Свободнорадикальные процессы и антиоксидантная защита у детей с бронхиальной астмой, длительно получающих базисную противовоспалительную терапию

На правах рукописи

БЕЛОУСОВА

Екатерина Георгиевна

СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ И АНТИОКСИДАНТНАЯ ЗАЩИТА У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ДЛИТЕЛЬНО ПОЛУЧАЮЩИХ БАЗИСНУЮ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ

14.00.09 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской Академии им. Росздрава, на кафедре детских болезней.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Геппе

Наталья Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Болевич

Сергей Бранкович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор, Балаболкин

ГУ НЦЗД РАМН Иван Иванович

доктор медицинских наук,

профессор ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Артамонов

Рудольф Георгиевич

Ведущее учреждение: ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Росмедтехнологий

Защита состоится «____»______________ 2007 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. Росздрава Москва, ул. Трубецкая, 8 стр. 2

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. Росздрава ( Москва, Нахимовский проспект)

Автореферат разослан «_____»__________________2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Эрдес

Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу распространенных аллергических болезней в детском возрасте. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении БА, позволяющие выявить заболевание в более ранние сроки, сократить летальность, сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости и тяжелому течению, начиная с раннего возраста [, 2006].

Достигнутый за последнее десятилетие прогресс в изучении иммунных, генетических, биохимических и патофизиологических основ развития БА способствовал разработке и внедрению в практику новых методов диагностики и лечения данной аллергической патологии. В настоящее время не вызывает сомнения ведущая роль хронического воспаления дыхательных путей в патогенезе развития БА, которое сопровождается дисбалансом в системе оксиданты-антиоксиданты и приводит к развитию окислительного стресса (, 2006, , 2006, , 2006). Наступление оксидативного стресса сопряжено с усилением генерации активных форм кислорода (ГАФК) лейкоцитами на фоне снижения антиоксидантной защиты и обеспечивает интенсификацию процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) с образованием недоокисленных метаболитов и включением в воспалительный процесс других активных веществ – моноаминов, метаболитов оксида азота, арахидоновой кислоты (, 2006). С позиции сегодняшних знаний имеется представление о нарушении многих важных систем и функций респираторного тракта, ассоциированных с развитием оксидативного стресса. Повреждения бронхолегочной системы связаны с увеличением проницаемости альвеолярных эпителиальных клеток, усилением секреции слизи, развитием контрактуры гладкой мускулатуры воздухоносных путей, ухудшением функции b-адренорецепторов, вазоконстрикцией, снижением активности сурфактанта и т. д. (, 2006, , 2006). Оксиданты также обладают прямым токсическим действием, проявляющимся в деградации ДНК и активации ядерного фактора k-В (NF-kB), который в свою очередь, влияет на гены, ответственные за синтез ФНО-a, IL-8 и других воспалительных цитокинов (, 2006).

У детей с БА наблюдается усиление свободнорадикальных кислородных процессов в легочной ткани, интенсификация процессов ПОЛ в сыворотке крови и снижение антиоксидантной защиты (, 1995, , 2002). В связи с этим, внимание клиницистов привлекает изучение уровня генерации АФК лейкоцитами, а также исследование содержания продуктов ПОЛ в плазме крови и таких биомаркеров воспаления как оксид азота (NO) и его стабильных метаболитов (NO2-/NO3-) в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) с целью совершенствования диагностики, установления тяжести заболевания, полноты ответа на лечение и прогноза течения бронхиальной астмы.

Цель исследования: Оценить влияние базисной терапии на активность воспалительного процесса и состояние свободнорадикального статуса детей с бронхиальной астмой.

Задачи исследования:

1.  Изучить уровень генерации АФК лейкоцитами у детей с БА, длительно получающих базисную противовоспалительную терапию и находящихся в клинически стабильном состоянии и у пациентов с обострением заболевания и сопоставить с данными практически здоровых детей.

2.  Оценить интенсивность процессов ПОЛ по содержанию малонового диальдегида в плазме крови у детей с БА различной степени тяжести в процессе длительного лечения противовоспалительными препаратами

3.  Изучить антиоксидантную активность по уровню глутатионпероксидазы, каталазы и антиперекисной активности плазмы у детей с БА, длительно получающих базисную противовоспалительную терапию и оценить состояние антиоксидантной защиты в зависимости от степени тяжести и течения заболевания.

4.  Оценить соотношение свободнорадикальных кислородных и липидных процессов, а также уровня антиоксидантной активности в развитии бронхиальной астмы у детей в возрасте лет.

5.  Изучить содержание метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха у детей с БА на фоне проведения базисной терапии различными препаратами и сопоставить с результатами практически здоровых детей.

6.  Оценить соответствие клинико-функциональных параметров детей с бронхиальной астмой степени активности воспалительного процесса по результатам исследования свободнорадикального статуса пациентов.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование свободнорадикального статуса детей с БА в возрасте 6-16 лет, длительно получающих базисную противовоспалительную терапию с учетом уровня генерации АФК лейкоцитами, интенсивности процессов ПОЛ, состояния антиоксидантной защиты, а также оценкой нитрооксидпродуцирующей функции легких.

Впервые показано, что у детей с контролируемым течением БА ведущая роль в развитии окислительного стресса, опосредующего персистенцию хронического воспаления в респираторном тракте принадлежит свободнорадикальным кислородным процессам, тогда как активность процессов ПОЛ не имеет патогенетического значения, не меняется в процессе длительного лечения противовоспалительными препаратами, не зависит от степени тяжести заболевания и соответствует возрастной норме.

Впервые установлено отсутствие изменений в системе антиоксидантной защиты на фоне сохраняющегося усиления генерации АФК лейкоцитами у детей с БА, достигших контролируемого течения заболевания.

