На правах рукописи
этиопатогенетические аспекты
сенсоневральной тугоухости
14.00.04 – болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы народов»
Защита состоится « » 2007 г. в часов на заседании Специализированного совета Д. 850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы 2-ой Боткинский проезд, д. 5, кор. 14. университете.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы.
Автореферат разослан « » 2007 г.
Ученый секретарь
Специализированного совета
кандидат медицинских наук
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Сенсоневральная тугоухость (СНТ) относится к заболеваниям, не теряющим своей актуальности в течение многих десятилетий. Широкая распространенность поражений органа слуха в современных условиях, малая эффективность лечения, отсутствие надежных способов профилактики потери слуха, недостаточные знания о патогенезе нарушений звуковосприятия определяют необходимость дальнейших научных исследований в данном направлении ( с соавт., 2006; , , 2006; с соавт., 2006; , 2006; , 2006). СНТ является симптоматическим определением и основывается на единственном признаке, выносимом в диагноз (, , 2003). В то же время многообразие этиологических факторов свидетельствует о неоднородности в структуре СНТ (, 1990; , 2004). Роль аутоиммунных механизмов в происхождении тугоухости хотя и остаются до сих пор предметом дискуссий, получают все больше подтверждений (Schrijver I. et al., 2006; Wallhagen M. et al., 2006). У любого здорового человека ежедневно синтезируется до нескольких граммов аутоантител, способных избирательно и обратимо взаимодействовать с антигенами самых разных клеток, модулируя их активность (, , 2006). Естественные аутоантитела (ААТ) – это регуляторные молекулы, также необходимые нашему организму, как гормоны и нейромедиаторы (, 2005). В отличие от нейромедиаторов и гормонов, регулирующих кратковременные синаптические процессы, ААТ регулируют более медленные физиологические процессы. В частности, естественные нейротропные аутоантитела, взаимодействуя с антигенами нервных клеток, регулируют долговременные взаимоотношения нервной и иммунной систем (, 2002; , 2006). Патология возникает не в результате продукции естественных ААТ как таковых, а в тех ситуациях, когда синтез таких молекул-регуляторов либо увеличивается, либо уменьшается (, 2001; , , 2006)..
В немногочисленных публикациях приводятся данные экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующих в пользу аутоиммунного генеза СНТ (, 1971; 1986; , 1993; , 2006; Elies W., 1983; Arnold W. et al., 1985; Bouman H. et al., 2000). Особый интерес в настоящее время проявляется к исследованию системы фактора роста нервов (ФРН), одного из нейротрофических факторов, в связи с его исключительной ролью в развитии нервной системы и регенерации аксонов после их повреждения (, 1993; и соавт., 1998; , 1999 , 2005). Большинство этих исследователей рассматривают нарастание уровня ААТ к ФРН как проявление аутоиммунного процесса с агрессией против нервной ткани, отмечая прямую зависимость между высоким уровнем ААТ и выраженностью, остротой и недоброкачественностью клинических признаков заболевания. Учитывая, что морфологическим субстратом СНТ являются нарушения в слуховом анализаторе, подобные механизмы в нем не исключаются.
Неясность этиологии и патогенеза СНТ, отсутствие достаточных сведений об участии биологически активных и иммунологических факторов в развитии заболевания, отсутствие прогностически адекватной патогенетической терапии тугоухости делают эту тему актуальной в теоретическом и в практическом отношении, и свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки данного вопроса.
Цель исследования
Изучить некоторые аспекты патогенеза сенсоневральной тугоухости с определением участия аутоиммунного компонента против фактора роста нервов и изменения активности лейкоцитраной эластазы и её ингибитора в плазме крови больных.
Задачи исследования
1. Определить уровень ААТ к ФРН, а также активность лейкоцитарной эластазы и ее ингибитора – альфа-1 протеиназного ингибитора у больных с СНТ.
2. Выявить особенности изменения синтеза ААТ к ФРН, активности лейкоцитарной эластазы и альфа-1 протеиназного ингибитора у больных с СНТ, имеющей стабильное течение.
3. Выявить особенности изменения синтеза ААТ к ФРН, активности лейкоцитарной эластазы и альфа-1 протеиназного ингибитора у больных с СНТ, имеющей медленно прогрессирующее течение.
4. Выявить особенности изменения синтеза ААТ к ФРН, активности лейкоцитарной эластазы и альфа-1 протеиназного ингибитора у больных с СНТ, имеющей быстро прогрессирующее течение.
5. Изучить у больных с СНТ взаимосвязь уровней ААТ к ФРН в, активности лейкоцитарной эластазы и альфа-1 протеиназного ингибитора с клиническими особенностями заболевания.
Научная новизна исследования
Впервые выявлено наличие аутоиммунного компонента к ФРН у больных с хронической СНТ, изменение активности лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и ее специфического ингибитора в сыворотке крови больных, а также зависимость этих показателей от степени, длительности и формы прогрессирования тугоухости.
