 ‰ в 2001г. до 15,6 ‰ в 2006 г., в том числе в сельской местности – с 19,3‰ до 16,0‰. Основной причиной снижения рождаемости являет­ся сложная социально-экономическая ситуация в республике и в целом по стране. Общая смертность в Дагестане за последние годы также снизилась (6,9‰ в 2001г. против 5,5‰ в 2006г.). Уровень ее различен по городам и районам республики. Более высок он в высокогорных районах (7,9‰). по РФ).

Проживание в высокогорной зоне (зачастую в мелких населенных пунктах) делает, в большинстве случаев, неразрешимой проблему обеспечения равного принципа оказания медицинской помощи, что диктует необходимость изыскания и внедрения новых форм работы с этим контингентом населения. В Дагестане доля жителей сельской местности составляет в среднем 61,3% от общей численности населения. Многие качественные показатели здоровья населения определены проживанием в высокогорных районах, где, практически везде, нарушены внутрирайонные транспортные связи. Ряд населенных пунктов остаются изолированными от центра на несколько месяцев (особенно в зимнее время). Уровень благоустройства жилых помещений ниже, чем в РФ. Значительная часть населения имеет лишь неполное среднее образование, особенно среди сельских жительниц (42,8%).

Дагестан - на одном из последних мест по социальному развитию в РФ, особенно горная зона, где проживает четвертая часть всего населения. Республика имеет самый низкий в России уровень доходов на душу населения: на 30-32% ниже, чем в РФ и на 22% - по сравнению с территориями Южно-Федерального округа. Доля населения, имеющего доходы ниже прожиточного минимума, находится на уровне 75-80%. В 2006г. 27% экономически активного населения (по РФ -6,0%) не имели регулярного заработка. 79% из них - это жители сельской местности. Среди безработных доминируют: женщины - 62%, лица в возрасте от 16 до 30 лет - 57%. В общем числе безработных растет удельный вес родителей, воспитывающих несовершеннолетних детей, детей-инвалидов.

Об ухудшающемся здоровье населения свидетельствует продолжающийся рост заболеваемости населения. Нарастает напряженность в санитарно-гигиенической и эпидемиологической обстановке. Увеличивается число различных инфекционных заболеваний, которые по своей медицинской и социально - экономической значимости остаются наиболее актуальной проблемой в здравоохранении РД.

Анализ основных показателей противотуберкулезной службы по данным медучреждений за период исследования (гг) отразил динамику и структуру заболеваемости, инвалидности, удельный вес запущенных форм и смертности населения от ТОД в Республике Дагестан.

Большое воздействие на формирование здоровья населения оказывают такие факторы, как: экономический уровень жизни (большая доля населения с низкими доходами), питание (биологически неполный рацион), ухудшающаяся экология Тесное переплетение этих факторов при их систематическом воздействии снижает сопротивляемость организма, повышает напряжение компенсаторных возможностей, что клинически проявляется развитием заболеваний.

Социально-экономический кризис 90-х годов прошлого столетия и последующая эпоха реформ способствовали значительному ухудшению состояния здоровья, сокращая участие каждого поколения в процессе общественного производства на 3,6%.

Большинство эпидемиологических показателей (заболеваемость, болезненность, смертность и др.) до 2000 года превышали среднефедеративные данные. Так, показатели заболеваемости и болезненности в городах и районах республики в 2001 году, т. е. на начальном этапе исследования, составляли: 94,5 случаев впервые выявленных заболеваний ТОД на 100 тыс нас. по РД против 88,5 случаев по РФ; болезненность – 320,6 по РД против 270,2 случаев на 100 тыс. нас. по РФ).

Различия в уровнях были отмечены между городской и сельской местностью (превалирование частоты распространенности патологии в городах), между климато-географическими зонами проживания (где значительно превышали показатели заболеваемости и болезненности на равнине в сравнении с предгорьем и в, большей степени, с горной зоной).

Анализ впервые выявленных больных туберкулезом, состоящих на диспансерном специализированном учете показал, что работающий контингент составил 24,3%, неработающие – 54,7%. Оставшийся контингент формируется из детей, подростков, пенсионеров. При анализе неработающего контингента оказалось, что 89,4% - это лица, занимающиеся частной коммерческой деятельностью и выезжающие в различные регионы России и страны Зарубежья.

Среди контингентов длительного наблюдения, удельный вес больных туберкулезом, прибывших из исправительно-трудовых учреждений системы МВД, составляет около 40-45%, из которых ежегодно не излечивается 70-75% из-за асоциального поведения.

Выявление больных в запущенной стадии способствует снижению эффективности их лечения и высокой инвалидизации. Из числа больных активным туберкулезом 61,6% являются инвалидами, из которых удельный вес по I группе составляет 5,1%, по II группе – 69,6% по III группе – 25,2%.

После 2000г. с наметившимся ростом промышленного и аграрного потенциала в республике, на фоне повышения объема профилактических работ, целевых флюорографических осмотров, наметилась тенденция спада основных показателей. Таким образом, заболеваемость населения туберкулезом за последние пять лет снизилась на 25 случаев на 100 тыс нас. и достигла 59,2 случаев на 100 тыс. нас. (по РФ - 83,8 на 100 тыс.).

