Регистрационный номер

"Допустить к вступительным испытаниям"	"Зачислен на 1 курс"
" ". .____2013	" ". ._____2013
Ректор Казанского ГМУ______________________	Ректор Казанского ГМУ______________________

Регистрационный номер _ _ _ _ _

Ректору ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации профессору

Фамилия ___________________________________	Гражданство: ___________________________________
Имя ___________________________________	Документ, удостоверяющий личность ___________________________________
Отчество ___________________________________	серия__________№___________________
Дата рождения "_____"__________________г.	Дата выдачи "_____"__________________г.
Место рождения ___________________________________	Выдан: ___________________________________
___________________________________	___________________________________

Адрес по прописке: почтовый индекс □□□□□□

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе по специальности ____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_________________форме обучения на__________________________________________

________________________________________________________________________

□ - место, выделенное для целевого приема

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее:

Наименование предмета	Балл	ЕГЭ/ГИА	Олимпиада (место)	Наименование и № документа

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

так как на этапе государственной (итоговой) аттестации (апрель, май, июнь 2013 г.) экзамены в форме ЕГЭ по этим предметам не сдавал(а)

_____________________

Подпись поступающего

О себе сообщаю следующее: окончил(а) в _ _ _ _г с медалью □ с отличием □

(указать документ об образовании, подаваемый в приемную комиссию)

общеобразовательное учреждение		аттестат серия_________№_______________
общеобразовательное учреждение начального профессионального образования		диплом серия_________№_______________
общеобразовательное учреждение среднего профессионального образования		диплом серия_________№_______________
учреждение высшего профессионального образования		диплом серия_________№_______________
другое		серия_________№_______________

Изучал(а) иностранный язык__________________ Иностранный язык не изучал(а) □

Являюсь победителем (призером) всероссийской олимпиады школьников / олимпиад школьников, указанных в Приложении к пр. № 000 от 01.01.2001 г Минобрнауки России (членом сборной РФ) □

Трудовой стаж (если есть):_______лет ________мес. № трудовой книжки _________________________

При поступлении имею льготы_______________________________________________________________

Документ, предоставляющий право на льготы_________________________________________________

В общежитии не нуждаюсь □ нуждаюсь на время поступления □ на время обучения □

Во время вступительных испытаний, подачи оригиналов документов и зачисления со мной можно

связаться по e-mail________________@_________ по телефону_____________________________

______________________________________________ (городские телефоны с указанием кода города)

"_____"___________2013 г ______________________________________

Подпись поступающего

Подтверждаю, что: подпись поступающего

Высшее профессиональное образование получаю □- впервые □ повторно
Поступаю не более, чем в 5 высших учебных заведений и не более, чем по 3 направлениям подготовки (специальностям) в Казанском ГМУ
Ознакомлен: - с лицензией на право осуществления образовательной деятельности; - свидетельством о государственной аккредитации; - Уставом Казанского ГМУ; - условиями обучения в Казанском ГМУ; - правилами приема в Казанский ГМУ, расписанием вступительных испытаний и правилами подачи апелляций
Информирован о представлении оригиналов документа об образовании, свидетельства о сдаче ЕГЭ и 4-и фотографии (уголок справа) в срок до 4 августа 2013 г. для лиц, поступающих без вступительных испытаний, вне конкурса, на места для общего конкурса. Лица, поступающие на места для целевого приема оригиналы документа об образовании, свидетельства о сдаче ЕГЭ и фотографии предъявляют при подаче заявления.
Согласен на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 01.01.01 г. «О персональных данных»
Правильность данных, представленных в заявлении подтверждаю

"______"_______________2013 г. Ответственное лицо приемной комиссии_________________