Впервые среди больных с СНТ, длительностью более 1 года, были выделены различные иммунологические типы в зависимости от выраженности активации специфического (по уровню ААТ к ФРН) и неспецифического (по активности ЛЭ и альфа-1 протеиназного ингибитора) иммунитета. Изучена взаимосвязь между формой прогрессирования тугоухости и сложившимся иммунологическим типом. Новизна результатов исследования подтверждена патентом РФ на изобретение № 000 «Способ прогнозирования течения сенсоневральной тугоухости» (2006).
Впервые в работе представлена патогенетическая значимость изменений плазменной активности уровня ААТ к ФРН, активности лейкоцитарной эластазы, альфа-1 протеиназного ингибитора для развития СНТ. В работе доказано, что наибольшей прогностической значимостью для определения риска развития быстро или медленно прогрессирующей формы тугоухости, стабилизации потери слуха обладает содержание ААТ к ФРН в крови.
На основании уровня указанных диагностических и прогностических показателей появилась возможность разработки дифференцированного подхода к лечению различных форм (по прогрессированию) тугоухости.
Практическая значимость и реализация результатов работы
В работе предложен значимый для практического здравоохранения способ прогнозирования течения СНТ по плазменной активности уровня ААТ к ФРН, активности лейкоцитарной эластазы, альфа-1 протеиназного ингибитора, что позволило внедрить результаты исследования в работу ЛОР учреждений.
Разработанные нами схемы развития СНТ при различных иммунологических типах могут явиться основой для разработок протоколов обоснованного назначения лечения с воздействием на различные звенья патогенеза больным с патологией слухового анализатора.
Внедрение результатов работы
Наши разработки по диагностике различных иммунологических типов СНТ с прогнозированием течения заболевания на основе применения методики оценки аутоиммунного компонента к ФРН и активности лейкоцитарной эластазы и альфа-1 протеиназного ингибитора способствуют определению клинических особенностей СНТ, что используется лечебными учреждениями г. Ростова-на-Дону и Ростовской области. Данные практические разработки внедрены в работу I ЛОР отделения МЛПУЗ №1 им. г. Ростова-на-Дону, ГУЗ Ростовской Областной клинической больницы, ГУЗ Областного консультативно-диагностического центра.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры болезней уха, горла и носа ГОУ ВПО «Рост ГМУ», на научно-практических конференциях студентов и молодых учёных ГОУ ВПО «Рост ГМУ» (Ростов-на-Дону, 2002, 2003, 2004), на заседаниях Ростовского отделения Российского общества оториноларингологов (Ростов-на-Дону, 2005, 2006, 2007); на Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы аудиологии, сурдологии и слухопротезирования» (1-2 октября 2003г., п. Репино); на I национальном конгрессе аудиологов и 5-м Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (8-10 июня 2004г., Суздаль). Результаты исследования включены в лекционный курс и используются на практических занятиях со студентами и слушателями Факультета повышения квалификации и первичной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Рост ГМУ».
Публикации
По материалам выполненного исследования опубликовано 12 печатных работ. Получен патент РФ на изобретение № 000 «Способ прогнозирования течения сенсоневральной тугоухости» (2006).
Объем и структура диссертации
Диссертационное исследование изложено на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 45 рисунками. Список литературы содержит 280 источников, в том числе 162 зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту
1. Нарушению функции структур слухового анализатора при СНТ способствуют: изменения в плазме крови уровня ААТ к ФРН и изменение активности лейкоцитарной эластазы и её альфа-1 протеиназного ингибитора.
2. Форма прогрессирования тугоухости определяется степенью активации аутоиммунного компонента к ФРН, что целесообразно учитывать при прогнозировании течения СНТ.
Содержание работы
Материал и методы исследования
Проведенное исследование явилось сравнительным, рандомизированным, открытым, групповым.
Основную клиническую группу составили 62 больных с СНТ. Все больные находились на обследовании и лечении в ЛОР клинике Ростовского государственного медицинского университета и в поликлинике МСЧ (г. Таганрог) в период с 01.01.2002 по 30.12.2005 гг., затем продолжали наблюдаться амбулаторно. Все больные неоднократно проходили курсы консервативного лечения.
При диагностировании СНТ руководствовались Международной классификацией степеней тугоухости, утвержденной ВОЗ в 1997 г., где первая степень соответствовала потере слуха на речевых частотах на лучше слышащее ухо 26-40 дБ, вторая – 41-55 дБ, третья – 56-70 дБ, четвертая 71-90, глухота – более 91 дБ.
Форму прогрессирования тугоухости определяли при сборе анамнеза, изучении амбулаторных карт больных. Заключение о стабильной форме СНТ у больных создавали при наличии не меняющихся более 5 лет показателей тональной пороговой аудиометрии. К медленно прогрессирующей форме СНТ относили случаи с незначительным ухудшением процесса за последние 5 лет, увеличении степени тугоухости не более чем на одну степень, а к быстро прогрессирующей форме – ухудшение слуха более чем на одну степень за последние 5 лет.
