Медицинская форма спортсмена

МЕДИЦИНСКАЯ ФОРМА СПОРТСМЕНА

ВСЕМИРНЫЕ ИГРЫ 2013,

26 января - 06 февраля, Пьёнчхан, Южная Корея

Фамилия__________________________Имя__________________Отчество______________

Территориальная программа (город)____________________________

Дата рождения_____________________

Домашний адрес, включая индекс!!!!____________________________________________

A.  Отметьте, имеются ли аллергии и ограничения в диете:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

А2. Перечислите лекарства, на которые есть аллергия

__________________________________________________________

__________________________________________________________

А3. Есть ли аллергия на укусы насекомых _____________________

__________________________________________________________

B. Отметьте, имеет ли/болел ли спортсмен:

Да Нет

  Проблемы с сердцем/высокое давление/порок сердца

  Боли в груди

  Эпилепсия/припадки/обмороки

  Диабет

  Сотрясение мозга

  Хирургические операции или серьезные заболевания в последнее время

  Тепловой удар/истощение

  Проблемы со зрением/ слепота

  Контактные линзы/очки

  Проблемы со слухом/ слуховой аппарат

  Проблемы с костями или конечностями

  Астма

  Курение

  Кровотечение

  Эмоциональные/психиатрические/поведенческие проблемы

  Серповидно-клеточная аномалия эритроцитов

  Синдром Дауна

В случае, если у атлета синдром Дауна, необходимо предоставить результаты рентгеноскопии области шеи. Дата и результаты последнего исследования: _______________________________________

Присутствует ли атланто-осевая нестабильность? (обведите)

ДА НЕТ

Если на какой-либо вопрос Вы ответили ДА, пожалуйста, уточните информацию: _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

С. Прививки

q  Дата последней прививки от столбняка (обязательно заполнить):

(день, месяц, год) _____________________________________

q  Полиомиелит

D. Лекарства

1)  Название лекарства _________________________________________

2)  Дата начала приема и дата окончания приема

__________________________________________________________

3)  Доза и частота приема

__________________________________________________________

Е. Медицинское обследование

1)  Давление ______________________

2)  Рост ___________________________

3)  Вес ____________________________

4)  Первичная этиология умственной отсталости/категория

______________________________________________________

5)  Результаты медицинского обследования

	Здоров	Болен		Здоров	Болен
Зрение			Сердечно-сосудистая система
Слух			Дыхательная система
Ротовая полость			Желудочно-кишечный тракт
Шея			Мочеполовая система
Конечности			Кожный покров
Черепные нервы			Координация
			Рефлексы

6) Комментарии к результатам медицинского обследования

____________________________________________________________

____________________________________________________________

7) Фамилия и имя (полностью!) врача, заполняющего форму

____________________________________________________________

8)Почтовый адрес врача, заполняющего форму (вкл. индекс)

____________________________________________________________

9) Тел. (включая код города) врача, заполняющего форму

____________________________________________________________

10) Дата заполнения формы и подпись врача ____________________________________________________________

Для подтверждения медицинской информации необходимо предоставить справки о прохождении диспансеризации каждым спортсменом, заверенную врачом и печатью учреждения, где они проходили диспансеризацию, а также заключение врача о допуске к участию во Всемирных зимних Играх 2013 по виду спорта!

F. Контактная информация в случае чрезвычайной ситуации

1. Фамилия и имя лица, к которому обращаться в случае чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________

2. Кем приходиться атлету: _________________________________________

3. Почтовый адрес (вкл. Индекс!!!):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

4. Телефон в дневное время суток (вкл. код города) ________________________________________________________________

5. Телефон в ночное время суток (вкл. Код города)

_________________________________________________________________

6. Мобильный телефон ____________________________________________