3аболеваемость среди городских жителей снизилась со 120,6 (2001г.) до 66,5, (2006г.) случаев на 100 тыс. населения, т. е. на 41,9 случаев, а по селу на 18,7 случаев на 100 тыс. населения - с 65,5 до 48,9 на 100 тыс. нас. Таким образом, показатели заболеваемости туберкулезом повсеместно снижаются.

Тенденция дальнейшего спада показателей отмечается и в отношении болезненности: по городам - с 402,8 в 2001 г. до 247,5 случаев на 100 тыс нас. в 2006 г.; по районам – с 267,5 в 2001 г. до 201,7 случаев на 100 тыс нас. в 2006г. Из всех больных ТОД, состоящих на диспансерном учете по республике, 29,9% (т. е. почти каждый третий больной), является жителем столицы. Следует отметить, что несмотря на довольно высокие уровни распространенности заболеваемости туберкулезом в г. Ма­хачкала, все же и здесь за сравниваемый период отчетливо наметился спад показателя - со 168,8 случаев в 2000г до 74,4 случаев на 100 тыс. нас. в 2006г. Наиболее высокие эпидемиологические показатели по ту­беркулезу отмечаются, практически, во всех городах республики (Махачкале, Буйнакске, Хасавюрте, Каспийске) и в районах равнинной зоны (Хасавюртовском, Ногайском и Кизилюртовском).

В главе 4 представлен структурный анализ наиболее часто встречающихся форм туберкулеза органов дыхания, отражено влияние социально-гигиенических факторов на показатели заболеваемости туберкулезом среди населения Республики Дагестан.

При структурном анализе выявлено, что у половины об­щего числа больных (53,1%) диагностирован инфильтративный туберкулез, у трети (27,1%)- очаговый, у 3,4% - диссеминированный, у 6,1% - туберкуломы, у 5,1 % - фиброзно-кавернозный и у 2,7% - плеврит.

Бактериовыделение было обнаружено в 61,2±0,3% случаях, в том числе: при бактериоскопии - 39,8±0,8%; при посеве - 60,2±0,2%.

Рас­пад установлен при рентгеноскопии у 42,8 ± 0,8 % больных.

В связи с обращением к врачам туберкулез был выявлен в 52,0±1,3% случаях.

При разборе заболеваемости среди жителей сельской местности на первый взгляд бросаются более тяжелые клинические формы туберкулеза, обу­словленные преобладанием эпидемиологически опасных форм.

Бактериовыделение и фаза распада среди впервые выявленных больных на­блюдались здесь в 63,2 ± 0,1% и 55,6 ±0,5% против 59,8±0,3% и 48,0±1,1% - в городах.

Проведенный структурный анализ заболеваемости туберкулезом в этниче­ском разрезе, выявил статистически недостоверную разницу между ко­ренными народностями Дагестана, что по всей вероятности объясняется единством традиций, обычаев, образа жизни, вероисповедания, в отли­чие от представителей русской национальности (здесь сравнительные отличия между корен­ными народностями Дагестана и русской популяцией более значимы.

При анализе возрастных групп было выявлено, что дагестанская популяция коренных народностей в отличие от русской, характеризуется более молодым со­ставом больных,. На возраст до 20 лет среди дагестанцев приходилось 11,7% случаев от всех заболевших, среди русской по­пуляции этот показатель был равен лишь 3,8%. В г. Махачкала эта возрастная группа составляла среди дагестанцев 18,2%, среди представителей русской национальности больных туберкулезом - 3,8 % случаев, т. е. здесь разница пока­зателей более, чем в 4,7 раза. Более высокий уровень заболеваемости туберкулезом столичной молодежи отчасти можно объяснить высокой концентрацией лиц коренных национальностей, прибывших на учебу в столицу республики г. Махачкала (в средние специальные и высшие учебные заведения) из различных регионов Дагестана. На возрастную группу от 21 до 29 лет приходилась половина забо­левших из дагестанской популяции - 48,9±2,8%, (в русской - 43,4±2,2%). С увеличением возраста больных до 49 лет начинается преобладание больных уже русской популяции, причем эта разница довольно значи­тельная (31,9±1,5% случаев среди дагестанцев против 40,5±2,1% случаев среди русских), а в возрас­тной категории от 50 лет и старше - лица коренной национальности со­ставили только 7,5±0,8% против 9,3±.0,7% случаев заболеваний среди русских.

Структурный анализ заболеваемости по основным нозологическим формам в сравниваемых этниче­ских группах, также выявил статистически достоверное различие в показателях между коренными народностями и представителями русской национальности.

Удельный вес очагового туберкулеза легких среди дагестанцев составляет 43,9% случаев, среди русских - 31,2% (р<0,01). Особенно часто данная нозология выявляется у женщин-дагестанок (48,5 %), у мужчин-дагестанцев - несколько реже (39,2%)(р<0,01). Удельный вес данной нозологии среди русской популяции соответственно ниже - как среди мужчин (30,1%), так и среди женщин (35,9%).