Контролем служили практически здоровые добровольцы, сопоставимые по возрасту и полу с основной группой (n=25), не имеющие нарушений слуха.
Распределение больных с СНТ по возрасту и полу представлено в табл.1. Возраст пациентов, в основном, колебался от 20 до 50 лет, их доля составила 92,8% с почти равномерным распределением больных в возрастных периодах 20-29, 30-39 и 40-49 лет. Средний возраст больных составил 39,6±9,9 лет. Среди больных с СНТ женщин было,8%), а мужчин – 28 человек (45,2%).
Длительность СНТ у больных основной клинической группы колебалась от 1 года до 25 лет, в среднем составив 5,7±0,7 лет.
Таблица 1.
Распределение больных с сенсоневральной тугоухостью по возрасту и полу (n=62)
Возраст, годы | Мужчины | Женщины | Всего | |||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
20-29 | 10 | 35,7 | 8 | 23,5 | 18 | 29,0 |
30-39 | 6 | 21,4 | 8 | 23,5 | 14 | 22,6 |
40-49 | 10 | 35,7 | 12 | 35,3 | 22 | 35,5 |
50-59 | 2 | 7,1 | 4 | 11,8 | 6 | 9,7 |
60-69 | 0 | 0,0 | 2 | 5,9 | 2 | 3,2 |
Всего | 28 | 100,0 | 34 | 100 | 62 | 100 |
Изучение анамнестических сведений о причинах тугоухости позволило выявить, что основной причиной снижения слуха больные считали перенесенные инфекционные заболевания: грипп – 7 человек, менингит – 2 человека, инфекционный паротит – 1 человек, острые респираторно-вирусные заболевания – 8 человек (табл.2).
Таблица 2.
Характеристика причин развития хронической сенсоневральной тугоухости у больных основной группы (n=62)
Причина | Абсолютное количество | Относительное количество, % |
Перенесенные инфекционные заболевания | 18 | 29,0 |
Сосудистые заболевания | 14 | 22,6 |
Прием ототоксических антибиотиков | 8 | 11,3 |
Хроническая акутравма | 4 | 6,5 |
Причина не выявлена | 17 | 30,6 |
Второе место по численности занимали больные с СНТ (17 человек), которые не смогли назвать причину развития тугоухости (эссенциальная форма). У 14 человек присутствовала связь СНТ с сосудистыми заболеваниями – артериальной гипертензией (6 человек), ишемической болезнью мозга (3 человека), атеросклерозом сосудов нижних конечностей (2 человека), ишемической болезнью сердца (3 человека). У 8 больных СНТ явилась следствием приема ототоксических антибиотиков (гентамицина – 6 человек и канамицина – 2 человека). У 4 пациентов имело место снижение слуха травматического генеза (у 2-х больных – перенесенная акутравма во время стрельбы из оружия, у 2-х больных – акутравма, связанная с профессиональной деятельностью в металлообрабатывающем цехе). Нарушения развития – врожденные пороки сердца, кардиопатии, «заячья губа», поликистоз легкого были обнаружены у 11 больных (17,7%).
Всем больным, отобранным для исследования, проводили стандартное стационарное общеклиническое обследование.
Методы аудиологического исследования представляли собой следующий комплекс: акуметрия (исследование слуха речью и камертонами), тональная пороговая аудиометрия, тональная надпороговая аудиометрия, тимпанометрия, исследование коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).
Слуховую функцию исследовали в аудиологической лаборатории. У всех больных проводили изучение восприятия шепотной и разговорной речи с использованием таблиц слов по общепринятой методике. Камертональное исследование проводили с помощью камертонов С(128) и С(2048) в опытах Ринне, Вебера, Швабаха, Федеричи.
Тональную пороговую аудиометрию выполняли в звукоизолированной камере на аудиометре «МА-31» (фирма «Прецитроник», Германия) после предварительной калибровки прибора на 10 здоровых лицах в диапазоне Гц при воздушном и костном звукопроведении по общепринятой методике ( с соавт., 1969). При односторонней тугоухости и асимметричном слухе исследование проводили с маскировкой лучше слышащего уха узкополосным шумом.
Для уточнения локализации уровня поражения проводили надпороговые исследования слуха: измерение дифференциального порога восприятия силы звука по E. Lusher (1951), определение динамического диапазона громкости (Hood J. D. et al., 1968), установление индекса малых приращений интенсивности звука (SISI-тест), тест пороговой адаптации.
Компьютерную аудиометрию, основанную на регистрации КСВП, проводили согласно общепринятым рекомендациям (, 1997). При этом использовали отечественный нейромиоанализатор НМА-4-01 «Нейромиан», серийно выпускаемый Российским предприятием «Медиком ЛТД» (г. Таганрог), оснащённый телефонами TDH-39P (“Telephonics”, США).
