ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛОКАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ПОРАЖЕНИЙ ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ СТРУКТУР ПРИ ГОНАРТРОЗЕ

Е. В. ЖИЛЯЕВ, А. В. ГЛАЗУНОВ, А. И. ЗАГРЕБНЕВА, Т. Б. АЛЬХИМЕНКО

Целями настоящего исследования стали оценка роли периартикулярных образований (мест крепления связок, мышц, суставной капсулы) и межберцового сустава в формировании боли при первичном гонартрозе, и изучение связи вовлечения указанных структур с другими клиническими особенностями течения заболевания.

Что болит в коленном суставе при артрозе?

Материалы и методы

Данное исследование проведено в рамках проекта ЭЛИТА (Эффективность Локальной Инъекционной Терапии Артроза), осуществляемого на базе кафедры общей терапии ФУВ РГМУ и Главного клинического госпиталя МВД России.

Критерии включения:

1) артроз коленных суставов, соответствующий критериям АСК [4];

2) подписанное информированное согласие;

3) значение визуальной аналоговой шкалы общей оценки боли в одном из коленных суставов в момент включения не менее 40 мм.

Критерии исключения:

1. Противопоказания к введению кеналога в дозе 40 мг:

1.1. неконтролируемая артериальная гипертония (АД более 180/100 мм рт. ст.);

1.2. декомпенсированный сахарный диабет;

1.3. инфекционное заболевание, исключение — обострение хронической инфекции мочевых путей, по поводу которой проводится антибактериальная терапия.

2. Непереносимость местных анестетиков (новокаина и лидокаина). Рандомизация. Тактика лечения случайным образом выбиралась отдельно для каждого коленного сустава пациента, включенного в исследование. Выбиралась одна из следующих тактик:

1. Внутрисуставное введение 20 кеналога на 10 мл раствора местного анестетика.

2. Внутрисуставное введение 10 мл местного анестетика.

3. Периартикулярное введение 15-20 мг кеналога на 7,5-10 мл раствора местного анестетика.

4. Периартикулярное введение 7,5-10 мг местного анестетика.

Осмотр больных, оценка эффективности лечения и ведение истории болезни осуществлялась «ослепленным» врачом, которому не сообщалось о том, что именно вводилось пациенту. Локальные инъекции выполнялись «неослепленным» врачом в соответствии с указаниями, находящимися в соответствующем конверте. Процедура введения исключала возможность пациента увидеть приготовленные шприцы. О характере введенного препарата пациенту не сообщалось

Перед включением в исследование каждый пациент осматривался «ослепленным» исследователем и определялись зоны пальпаторной болезненности в соответствии с анатомией мест крепления мышц, сухожилий, связок и суставной капсулы и наносились на соответствующую карту сустава (рис. 1а и рис. 16).

Периартикулярно препарат вводился в область болезненных анатомических образований по карте, составленной «ослепленным» исследователем. Вводилось в общей сложности 7,5 мл смеси/раствора. Инъекции в межберцовый сустав при его болезненности рассматривались как компонент периартикулярной терапии. После периартикулярных инъекций пациенту предлагалось выполнить ранее болезненные движения. В случаях сохранения болей повторно определялся их источник, и проводилась дополнительная инъекция в дозе до 2,5 мл смеси/раствора.

Оценка состояния пациентов производилась по трем заполняемым больным визуальным аналоговым шкалам (ВАШ): выраженность боли в покое, выраженность боли при движениях, общая оценка боли перед включением в исследование, через 1, 2, 4, 8 и 12 недель.

В исследование включено 37 больных с остеоартрозом коленных суставов, соответствующих критериям АСR (1991), из них — 10 мужчин, 27 женщин. Краткая клиническая характеристика пациентов приведена в табл. 1. Группы были сравнимы по полу, возрасту, выраженности болевого синдрома и функциональных нарушений, социальному статусу, уровню образования, стадии заболевания. Всего было рандомизировано 68 суставов, из которых в 37 препараты были введены интраартикулярно и в области 31 сустава проводилась периартикулярная терапия. В 31 случае использовался только местные анестетик.

При анализе периартикулярные анатомические структуры были сгруппированы в 8 зон (рис. 2а и рис. 26). Статистическая обработка производилась с использованием пакета статистических программ SPSS 9.0 (SPSS Inс, ). Использовались однофакторный и многофакторный методы дисперсионного анализа, сопоставимость групп оценивалась с помощью Т-критерия и х2-критерия. Кластерный анализ проводился методом скользящих центров. За уровень статистической значимости принималась вероятность ошибки р<0,05.

Результаты и обсуждение

Во всех случаях периартикулярного введения (31 сустав) сразу после процедуры было констатировано полное исчезновение болей при ранее болезненных движениях. Указанный факт позволяет констатировать, что разработанная карта периартикулярных анатомических структур содержит в себе все частые источники боли при движениях.

На рисунке 3 представлена частота выявлении болезненности различной степени в изучавшихся зонах. Чаще всего отмечалось Увлечение структур II и III зон. Несколько реже — V, VI и VIII зон. Болезненность в I, IV и VII зонах определялась лишь в единичных суставах. Кластерный анализ переменных (в качестве переменной принималась выраженность болезненности в зоне) сформировал три группы временных, полностью соответствующие вышеприведенным. Это означает, что имеется тенденция к совместному вовлечению зон каждой из групп. Условно эти группы можно было бы назвать медиальной (II, III), латеральной (V, VI, VIII) и срединной (I, IV, VII).