На долю инфильтративного туберкулеза в группе коренных народ­ностей приходилось около половины всех впервые выявленных больных (47,2%); среди предста­вителей русской национальности данная нозология несколько превы­шает сравниваемый уровень (52,9%)(р< 0,01).

Обращает на себя внимание выраженная разница в уровнях заболе­ваемости фиброзно-кавернозным туберкулезом: показатель среди дагестанской популяции со­ставил 5,6±0,2% случаев против 2,1±0,4% среди русских (р<0,01).

Такая остротекущая форма, как диссеминированный туберкулез, встречалась среди русской популяции в 1,5 раза чаще, чем среди даге­станской (2,4±0,7% против 1,1±0,2%) (р<0,01 ).

Туберкуломы в равной степени встречались в обеих популяциях (2,1±0,6%), как и плеврит специфической этиологии, который незначи­тельно чаще выявлялся у коренных даге­станцев (4,1±0,2% против 3,9±0,7% случаев среди русских), поэтому достоверность разности сравниваемых групп незначительна (р<0,05).

Что же касается распада и бацилловыделения среди впервые выяв­ленных больных туберкулезом в изучаемых популяциях, то было отмечено, что в дагестанской популяции данная форма патологии встречалась лишь у 1/3 больных и показатели составили соответственно 31,5±1,0% и 35,2±1,3%, ме­жду тем, в русской популяции деструктивные процессы и бацилловыделение отмечались почти у каждого второго больного и со­ставили соответственно 41,0±1,2% и 52,0±3,1% (р< 0,01) .

Таким образом, анализ по возрастному составу сравниваемых эт­нических групп, проживающих в Республике Дагестан, выявил следую­щие закономерности: для дагестанской популяции наиболее характерен молодой состав впервые заболевших туберкулезом органов дыхания. В старших возрас­тных группах устойчиво превалирует русская популяция больных туберкулезом легких. При структурном анализе ведущих нозологических форм туберкулеза также отмечается определенное различие в уровнях между этническими группами. Так, в популяции коренных народ­ностей Дагестана чаще встречаются более доброкачественные формы.

Структурный анализ заболеваемости выявил, что 38,6% больных туберкулезом органов дыхания имели сопутствующие забо­левания различных органов и систем. Распределение по удельному весу сопутст­вующей патологии показало, что самую значительную группу составила патология дыхательной системы, преимущественно хроническая (18,8%). Следующими по значимости следуют: психические травмы однократ­ные и хронические (17,7%), профессиональный и бытовой дискомфорт (16,5%). Далее обращают внимание частые простудные заболевания (13,9%). Патология пищеварения представлена в 3,4%, причем более половины случаев составляют больные с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, сердечно - сосудистые (2,6%), аллергиче­ские и кожные заболевания (2,3%), болезни ЦНС (1,8%), эндокрин­ной системы (1,6%), а также мочеполовой сферы (1,3%) представлены приблизительно равными минимальными уровнями.

Таким образом, статистически достоверная разница в показателях заболеваемости туберкулеза органов дыхания по различным нозологическим формам в сравниваемых этнических группах зависит от: биологических свойств организма, социально-экономических факто­ров, традиций и образа жизни, влияния различных вредных привычек.

Распределение больных по возрастно-половому составу в городской и сельской местности показало, что 62,7% больных были горожа­нами; 37,2% - сельскими жителями. Мужчины составляли 2/3 всех диагностированных больных. Удельный вес мужчин трудоспособного возраста (до 50 лет) составил в городах 78,1% , на селе - 86,0%. Доля лиц молодого возраста среди впервые выявленных больных составила 51,9% без выраженных половых различий.

Распределение больных по социальной принадлежности, трудовой занятости, а также характера выполняемого труда, показало, что зна­чительную долю составляют безработные (в городах-54,2±0,8%; в селах 58,4±0,3%), что вполне отражает современную ситуацию, связанную со сложившейся структурой производства, с ломкой прежних производственных отношений, общественно-политических структур и заменой их новыми. Новая экономическая политика сказалась на положении с занятостью населения, оплатой труда.

Из общего числа впервые выявленных больных туберкулезом - работающих было 32,7±1,3%, причем преобладали лица, занятые физическим трудом (в городах-82,4%, на селе 89,8%). При анализе взаимосвязи характера выполняемого труда и фазы распада, очевидно значительное преобладание деструк­тивного процесса у больных с физическими нагрузками (в 40,4±1,3% против 33,8±2,2% с умственной нагрузкой; 25,8±2,8% при сочетании физиче­ского и умственного труда).

Локализация процесса также отражает определенную зависимость от характера выполняемого труда. Так, например, распространенные двусторонние процессы были отмечены у 15,8% лиц с преимущественно физическим трудом (в 9,7% случаях - с умственным). Очевидна также взаимосвязь деструктивного процесса от степени занятости, т. е. значительное преобладание фазы распада у неработаю­щих больных в сравнении с занятыми на производстве (50,1% против 36,9%), что объясняется, по всей вероятности, стрессовыми факторами, связанными с сокращением производства и вытекающей из этого без­работицей.