Биохимические исследования сыворотки крови больных с СНТ производили в Лаборатории молекулярной биохимии научного центра психического здоровья РАМН (зав., д. м.н. ). Активность лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) определяли как показатель дегрануляционной активности нейтрофилов энзиматическим методом, с применением специфического субстрата XI-tert-BOC-Ala-ONp. Функциональная активность альфа-1протеиназного ингибитора (ПИ) в сыворотке крови оценивали по степени ингибирования трипсина исследуемой сывороткой. Для определения уровня ААТ к ФРН в крови был использован твердофазный иммуноферментный анализ.
Весь статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ “Statistica 6.0».
Результаты аудиологического исследования.
При обследовании 62 больных с СНТ было установлено следующее. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 25 лет: 22 больных (35,5%) заметили снижение слуха в течении последних 1-5 лет, 19 больных (30,6%) - в течение 6-10 лет, у 10 больных (16,1%) – в течение 11-20 лет, а у 11 человек (17,7%) давность заболевания была более 20 лет.
Медленно прогрессирующая форма СНТ имела место у 26 больных (41,9%), а у 21 больного (33,9%) снижение слуха быстро прогрессировало. Стабильная форма заболевания была отмечена у 15 пациентов (24,2%). Очевидно преобладание (75,8%) прогрессирующих форм тугоухости.
В основной группе больных с СНТ субъективно снижение слуха на одно или оба уха отмечали 60 больных (96,7%). При этом, у 45 больных (72,6%) имел место такой клинический признак как шум в ушах, 19 пациентов (30,6%) отмечали головокружения. По результатам аудиологического исследования двустороннее нарушение слуха было отмечено у 51 больного (82,3%), одностороннее – у 11 больных (17,7%).
Данные камертонального исследования выявили изменение слуховой функции по типу нарушения звуковосприятия у всех больных основной группы.
По результатам тональной пороговой аудиометрии у 39 больных (62,9%) имела место нисходящая конфигурация кривых – снижение слуха с максимумом на частотах в Гц. Из них у 21 больного (33,9%) отмечен круто нисходящий тип аудиометрической кривой и у 18 больных (29%) – полого нисходящий. В 40,3% наблюдений имел место обрыв кривых на частотах максимального снижения Гц. У 23 больных (37,1%) было зарегистрировано горизонтальное положение аудиометрических кривых.
Слуховые пороги были повышены по воздушному и костному звукопроведению у всех больных. Костно-воздушный интервал отсутствовал у 58 больных (93,5%) . Незначительный костно-воздушный интервал (до 10-15 дБ) на единичные частоты (не более 3-х) имел место у 4 больных (6,5%).
По степени тугоухости больные были условно разделены на 3 подгруппы: 1 подгруппа – больные с I степенью тугоухости, 2 подгруппа – со II степенью тугоухости и в 3 подгруппу были объединены больные с III-IV степенью тугоухости. 1 подгруппу составили 29 больных с СНТ (46,8%), 2-ю - 18 больных (29,0%). В 3-ю подгруппу вошли 15 больных, что составило 24,2% от всего наблюдаемого контингента. При одностороннем или асимметричном процессах учитывали параметры хуже слышащего уха.
Данные надпороговой аудиометрии по результатам пробы Люшера были следующими: у 49 больных дифференциальный порог восприятия силы звука (ДПС) колебался в диапазоне 0,2-0,6 дБ. У этих же больных на шумовой аудиограмме по Лангенбеку экспериментальный тон был слышен при интенсивности меньше уровня маскирующего шума, что свидетельствовало о лабиринтном уровне поражения слухового анализатора. У 13 пациентов ДПС варьировал на уровне 0,4-0,8 дБ, а кривая экспериментального тона на шумовой аудиограмме располагалась ниже уровня маскирующего шума, что могло свидетельствовать о сочетании поражения слухового анализатора на лабиринтном и ретролабиринтном уровнях. При проведении надпороговой аудиометрии у 57 больных (91,9%) был выявлен феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ): определение индекса малых приращений интенсивности звука (ИМПИ) в тесте SISI показало, что больные распознавали более 70% модуляций. У 5 больных (8,1%) тест SISI был сомнительным.
При проведении теста распада тона было установлено, что устойчивое (в течение 1 мин) восприятие звука достигалось уже при 5-10 дБ над порогом.
Уровень слухового дискомфорта был зарегистрирован в речевом диапазоне частот и соответствовал в среднем 83,4±1,76 дБ.
При проведении тимпанометрического исследования, у 59 больных (95,2%) наблюдали согласно классификации Джергера (1970) тимпанометрическую кривую типу А, а у 3 больных (4,8%) – типа С.
У обследованных больных с СНТ форма КСПВ была измененной: происходила деформация волн, чаще всего она касалась I волны, имело место снижение амплитуды III и V волн. У 41 больного I волна отсутствовала. Наибольшим постоянством среди регистрируемых комплексов обладала V волна. У больных с СНТ порог регистрации КСПВ был повышенным. Для правого уха усреднённый порог визуальной детекции V волны КСВП у обследованных нами больных с хронической СНТ составил 69,1±3,1 дБ; для левого уха - 67,9±2,8 дБ.
Проведенное аудиологическое исследование позволило у больных диагностировать СНТ. Причем, в отобранной нами группе пациентов присутствовали различные случаи по длительности заболевания, форме прогрессирования патологии и степени тугоухости.
