Соревнования “Кубок 6H - 2011”

ЗАЯВКА

Место и время проведения соревнований: на территории карьеров “Акменсцуциняс” и “карьеры DSG ” ,

Эмбург, вол. Сидрабене, Озолникский край, Елгавский р-н, 8 октября 2011 года

РУКОВОДИТЕЛЬ

Общество “24H TEMPO” Предварительные заявки надо отослать до 03.10.2011.

ул. Салдус3A, Рига, LV-1007 на э-почту: *****@***lv

Tелефон: +оригинал заявки надо предоставить в секретариат

э-почта: *****@***lv соревнований, регистрируясь на соревновании)

ЗАЯВИТЕЛЬ СТАРТОВЫЙ NR.

Общество

Адрес:

Класс автомашины (нужно отметить X)

2WD

Nr. лицензии

4WD

Nr. телефона

VAZ Historic Open

Подпись заявителя:

4x4 TNR

Дата

Tрофи-рейд

Пилот Nr.1.

ПилотNr.2

Имя

Имя

Фамилия

Фамилия

Перс. код

Перс. код

Адрес:

Адрес:

Nr. лиц.

Nr. лиц.

Nr. тел.

Nr. тел.

э-почта

э-почта

Подпись пилота:

Подпись пилота:

Дата

Дата

Пилот Nr.3.

Пилот Nr.4

Имя

Имя

Фамилия

Фамилия

Перс. код

Перс. код

Адрес:

Адрес:

Nr. лиц.

Nr. лиц.

Nr. тел.

Nr. тел.

э-почта

э-почта

Подпись пилота:

Подпись пилота:

Дата

Дата

Марка а/м

Nr.сертификата каркаса безопасности (тех. пасп.)

Модель а/м

Nr.сп. тех. паспорта

Я, вышеподписавшийся, заверяю, что я практически здоров и несу полную ответственность за себя, свое здоровье и поведение во время соревнований.

Заверяю, что состояние моего здоровье адекватное и ничем не угрожает ни мне самому (ой), ни другим участникам соревнований.