Таким образом, группа неработающих мужчин трудоспособного возраста, характеризуется большей частотой массивного бактериовыделения, распада, распространенными двусторонними процессами и представляет собой контингент высокого риска заболеваемости.

Анализ сроков проживания больных ТОД в месте выявления специ­фического процесса показал, что 1,4% больных проживали в месте выявления туберкулеза до 1 года, менее 3-х лет - 9,2% больных; менее 5 лет -13,2%, более 5 лет – 76,2% от общего числа наблюдения. Причем, про­цент «мигрантов» на селе в целом больше, чем в городах: до 3-х лет -12,5% против 5,8%; до 5 лет -15,7 % против 10,6%. При оценке влияния фактора миграции на частоту распада у впер­вые выявленных больных ТОД обнаружено нарастание показателя с возрастом у мужчин и практическая стабильность его у женщин во всех возрастных группах (значительно чаще обнаруживается распад среди мужчин трудоспособного возраста).

Распределение впервые заболевших туберкулезом по уровню образования показало, что наибольшую долю среди них составляли лица с начальным и неполным средним образованием (48,5%), минимальный показатель - у лиц с высшим образо­ванием, а также имеющих ученую степень (9,5%). При сравнении об­разовательного ценза больных городской и сельской местностей отмечалось выраженное преобладание лиц с начальным образованием среди сельских жителей (52,4% против 44,6%). Бактериовыделение и фаза распада у лиц с высшим и незаконченным высшим образованием встре­чаются также значительно реже, чем в других группах. У больных с на­чальным образованием ситуация менее благоприятная. Это совпадает также с локальностью туберкулезного процесса в легких у впервые выявленных больных с низким уровнем образования. Рас­пространенный двусторонний процесс среди последних встречался в 22,8±1,8%, что обусловлено меньшим значением массовых профилактиче­ских осмотров (всего 36,2±3,1% больных с данным уровнем образо­вания выявлены при массовых осмотрах).

Следовательно, категория населения с низким уровнем образования, являясь группой высокого риска, нуждается в достаточно полном ох­вате профилактическими обследованиями.

При распределении впервые заболевших туберкулезом органов дыхания по семейному положению было определено влияние данного фактора на клиническую структуру заболевания. У мужчин процент больных с де­структивным процессом значительно выше среди вдовых (50,8%) и раз­веденных (57,4%), что не является характерным для женщин. В группе разведенных мужчин - в 22,8% случаев специфический процесс сочетался с хроническим алкоголизмом, у женщин в виду малого числа наблюде­нии данные показатели статистически недостоверны.

Взаимосвязь между семейным положением и разви­тием специфического туберкулезного процесса в городе и на селе раз­лична. Так, в городах группой риска возникновения туберкулеза являются разведенные мужчины, на селе - никогда не состояв­шие в браке, причем все показатели в городах значитель­но превалируют над аналогичными уровнями на селе.

Анализ распределения впервые выявленных больных туберкулезом по вели­чине занимаемой ими жилой площади обнаружил гораздо большую площадь у сельских жителей (большинство из них - 32,2% имели свыше 9 кв. м. на каждого члена семьи; в городе таких больных было всего -24,3%). В городах преобладала группа больных, имеющих от 7 до 9 кв. м. - 65,3%, тогда как на селе таких было 58,9%. Характер жилищных условий у больных туберкулезом довольно разно­образный. Так, в городах значи­тельно преобладали больные, проживающие в отдельных квартирах -76,1 % (10,3% - на селе), на селе такое же преобладание над всеми остальными имела группа больных, проживающая в частных до­мах - 87,6 % (в городах-12,2%). 6% больных горожан проживали в общежитиях; около 2 % - составили лица без определенного места жи­тельства. Необходимо также отметить, что просторное жилище, обеспечи­вающее комфортные условия проживания больным туберкулезом, имелось всего лишь у 5,8% .Всеми коммунальными удобствами были обеспечены 40,1±1,9% горожан и 10,8±3,1 5 сельских жителей.

При изучении влияния социальных факторов на частоту заболеваемости туберкулезом также был проанализирован семейный бюджет, т. е. средний ежемесячный подушевой доход семьи. Распределив бюджет всех обследованных семей по группам, характеризующим определенные на настоящее время (2006г.) уровни размеров доходов на одного члена семьи (низкийминимальных оклада; средний - 4-8 минимальных окладов; высокий 9 -10 и более минимальных окладов), мы получили следующие данные: в городах доход населения на одного члена в 59,8% семьях больных, страдающих туберкулезом, составляет минимум; 36,6% - со средним уровнем достатка и лишь 3,6% впервые выявленных больных туберкулезом располагает максимальным бюджетом. Как видно, доля лиц с максимальным уровнем дохода среди исследуемого контингента больных предельно мала, значительно высок уровень малооплачивае­мых семей.

В прессе достаточно отражен механизм неблагоприятного влияния курения и алкоголя на органы и системы. Зачастую алкоголизм и клини­ческие последствия табакокурения являются сопутствующей патологией, а иногда и первичной, следствием которой является туберкулез. По данным настоящего исследования среди изучаемого контингента, осо­бенно в популяции с асоциальным поведением, вышеуказанные факто­ры риска явились весьма малозначимыми. По всей вероятности, это можно объяснить национальными традициями, вероисповеданием (коренное население Дагестана, в основном, ис­поведует ислам, запрещающий употребление спиртного и т. д.).