Результаты биохимического исследования.
Общая характеристика изменений биохимических показателей
у больных с СНТ.
Для уточнения возможных патогенетических особенностей СНТ при различных формах её течения нами проведены биохимические исследования сыворотки крови больных. Изучались показатели уровня ААТ к ФРН, активность ЛЭ и её ингибитора (альфа-1 ПИ). Средние значения изучаемых лабораторных показателей у больных с СНТ основной группы и у практически здоровых людей контрольной группы отражены в табл.4.
Таблица 4.
Средние значения лабораторных показателей у больных с сенсоневральной тугоухостью и у практически здоровых людей контрольной группы (M±m)
Группы | ААТ к ФРН, ед. опт. пл | ЛЭ, нмоль/мин. мл | Альфа-1 ПИ, IE/мин. мл |
Группа контроля, n= 25 | 0,76±0,01 | 195,3±5,8 | 33,1±5,0 |
Группа больных с СНТ, n=62 | 0,69±0,03* | 235,3±7,7* | 29,8±1,8 |
* - достоверное изменение показателя по сравнению с контрольным значением при p<0,05
Сравнительный анализ показателей выявил, что у больных с СНТ (в среднем по группе) уровень ААТ к ФРН был ниже на 9,2% (p<0,05) по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе, а активность ЛЭ – на 20,5% (p<0,05) выше. Средние значения активности альфа-1-ПИ статистически достоверно не отличались между группами. Таким образом, в целом по группе повышение ЛЭ, являющейся чувствительным и мощным медиатором распада соединительной ткани, обеспечивающим деградацию нескольких макромолекулярных составляющих гемотканевых барьеров, могло способствовать повышению проницаемости сосудов лабиринта. Понижение уровня ААТ к ФРН, вероятно, определяется связыванием их с антигеном - ФРН, выходящим из лабиринта при деструктивном процессе в сочетании с недостаточной выработкой регуляторного пула ААТ.
Обращает на себя внимание факт выраженной вариабельности лабораторных показателей у больных с СНТ, что требует дальнейшей их стратификации в зависимости от характеристик заболевания.
Средние значения лабораторных показателей у больных с СНТ с различной степенью тугоухости и у практически здоровых людей контрольной группы отражены на рис.1-3.
В результате проведенного анализа было выявлено, что содержание ААТ к ФРН в крови у больных с СНТ статистически значимо снижалось по сравнению со здоровыми людьми лишь при 3-4 степени тугоухости – на 21% (p<0,05). При I и II степени тугоухости намечалась лишь тенденция к снижению уровня антител (рис.1).
Рис. 1. Средние значения (M±m) содержания аутоантител к фактору роста нервов (ААТ к ФРН) в крови у больных с СНТ в общем по группе и в подгруппах с различными степенями тугоухости. * - достоверное изменение показателя по сравнению с контрольным значением при p<0,05.
Рис. 2. Средние значения (M±m) активности лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) в крови у больных с СНТ в общем по группе и в подгруппах с различными степенями тугоухости. * - достоверное изменение показателя по сравнению с контрольным значением при p<0,05.
Активность ЛЭ в крови была повышенной относительно значений в контрольной группе у больных с СНТ независимо от степени тугоухости (рис.2). При I-ой степени тугоухости активность ЛЭ относительного контрольного значения была повышена на 17,8% (p<0,05), при II-ой степени тугоухости – на 18,4% (p<0,05), при III-IV степенях – на 32,7% (p<0,05).
Рис. 3. Средние значения (M±m) активности альфа-1 протеиназного ингибитора (альфа-1 ПИ) в крови у больных c СНТ в общем по группе и в подгруппах с различными степенями тугоухости.
Таким образом, наиболее выраженная активация ЛЭ наблюдалась у больных с III-IV степенями тугоухости. Активность ингибитора ЛЭ – альфа-1 ПИ – достоверно не изменялась ни в одной подгруппе больных с СНТ в зависимости от степени тугоухости (рис.3), следовательно, эффективного ограничения повышенной активности ЛЭ не происходило. Итак, у больных с III-IV степенями тугоухости было отмечено наиболее выраженное увеличение активности ЛЭ, способствующее повышению проницаемости гемотканевых барьеров, к каковым относится и гемолабиринтный барьер, с одновременным снижением содержания ААТ к ФРН, свидетельствующим об активном связывании их со специфическими антигенами и ограничением активности ФРН.
С повышением продолжительности заболевания не обнаружено однозначной тенденции изменения значений содержания ААТ к ФРН и ЛЭ у больных с СНТ. Так, при увеличении длительности заболевания до 10 лет ААТ к ФРН последовательно снижались, однако после повышения продолжительности заболевания более 10 лет содержание ААТ к ФРН повышалось. Активность ЛЭ на всех этапах течения болезни была повышенной относительно контрольных значений и не изменялась в зависимости от длительности заболевания. Активность альфа-1 ПИ достоверно повышалась лишь после превышения 10-летнего временного рубежа длительности заболевания и статистически достоверно отличалась от аналогичных показателей предыдущих временных этапов болезни.