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Кластерный анализ суставов, при котором в качестве переменных также использовалась выраженность болезненности в каждой из зон, привел к разделению их на три типа. Для суставов, отнесенных к первому типу, была характерна выраженная болезненность в медиальных зонах (медиана — 2 балла) и, несколько меньшая (медиана — 1 балл) - V и VI зонах. Второй тип характеризовался умеренной болезненностью в III зоне (медиана — 1 балл) при незначительном вовлечении остальных областей. В суставах третьего типа выявлялась выраженная болезненность (медиана — 2 балла) во всех зонах медиальной и латеральной групп. Эти результаты графически представлены на рис. 4а, рис. 46 и рис. 4в. Зоны болезненности, характерные для каждого типа, отмечено полупрозрачной закраской. При этом более интенсивная болезненность (медиана — 2 балла) отражена более плотной закраской.

Из 31 пациента, у которых были включены в исследование оба коленных сустава, лишь у,3%) суставы были отнесены к разным типам. Сравнение суставов по характеристикам соответствующих пациентов выявило ряд статистически значимых закономерностей. Суставы 3-го типа принадлежали пациентам более старшего возраста, с более выраженными признаками инвалидизации, имеющим более высокие значения шкал опросника WOMAC, более выраженные дизурические симптомы. Все эти пациенты были женщинами. Особенно интересно, что среди них отмечен необычно высокий процент лиц, которые начало своего заболевания связывали с перенесенной кишечной инфекцией (табл. 2). Различия между пациентами с суставами 2 типов были менее выраженными и не достигали уровня статистической значимости.

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов, суставы которых отнесены к различным типам

Показатель

1-й тип

2-й тип

3-й тип

Значимость

различий

между

типами

Возраст (лет)

59,4±12,7

61,2±12,6

70,0±17,2

р<0,05

Мужчины (%)

26,9%

41,1%

0

р=0,007

Пенсионеры (%)

34,6%

65,4%

87,5%

р=0,002

Инвалиды

по заболеванию

уставов (%)

11,5%

3,8%

37,5

р=0,001

Высшее образование

(%)

34,6%

53,8%

25,0%

р=0,011

Симптомы кишечной диспепсии в дебюте заболевания (%)

19,2%

23,1%

87,5%

р<0,001

Выраженность симпто-мов дизурии (баллы)

3,9±2,5

3,7±1,9

5,7±2,2

р=0,017

WOМАС суммарный

1103±484,7

1139±467,6

1835±398,2

р<0,001

Различия в выраженности симптомов дизурии в доле неработающих лиц у пациентов с суставами различных типов могут объясняться их половозрастными различиями. Однако высокая частота анамнестических указаний на связь начала заболевания с перенесенной кишечной инфекцией среди больных с суставами 3-го типа вряд ли обусловлена какими-либо демографическими особенностями. Можно предположить, что эта связь отражает наличие среди больных с гонартрозом особой этиологической формы, имеющей специфические клинические проявления.

Нам не удалось выявить значимых связей между типами поражения сустава и длительностью заболевания. В виду этого предположение о том, что различия в локализации и выраженности пальпаторной болезненности отражает различные стадии болезни, представляется маловероятным.

Показатели эффективности локального лечения суставов оказались достоверно связанными с типом, к которому был отнесен сустав. Эта связь была высоко достоверной как по данным однофакторного анализа, так и в условиях многофакторного, где в качестве второго фактора включались данные о характере проведенной локальной терапии. Показатели визуальных аналоговых шкал (ВАШ) суставов 3-его типа демонстрировали достоверно меньшее снижение после инъекционной терапии по сравнению с суставами обеих других групп на протяжении первых 4 недель наблюдения (р<0,01). Через 8 и 12 недель после процедуры локальной терапии продолжали отмечаться существенные различия в динамике ВАШ в сравнении с суставами 1-го типа. Кроме того, суставы 1-го типа демонстрировали достоверно более выраженную положительную динамику показателей ВАШ в сравнении с суставами 2 типа с 4 по 12 недели лечения (р<0,05). Изменения ВАШ суммарной оценки боли представлены на рисунке. В целом можно заключить, что суставы 1-го типа лучше после локальной инъекционной терапии (ЛИТ) демонстрируют наиболее выраженное и длительное уменьшение болей. Ответ суставов 2-го типа выражен также значительно, однако является менее продолжительным. Хуже всего на лечение отвечают суставы третьего типа.

Выводы

1. Источниками болей при движениях у большинства пациентов с гонартрозом являются места крепления связок, мышц и суставной капсулы в области сустава, а также, возможно, межберцовый сустав.

2. Коленные суставы, пораженные остеоартрозом, по топической локализации и выраженности пальпаторной болезненности могут быть разделены на три типа, различающиеся между собой по характеристикам соответствующих им пациентов.

3. Суставы первого типа демонстрируют более выраженный и продолжительный клинический эффект от локальной инъекционной терапии в сравнении с суставами двух других типов.

4. В суставах третьего типа после процедуры локальной терапии наблюдается лишь незначительное улучшение.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Ревматология/Под. ред. . — М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.

2. Хитров заболеваемости остеоартрозом и проблема наличия сопутствующих заболеваний//Тер. Архив№ 12. - С. 59-64.

3. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthrits of the hip//Arthritis RheumVol. 34. - P. 505-514.