Глава 5 посвящена характеристике основных кластеров и определению наиболее значимых факторов риска в развитии заболеваемости туберкулезом.

С помощью многофакторного дисперсионного анализа нами представлен расчет количественной оценки степени индивидуального риска того или иного фактора, определяющего как уровень, так и значимость его в развитии заболеваемости.

Качественная и количественная оценка суммарного влияния раз­личных факторов на уровень заболеваемости осуществлялась по классической формуле К. Шеннона, применяемой в эпидемиологических исследовани­ях. Ком­плексная оценка факторов риска заболеваемости туберкулезом органов дыхания позволила рас­пределить их по приоритетности, определяя пути снижения частоты заболеваемости. По каждой группе факторов (кластеру) были разработаны прогностические таблицы с ранжированием факторов риска заболеваемости в зависимости от мест и зон проживания. Численные значения информативности изучаемых факторов определялись в диапазоне от 0,0087 до 0,1945.

Максимальные значения информативности социально-гигиенических факторов, а значит влияния на развитие туберкулеза, вывели их на первый план. В иерархии социального риска представлены наиболее значимые по уровням факторы: уровень образования (0,1945), социальный статус (0,1738), бюджет семьи (0,1702), низкокалорийное и нерегулярное питание (0,1700), характер выполняемого труда (0,1660), трудовая занятость (0,1603), отсутствие жилой площади (БОМЖИ) (0,1583).

Значимые результаты по информативности представлены сопутствующими заболеваниями (0,1473), особенно среди лиц пожилого возраста.

Существенную прогностическую величину определили такие факторы, как: семейное положение (0,1383), конфликты в семье (0,1307) и на работе (0,1202). Такие признаки, как пол (0,1264), этническая принадлежность (0,1277), возраст (0,1183) при ранжировании дали значимые результаты. Информативностью обладают и такие факторы, как ухудшение финансового положения (0,1227), ухудшение бытовых условий (0,1033), коммунальный дискомфорт (0,0707).

Алкоголизм и последствия табакокурения по значимости. как факторы риска, явились весьма малоинформативными (при алкоголизме - 0,0106, при злоупотреблении табакокурением-0,0094), что, как было замечено, объясняется особенностями национальных традиций, вероисповеданием.

Завершающим этапом в оценке степени индивидуального риска того или иного фактора в развитии туберкулеза является ранжирование, т. е. балльная оценка каждого фактора по величине ранга. Информационно-прогностическая ценность признаков определялась по величине баллов (в пределах от 0 до 13). Если сумма баллов превышает «13», то пациент посту­пает под специализированное наблюдение, так как принадлежит к груп­пе «высокого риска» заболевания туберкулезом.

При определении ранговой величины значимо влияли на заболеваемость: психические травмы (12), болезни ЦНС (8), низкий уровень образования (а значит и низкий уровень санитарной грамотности) (8), отсутствие определенного места жительства (9), плохие бытовые условия (9), тяжелый физический труд (13).

Таким образом, оценка факторов риска по величине ранга позволит врачам оценивать каждый признак, а также определять влияние комплекса факторов (кластеров) на уровень заболеваемости.

В главе 6 представлен анализ эффективности проводимых целевых (флюорографических) осмотров, основной задачей которых является активное выявление патологии (близкой к истинной заболеваемости населения) путем проведения качественных профилактических осмотров населения и тем самым улучшить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу.

Анализ стати­стических данных, проведенный Минздравом РД по городам и районам республики позволяет сделать вывод о значительном недовыявлении больных активными формами туберкулеза (от 20% до 30%), что послужило поводом для проведения с 2001 по 2004гг. сплошного флюорографического осмотра населения в экспериментальных районах.

В своем исследовании нами ставилась задача за счет сплошных флюорографических осмотров выявить истинную заболеваемость населения за счет максимального выявления больных туберкулезом с клиническими проявлениями, а также субклиническими формами на основе достоверного картотечного учета населения.

Исследование проводилось в отобранных нами экспериментальных районах различных климато-географических зон, население которых (в Буйнакском районе – 43.861 чел; в Гунибском районе –20.270 чел.; в Хасавюртовском районе – 82.825 чел.) с общей численностью 146.956 человека было подвергнуто сплошному обследованию.

В ходе проведения сплошного обследования удалось добиться более 90% охвата населения флюорографическим обследованием. Особые трудности возникали в Гунибском (горном) районе в связи с бездорожьем и отрезанностью многих поселений от райцентра на значительное время, что не позволяло планово проводить осмотры. Поэтому в горных районах ранее удавалось охватить флюорографией только 20-25% больных, обращающихся в лечебную сеть.