Последовательной динамики изменения показателей с возрастом у больных с СНТ не обнаружено: показатели то увеличивались, то снижались, что было отражением случайного распределения, а не определенной закономерности изменения признаков с возрастом.
Изменения биохимических показателей у больных с СНТ с различной формой прогрессирования заболевания.
На следующем этапе больные были разделены на подгруппы в зависимости от степени прогрессирования, по сути отражающей активность патологического процесса. Средние значения лабораторных показателей у больных с СНТ с различной формой прогрессирования и у практически здоровых людей контрольной группы отражены на рисУ больных со стабильной и быстро прогрессирующей формой тугоухости наблюдалось достоверное снижение уровня ААТ к ФРН относительно контрольных значений, соответственно, на 15,8% (p<0,05) и 30,3% (p<0,05) (рис. 4). При медленно прогрессирующей форме тугоухости имелась тенденция к снижению уровню ААТ к ФРН по сравнению со здоровыми людьми (р>0,05).
Рис.4. Средние значения (M±m) содержания аутоантител к фактору роста нервов в крови у больных с СНТ в общем по группе и в подгруппах с различной формой прогрессирования сенсоневральной тугоухости. * - достоверное изменение показателя по сравнению с контрольным значением при p<0,05.
У больных всех трех подгрупп в зависимости от формы прогрессирования процесса имело место статистически значимое повышение активности ЛЭ крови (рис. 5).
Рис. 5. Средние значения (M±m) активности лейкоцитарной эластазы в крови у больных с СНТ в общем по группе и в подгруппах с различной формой прогрессирования сенсоневральной тугоухости. * - достоверное изменение показателя по сравнению с контрольным значением при p<0,05.
Сравнение с контрольной группой показало, что повышение активности ЛЭ при стабильной форме заболевания происходило на 13,5% (p<0,05), при медленно прогрессирующей форме тугоухости – на 17,2% (p<0,05) и при быстро прогрессирующей форме тугоухости – на 21,9% (p<0,05).
Рис. 6. Средние значения (M±m) активности альфа-1 протеиназного ингибитора в крови у больных с СНТ в общем по группе и в подгруппах с различной формой прогрессирования сенсоневральной тугоухости. * - достоверное изменение показателя по сравнению с контрольным значением при p<0,05.
Активность альфа-1 ПИ была достоверно снижена у больных с быстро прогрессирующей формой по отношению к контрольной группе и по отношению к пациентам со стабильным слухом, на 31,7% (p<0,05) и 33,1% (p<0,05), соответственно (рис.6). Таким образом, неконтролируемое ингибитором выраженное возрастание активности ЛЭ крови как маркера избыточной проницаемости ГЛБ с интенсивным связыванием ААТ к ФРН нейроспецифическими белками было характерно в большей мере для быстро прогрессирующей формы СНТ.
Для изучения взаимосвязи между клиническими особенностями хронической СНТ и лабораторными показателями у больных был проведен статистический анализ, который позволил утверждать, что на формирование той или иной формы прогрессирования тугоухости влияние оказывало сочетанное изменение всех изучаемых иммунологических показателей. Математическое исследование связей между изучаемыми биохимическими показателями позволило получить следующее уравнение множественной регрессии:
ТечПр =0,003*x-0,047*y-0,399*z+2,985 , где
ТечПр – течение процесса (прогрессирования): 1 балл – стабильное течение, 2 балла – медленно прогрессирующее течение, 3 балла – быстро прогрессирующее процесса
х – активность лейкоцитарной эластазы в сыворотке крови в нмоль/мин. мл
y – активность альфа-1 протеиназного ингибитора в сыворотке крови IE/мин. мл
z – уровень аутоантител к фактору роста нервов в сыворотке крови в ед. опт. пл.
Выяснение направленности изменений лабораторных показателей, необходимых для формирования типа прогрессирования СНТ, требовало дальнейшего изучения. Был проведен статистический анализ с применением двух - и трехвходовых таблиц сопряженности и рассчитыванием критерия независимости c2 Пирсона. Рассчитанный критерий независимости c2 имел высокое значение - 10,37, в несколько раз превышающее критическую величину. Это позволило заключить, что на форму прогрессирования СНТ самое сильное влияние из перечисленных показателей оказывало изменение ААТ к ФРН в крови. В связи с этим было проведено дальнейшее разделение больных на 3 подгруппы в соответствии с выраженностью аутоиммунного компонента, определяемого по уровню ААТ к ФРН. 1-ю подгруппу составили 20 больных (32,2%), у которых уровень ААТ к ФРН не отличался от контроля (интервал М контр ±2σ). Во 2-ю подгруппу вошли 27 больных (43,5%), уровень ААТ у которых был ниже значения М контр.- 2 σ, то есть не более 0,6 ед. опт. пл. 3-ю подгруппу составили 15 больных (24,2%) с уровнем ААТ к ФРН, превышающем значения М контр.+2 σ, то есть 0,92 ед. опт. пл. Для выделенных таким образом подгрупп помимо средних значений уровня ААТ к ФРН были определены средние уровни активности ЛЭ и альфа-1ПИ. Это разделение явилось основой для выделения нами 1, 2 и 3 иммунологических типов (табл. 5).
Таблица 5.
Средние значения лабораторных показателей у больных с СНТ в общем по группе и в подгруппах с различными иммунологическими типами (M±m)
Группы | n | ААТ к ФРН, ед. опт. пл. | ЛЭ, нмоль/мин. мл | Альфа-1 ПИ, IE/мин. мл |
Контрольная группа, n=25 | 25 | 0,76±0,01 | 195,3±5,8 | 33,1±5,0 |
Группа больных с СНТ и 1 иммунологическим типом | 20 | 0,69±0,02 | 231,8±7,5 | 25,7±2,7 |
Группа больных с СНТ и 2 иммунологическим типом | 27 | 0,50±0,02 | 231,7±15,3 | 28,3±3,6 |
Группа больных с СНТ и 3 иммунологическим типом | 15 | 0,97±0,04 | 235,7±18,2 | 38,2±1,8 |
В общем по группе больных с СНТ | 62 | 0,69±0,03 | 235,3±7,7 | 29,8±1,8 |
P к-1 | P<0,05 | P<0,05 | P>0,05 | |
Р к-2 | P<0,05 | P<0,05 | P>0,05 | |
Р к-3 | P<0,05 | P<0,05 | P>0,05 | |
Р 1-2 | P<0,05 | P>0,05 | P>0,05 | |
Р 1-3 | P<0,05 | P>0,05 | P<0,05 | |
Р 2-3 | P<0,05 | P>0,05 | P<0,05 |
Паттерн изменения лабораторных показателей у больных с СНТ и различными иммунологическими типами отражен в табл. 6. Наиболее неблагоприятное течение тугоухости с быстрым прогрессированием развивается у больных при низких значениях ААТ к нейроантигенам в сочетании с неконтролируемым протеолизом, что может свидетельствовать о неадекватно высокой проницаемости ГЛБ и ГЭБ.
Таблица 6.
Паттерн изменения лабораторных показателей у больных с сенсоневральной тугоухостью и различными иммунологическими типами
Показатель | Иммунологический тип | ||
1 тип | 2 тип | 3 тип | |
ААТ к ФРН |
|
|
|
ЛЭ |
|
|
|
Альфа1-ПИ |
|
|
|
Распределение больных с различными формами прогрессирования тугоухости в зависимости от иммунологического типа отражено на рисТак, среди больных со стабильной формой тугоухости практически половина пациентов имела биохимические показатели, обозначенные нами как 1-й иммунологический тип (рис.7).
Рис. 7. Распределение больных со стабильной формой тугоухости в зависимости от иммунологического типа.
Среди больных с медленно прогрессирующей формой СНТ 1-й иммунологический тип занимает меньшую часть, чем при стабильной тугоухости (46,2%), но при этом нарастает доля 3-го типа (34,6%) (рис.8).
Среди больных с быстро прогрессирующей формой заболевания более половины больных имели 2-й иммунологический тип (рис.9).
Рис. 8. Распределение больных с медленно прогрессирующей формой тугоухости в зависимости от иммунологического типа.
Рис. 9. Распределение больных с быстропрогрессирующей формой тугоухости в зависимости от иммунологического типа.
Таким образом, от структуры взаимосвязи между уровнем ААТ к ФРН, активностью ЛЭ и альфа-1 ПИ зависело формирование различных форм прогрессирования СНТ. Прогностическая эффективность оценки риска развития различных форм прогрессирования тугоухости по паттерну изменения в сыворотке крови ААТ к ФРН, активности ЛЭ и альфа-1 ПИ была высокой.
Выводы
1. Уровень ААТ к ФРН в плазме крови больных с хронической СНТ в среднем по группе (без учёта формы прогрессирования) ниже, чем у здоровых обследуемых на 9,2% (p<0,05), активность ЛЭ - выше на 20,5% (p<0,05), показатель альфа1-ПИ соответствует контролю, что в совокупности является патогенетически значимым для развития и течения СНТ.
2. Стабильной форма СНТ сопряжена с продукцией ААТ к ФРН в пределах нормальных величин при повышении активности ЛЭ плазмы крови.
3. Активация аутоиммунного механизма против ФРН с повышением продукции ААТ к ФРН и ограничением активности протеолиза за счет альфа-1 ПИ крови способствует развитию медленно прогрессирующей СНТ.
4. Быстрое прогрессирование СНТ сопряжено со снижение уровня ААТ к ФРН в плазме крови при повышении активности ЛЭ и истощением альфа-1 ПИ крови.
5. Форма прогрессирования СНТ (стабильная, медленно прогрессирующая, быстропрогрессирующая) коррелирует с выраженностью активации аутоиммунного компонента (по показателю содержания ААТ) к ФРН (c2=10,37).