Для проведения профилактического целевого осмотра сельского населения (и в первую очередь в труднодоступных селениях высокогорного района республики, где флюорографические осмотры населения ранее никогда не проводи­лись) проходило флюорог­рафическое обследование с использованием мобильного флюорографа (флюоромобиля) на шасси автомобиля повышенной прохо­димости. Использование высокопроходимого флюоромобиля позволило обследовать жителей не только равнинной, предгорной, но и горной зоны (высокогорных районов

После первого осмотра за счет привлечения лиц, ранее не проходивших обследование, во всех трех территориях существенно повысилась заболеваемость туберкулезом. В Буйнакском и Гунибском районах со второго сплошного обследования началось его снижение. В Хасавюртовском (равнинном) районе и на втором этапе сплошного обследования населения наметилась дальнейшее увеличение показателя заболеваемости туберкулезом, а с третьего этапа его выраженное уменьшение.

В 2006г. заболеваемость туберкулезом на эксперименталь­ных территориях (Буйнакском, Хасавюртовском, Гунибском) снизилась в сравнении с исходным 2001 годом на 78,4%, 69,6%, 75,5% соответственно, в то же время по Дагестану не было подобного снижения.

За период исследования (с 2002 по 2004гг.) путем профилактических осмотров было выявлено 68,9% всех впервые зарегистрированных больных. Выявляемость запущенных форм туберкулеза к 2004 г. уменьшилась в Хасавюртовском районе с 1,1 до 0,52 случая на 1000 осмотренных, в Гунибском районе с 1,4 до 0,52, в Буйнакском районе с 2,65 до 0,66 случая на 1000 осмот­ренных

Среди выявленных - все больные были сельскими жителями, при­чем 77,6% проживали в отдаленных от райцентра селах. Основную массу составляли постоянные местные жители без асоциальных тен­денций: подавляющее большинство больных (88,8%) проживали в дан­ной местности более 5 лет и лишь 3,9% прибыли в район в течение последнего года перед заболеванием; в местах заключения ранее находилось 4,6%. В то же время, неблагоприятные условия жизни и профессиональной деятельности отмечены в целом у 32,2% выявлен­ных больных. Наиболее распространенной из вредных привычек было курение (34,8%), алкоголизм и наркомания наблюдались в единичных случаях (однако отсутствие нарколога в данных районах вызывает сомнение в достоверности данных). Только 2,6% больных проживали вне семьи, а 42,8% проживали в семьях численностью более 5 человек, что обусловли­вало высокую эпидемиологическую опасность. У 13,8% впервые выявленных больных в роду отмечались случаи заболевания туберкулезом, а 15,1% - имели кон­такт с больными туберкулезом (в т. ч. и с выявленными уже в ходе сплошных обследований больными).

В профессиональном отношении среди выявленных больных пре­обладали работники сельского хозяйства (49,3%), что естественно для сельских районов. Но достаточно велика оказалась доля пенсионеров (23,0%). Неработаю­щих среди больных было 38,2%, что также существенно превышало долю этой категории населения в целом по сельской местности Да­гестана. (по данным диспансеров их было только 14% (2001 г.).

Анализ изменений основных эпидемиологических показателей в ходе сплош­ных обследований населения позволил заключить то, что изменения эпидемиологической ситуации были весьма существенными. В первые два года имело место увеличение заболеваемости за счет выявления «накопившихся» больных из ускользающих от обычных обследований групп населения (лица старших возрастов, неработающие лица, до­мохозяйки и прочие), причем о накоплении больных в течении по меньшей мере, 2-3 лет перед выявлением свидетельствует значитель­ная - более 30% - среди них доля больных фиброзно-кавернозным туберкулезом. И только к третьему году наблюдалось как уменьше­ние заболеваемости, так и уменьшение случаев выявления запущен­ных форм туберкулеза. Дальнейшие положительные сдвиги возмож­ны при условии продолжения качественных профилактических осмот­ров на основе достоверного картотечного учета населения и прове­дения всего комплекса мероприятий по борьбе с туберкулезом, при этом рационально используя стационарную и мобильную формы флюорографии.

В заключение следует указать, что только комплексный подход к выявлению больных туберкулезом органов дыхания (по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и по данным флюорографических осмотров) могут обеспечить су­щественное улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

ВЫВОДЫ

1. В условиях экономического кризиса, снижения материального бла­госостояния и культурного уровня жизни населения, туберкулез в Рес­публике Дагестан был серьезной медико-социальной пробле­мой. Большинство эпидемиологических показателей (заболеваемость, болезненность, смертность и др.) до 2000 года превышали среднефедеративные данные. После 2000г. с экономической стабильностью, подъемом промышленного и аграрного потенциала в республике, в показателях заболеваемости, в том числе распространенности туберкулеза, наметилась стойкая тенденция спада основных показателей. Заболеваемость населения туберкулезом за последние пять лет снизилась на 25 случаев на 100 тыс нас. и достигла 59,2 случаев на 100 тыс. нас. (по России 83,1 на 100 тыс.). 3аболеваемость среди городских жителей снизилась со 120,6 (2001г.) до 66,5, (2006г.) случаев на 100 тыс. населения, т. е. на 41,9 случаев, а по селу на 18,7 случаев на 100 тыс. населения - с 65,5 до 48,9 на 100 тыс. нас. Тенденция дальнейшего спада показателей отмечается и в отношении болезненности: по городам - с 402,8 в 2001 г. до 247,5 случаев на 100 тыс нас. в 2006 г.; по районам - с 267, 5 в 2001 г. до 201,7 случаев на 100 тыс нас. в 2006г.