6. У больных с хронической СНТ порог слуха при высоких (III-IV) степенях тугоухости коррелирует с уровнем ААТ к ФРН (обратная связь), а также активностью ЛЭ и протеиназного ингибитора (прямая связь).
7. У больных с хронической СНТ с давностью заболевания более 10 лет отмечается тенденция к постепенному повышению показателей уровней ААТ к ФРН, активности ЛЭ и протеиназного ингибитора по мере нарастания длительности процесса.
Практические рекомендации
1. В клинической практике у больных с хронической СТН использовать определение плазменной активности уровня ААТ к ФРН, активности ЛЭ, альфа-1 ПИ с последующей оценкой изменений в качестве дополнительного прогностического критерия течения патологического процесса.
2. Для прогноза формы прогрессирования сенсоневральной тугоухости у больных необходимо оценить риск развития стабильного (1 балл), медленно прогрессирующего (2 балла) и быстро прогрессирующего (3 балла) течения заболевания по формуле,
ТечПр =0,003*x-0,047*y-0,399*z+2,985 , где
ТечПр – течение процесса (прогрессирования).
х – активность лейкоцитарной эластазы в сыворотке крови в нмоль/мин. мл
y – активность альфа-1 протеиназного ингибитора в сыворотке крови IE/мин. мл
z – уровень аутоантител к фактору роста нервов в сыворотке крови в ед. опт. пл.
3. Результаты определение плазменной активности уровня аутоантител к фактору роста нервов, активности лейкоцитарной эластазы, альфа-1 протеиназного ингибитора у больных с хронической сенсоневральной тугоухостью могут явиться основанием для определения целесообразности назначения поддерживающих, стабилизирующих слуховую функцию курсов лечения и способов реабилитации.
4. Полученные результаты изменения плазменной активности уровня аутоантител к фактору роста нервов больных с хронической сенсоневральной тугоухостью могут явиться основанием для дальнейших разработок способов лечения тугоухости на основе применения нейротрофинов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы в норме и при сенсоневральной тугоухости. , .// Сб. материалов III Мед. конгресса: «Труды молодых ученых России». - Ижевск, октябрь 4-7, 2000. - С. 92.
2. Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов в норме и при сенсоневральной тугоухости. , // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Матер. 4-го междун. симпозиума. – Суздаль, 2001. – С. 76-77.
3. Результаты лечения больных с сенсоневральной тугоухостью перфтораном по данным субъективных и объективных методов исследования слуха. , И. Э..Грезина и соавт. // Современные проблемы физиологии и патологии слуха. Сб.: Материалы 1-го Национального конгресса аудиологов. - Суздаль, 2004.,- с. 83.
4. Структурная характеристика сенсоневральной тугоухости по материалам ЛОР - клиники. , , // Матер. 4-й сессии Рост. гос. мед. унив.: Сб.: трудов. – Ростов н/Д., 2004. – с. 355-356.
5. Новые подходы к лечению сенсоневральной тугоухости. А, // Российская ринология. – 2004. - № 1 (8). – С. 54-56.
6. Некоторые этиопатогенетические аспекты сенсоневральной тугоухости. , , // Проблемы нейрокибернетики. Сб.: материалы 14-ой Международной конференции по нейрокибернетики, посвященной 60-летию Победы советского народа в ВОВ и 90-летию Рост. госуд. унив. - Ростов-на-Дону, 2005. - Т. 2. - с. 285-289.
7. Изучение уровня антител к фактору роста нервов и активности нейтрофильной эластазы в крови больных с сенсоневральной тугоухостью. // Российская ринология. – 2005. - № 1 (14). – с. 53-57.
8. Некоторые иммунологические аспекты сенсоневральной тугоухости. , // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии. Сб.: трудов. – Ростов-на-Дону. – 2005. – с. 86 – 88.
9. Прогнозирование течения сенсоневральной тугоухости. , , // Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии. Сб.: Матер. IV общеросс. ежегодной конф. оторинол. – Москва. – 9-10 ноября, 2005. – с. 128-129.
10. Роль системы иммунитета в патогенезе сенсоневральной тугоухости. , , // Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой. Сб.: Матер. Научно-практической конф. с международным участием. – Суздаль. – 28 февраля-1 марта, 2006. – с. 82.
11. Изучение патогенеза сенсоневральной тугоухости. . Российская оториноларингология. – 2007. - № 1 (27)– С. 44-49.
12. Способ прогнозирования течения сенсоневральной тугоухости. , , // Патент РФ на изобретение № 000 заявка № приоритет от 07.06.05. – Опубл. 10.08.06. Бюл.№22.
Список сокращений
ААТ - аутоантитела
ААТ к ФРН – аутоантитела к фактору роста нервов
Альфа–1ПИ – альфа – 1 протеиназный ингибитор
КСВП – коротколатентные слуховые вызванные потенциалы
ЛЭ – лейкоцитарная эластаза
СНТ – сенсоневральная тугоухость
ФРН – фактор роста нервов