2. Аналогичные изменения наблюдаются также и по экспериментальным территориям: в 2001г. заболеваемость по городам колебалась в пределах 80,5-168,8 случаев на 100 тыс. нас. В 2006г. она достигла пределов от 39,1 до 74,4 случаев 100 тыс. нас; по селам за период исследования первичная заболеваемость также снизилась: с 35,7 (в горной зоне) -121,4 (на равнине) в 2001г. до 16,4 (предгорье)-91,2 случаев на 100 тыс нас.(равнина) в 2006г.

Болезненность по городам на начало исследования (2001г.) была в пределах от 316,1 до 510,3. К концу исследования ( в 2006г.) она колебалась в пределах от 224,2 до 275,6 случаев на 100 тыс. нас. По сельской местности уровни болезненности также отмечали спад: от 142,8 (горы) -418,6 случаев (равнина) (2001г.) до 98,4 (предгорье) – 384,0 (равнина) случаев на 100 тыс. нас. в 2006г.

3. Основу эпидемиологического процесса по туберкулезу в республике определяют две составляющие: риск заболевания коренных народностей Дагестана, т. е. даге­станской популяции, почти в 3 раза выше, чем русской. Такая законо­мерность прослеживается практически на всей территории республики.

4. Внутри самих популяций риск заболевания незначительно изменялся в зависимости от социальных и географических условий проживания. Разница в уровнях была минимальная, а, следовательно, статистически недостоверная, что позволило нам объединить все эти этносы в еди­ную когорту. Более значительное различие между дагестанской и рус­ской популяцией, что связано, по всей вероятности различием таких со­ставных, как образ жизни, традиции, обычаи, вероисповедание. Анализ впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания по возрастному составу сравниваемых этнических групп, проживающих в Дагестане выявил, что для дагестанской популяции характерным явля­ется более молодой состав. Так, в дагестанской популяции впервые заболевших ТОД в возрасте до 30 лет 60,6%, в то время как среди представителей русской популяции лица молодого возраста соста­вили 47,2%.

Структура заболеваемости туберкулезом в дагестанской популяции более благоприятна, т. е. характеризуется более доброкачественными формами, а именно преобладанием очагового туберкулеза. Это, в свою очередь, обусловливает и уменьшение частоты деструктивных и бацил­лярных форм в этой популяции, а также более частую возможность выявления больных при флюорографических осмотрах.

Деструкция легоч­ной ткани и бацилловыделение отмечено только у 1/3 больных ТОД в дагестанской популяции и составили соответственно 31,5±1,0% и 35,2±1,3% . Между тем, в русской популяции, как деструктивный, так и ба­циллярный туберкулез встречались почти у каждого второго больного и составили соответственно 41,0+1,2% и 52,03 ±1,0% (р< 0,01).

5. У половины (53,3%) общего числа больных диагностирован инфильтративный туберкулез, у трети (27,3%) - очаговый, у 6,4% - диссеминированный, у 9,1 % - туберкулемы, у 3,9 % - плеврит.

Туберкулез выявлен в связи с обращением к врачам по поводу этих симптомов у 42,9% больных; при массовых и групповых осмотрах - также у 41,8% и при случайных профи­лактических обследованиях -15,3%.

У 648 больных (61,2%) обнаружено бактериовыделение, в том чис­ле у ,1%)- при бактериоскопии и у ,5%) при посеве. Распад установлен при рентгеноскопии у ,8 %) больных, при томографии - у ,9%).

6. Клиническая структура туберкулеза легких, наличие распа­да легочной ткани и бактериовыделения у сельских жителей Респуб­лики Дагестан достоверно связано с проживанием в районном центре или отдаленном селе, давностью предыдущего обследования на туберкулез, возрастом, образованием, наличием сопутствующих заболеваний.

7. В сельской местности Республики Дагестан серьезной проблемой является организация обследования неработающего контингента: женщин всех возрастных групп и мужчин старше 50 лет, о чем свидетельствует значительный рост этих категорий больных при проведении сплошных обследований и частота выявления у них фиброзно-кавернозного туберкулеза.

8. При проведении сплошных флюорографических обследований населения в первые один - два года наблюдается существенное повы­шение заболеваемости туберкулезом, причем идет значительное уве­личение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Это про­исходит за счет выявления заболевших в предыдущие годы, поэтому об определении истинной заболеваемости можно говорить только с третьего года обследований.

Применение передвижного флюорографа позволяет проводить обследование в горной местности, обеспечивая сравнимое со стаци­онарными флюорографами качество исследований.

9. В силу сложившейся социально - экономической ситуации мы по­пытались провести специальное исследование не только с целью более полного выявления лиц с данной патологией, но и прогнозирования контингента с риском туберкулеза. Для прогнозирования веро­ятности развития туберкулеза с учетом степени индивидуального риска нами были сформированы по степени информативности следующие группы.

10. Использование сформированных с помощью компьютерного анализа комплексов признаков позволяет прогнозировать развитие деструкции легочной ткани с достоверностью 91,6%, хронизацию ту­беркулезного процесса с вероятностью 80% и тип течения - с веро­ятностью 88,5%.

Из признаков, имеющих высокую информативность, на первый план выступили показатели социального характера: уровень образова­ния (0,1945) и принадлежность к определенной социальной группе (0,1738). .Весьма информативен семейный бюджет (0,1702). При изуче­нии трудовой деятельности оказалось, что большее значение имеет не сама по себе трудовая занятость (0,1627), а характер выполняемого труда (0,1660). К наиболее информативным признакам также можно отнести отсутствие определенного места жительства у больных ТОД (0,1603). Перенесенные (0,1535) и сопутствующие (0,1473) заболевания при проведении ранжирования дали ощутимые результаты. Половозрастная характеристика исследуемого контингента также оказалась информативной. Такие признаки, как: пол (0,1264), этниче­ская принадлежность (0,1277), возраст (0,1183) при ранжировании да­ли значимые результаты.

Из гигиенических факторов наибольшее значение имеет обеспечен­ность коммунальными удобствами (0,0707). Показатель количества че­ловек в семье имеет гораздо большую информативность, чем число квадратных метров на человека. Следовательно, наиболее существен­ным фактором риска является одиночество в сравнении с проблемой «жилищной тесноты» (0,0534 и 0,0122).

Весьма информативно установление факта миграции (0,1064), а также длительности проживания исследуемого на территории, где выяв­лен патологический процесс (0,1052). Значимыми оказались также и жизненные события, связанные с социально - экономическими измене­ниями в обществе, с переходом страны на рыночные отношения. В них наибольшей, информативностью обладали: ухудшение бытовых условий (0,1033) , ухудшение условий труда (0,1019), ухудшение финансового положения (0,1007) .Малоинформативными (ввиду небольшого числа наблюдений оказались вредные привычки - алкоголизм и табакокурение (информативность ниже 0,0100), т. е. не имели прогностического значе­ния, что объясняется особенностями национальных традиций и образа жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В виду сокращения объемов финансирования здравоохранения, дефицита флюорографической техники, вакцин, медикаментов целесообразно перейти на формирование групп риска; сократить объем и кратность профилактических осмотров низкой эффективности.

2. Для профилактического обследования сельского населения
горных районов необходимо использование мобильных флюорографи­ческих установок и разработка переносных флюорографов.

3. Учитывая региональные особенности туберкулеза, факторы индивидуального и популяционного риска, выявленные в процессе медико-социального исследования, целесообразно внедрить разработанную комплексную систему медико-социальных мероприятий в органы практического здравоохранения для снижения частоты данной патологии.

4. На региональном уровне создать аналитический центр из фтизиатров - экспертов, медицинских статистов в задачи которого входит ежегодный анализ материалов по заболеваемости и смертности от туберкулеза с использованием разработанной нами математической модели научного прогнозирования. Формирование групп риска возможно на базе лечебно-профилактических учреждений на всех этапах путем анкетного скрининга или в автоматическом режиме на ЭВМ. Подобные программы сокращают объем флюорографических исследований.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. , , О показателях инвалидности в Республике Дагестан. Сборник научных трудов Республиканской научно - практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения проф. .- Махачкала, 2006г., с. 184-189.

2. , , Исмаилов и причины стойкой утраты трудоспособности. О показателях инвалидности в Республике Дагестан. Сборник научных трудов Республиканской научно - практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения проф...- Махачкала. 2006г., с. 189-192

3. , Асхабова мониторинга эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Дагестан. Сборник научных трудов Республиканской научно - практической конференции: «К 15-летию Дагестанского Диагностического Центра. Организация и современные технологии диагностической службы». Махачкала, 2006г., с. 25-26.

4. , , Асхабова службы медико-социальной экспертизы как фактора социальной защиты инвалидов на современном этапе. Сборник научных трудов Республиканской научно - практической конференции: «К 15-летию Дагестанского Диагностического Центра. Организация и современные технологии диагностической службы». Махачкала, 2006г., с. 36-37.

5. , Асхабова лечения больных туберкулезом с сочетанной психо - и наркологический патологией. Сборник научных трудов Республиканской научно - практической конференции: «К 15-летию Дагестанского Диагностического Центра. Организация и современные технологии диагностической службы». Махачкала, 2006г., с. 192-193.

6. , , К вопросу о возможностях интеграции инвалидов в общество в современных условиях. Сборник научных трудов Республиканской научно - практической конференции: «К 15-летию Дагестанского Диагностического Центра. Организация и современные технологии диагностической службы». Махачкала, 2006г., с. 207-208.

7. , Асхабова туберкулезом населения Республики Да­гестан. (Структура, региональные особенности).// Ж. «Здравоохр. Росс. Фед», 2006, с. 38-41.

8. , Асхабова туберкулеза органов дыхания в Республике Дагестан. Сборник научных трудов «Всероссийская конференция гериатров». Махачкала, 2008г., с. 427-208.