Впервые показано, что при уменьшении выраженности и положительной динамике симптомов заболевания, а также улучшении показателей функции внешнего дыхания (ФВД) в процессе лечения сохраняются признаки активности воспаления в респираторном тракте.

Практическая значимость

1. Показана необходимость исследования свободнорадикального статуса у детей с БА для оценки активности воспаления как при обострении, так и в ремиссию заболевания и решения вопроса о базисной противовоспалительной терапии.

2. Обосновано включение в план обследования и ведения ребенка с БА исследования активности свободнорадикальных кислородных процессов с определением уровня генерации АФК лейкоцитами по показателям интенсивности хемилюминесценции - ХЛ (как базальной, так и стимулированной) даже при стабильном клиническом состоянии пациентов для достижения контролируемого течения БА.

3. Установлены целесообразность и необходимость проведения неинвазивного исследования состояния нитрооксидпродуцирующей функции легких с определением суммарной концентрации стабильных метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха.

Положения, выносимые на защиту

1.  У детей с контролируемой БА ведущая роль в развитии оксидативного стресса, опосредующего персистенцию хронического воспаления в респираторном тракте принадлежит свободнорадикальным кислородным процессам, тогда как интенсивность процессов ПОЛ существенно не изменяется. С нарастанием степени тяжести БА и в приступном периоде заболевания происходит интенсификация генерации АФК лейкоцитами, причем даже в фазу ремиссии показатели интенсивности ХЛ остаются выше нормы.

2.  У детей при достижении контролируемого течения БА на фоне длительного приема, как кромонов, так и ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), показатели генерации АФК достигают сходных значений и остаются на стабильном уровне выше нормы, что свидетельствует о сохраняющемся воспалении в респираторном тракте.

3.  Уровень МДА и АПА плазмы у детей с контролируемым течением БА не зависит от степени тяжести заболевания и повышается только в период обострения заболевания, в связи с чем можно рассматривать эти показатели в качестве маркеров воспаления.

4.  У детей с БА отмечается увеличение уровня стабильных метаболитов NO в КВВ. На фоне проведения длительной противовоспалительной терапии как кромонами, так и ИГКС, содержание нитратов/нитритов в КВВ снижается и достигает одинакового уровня, соответствующего возрастной норме.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в работу респираторного отделения старшего возраста клиники детских болезней ГОУ ВПО ММА им. Росздрава.

Основные положения и выводы используются в учебной практике кафедры детских болезней ММА им. и кафедры патофизиологии ММА им. .

Материалы диссертации представлены в виде постерных докладов на 15 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005) и на X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Апробация работы

Апробация работы была проведена на заседании кафедры детских болезней ГОУВПО ММА им. Росздрава 26 сентября 2007 г. (протокол №10а).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 164 источников (24 отечественных авторов и 140 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 3 рисунками и 18 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящая работа выполнялась в течение гг. на кафедре детских болезней ГОУ ВПО ММА им. Росздрава, кафедре патофизиологии ГОУ ВПО ММА им. Росздрава и ФГУ НИИ Пульмонологии Росздрава.

Под наблюдением находилось 104 пациента: 77 мальчиков (74%) и 27 девочек (26%) в возрасте от 6 до 17 лет (в среднем 11,69±0,34 лет). Обследованные дети с БА были разделены на 4 клинические группы. В I группу вошли 30 детей с БА, получающих базисную терапию кромонами. Данная группа была разделена на 2 подгруппы. Iа подгруппу составили 15 детей с установленным диагнозом БА[1], не получавших ранее лечение противовоспалительными препаратами. В дальнейшем пациентам данной подгруппы были назначены кромоны (недокромил натрия 8 и 16 мг/сут). Подгруппу Iб составили 15 детей, получавших лечение кромонами до включения в исследование в среднем в течение 4,2±1,5 мес и продолжающих получать недокромил натрия в стандартных дозировках на протяжении 6 мес. Вторую (II) группу составили 16 детей, ранее получавших базисную терапию кромонами или ИГКС в среднем в течение 5,1±1,3 мес, которым после первого исследования свободнорадикального статуса были назначены ИГКС (флутиказона пропионат в стандартных дозировках). В III группу вошли 30 детей с БА, ранее получавших базисную терапию кромонами, ИГКС или комбинированными препаратами, содержащими ИГКС и b2-агонист длительного действия (b2 ДД) в среднем на протяжении 4,8±1,1 мес. Всем детям этой группы после первого исследования свободнорадикального статуса были назначены комбинированные препараты (ИГКС + b2 ДД). В IV группу включены 11 детей, находящихся в обострении БА. Контрольную группу составили 17 практически здоровых детей в возрасте от 6 до 17 лет (в среднем 12,94±0,34 лет).

При анализе распределения пациентов с БА по степени тяжести заболевания, выявлено преобладание легкого течения заболевания над среднетяжелым среди пациентов Iа группы (у 80% детей), тогда как у большинства (63,6%) пациентов Iб группы диагностирована БА средней степени тяжести. У детей II и III групп преобладало тяжелое течение заболевания (соответственно, 56,2% и 60%) над среднетяжелым.

Пациентам с БА было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование по следующей схеме:

1. Клинико-анамнестический анализ с детальной оценкой анамнеза жизни и заболевания, наследственного анамнеза с акцентом на предрасположенность к развитию аллергической патологии и аллергологического анамнеза;

2. Аллергологической обследование с определением уровня общего IgE, специфических IgE, кожных проб;

3. Спирография с бронхолитическим тестом;

4. Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);

5. Исследование свободнорадикального статуса включало:

·  Исследование генерации АФК лейкоцитами хемилюминесцентным (ХЛ) методом с определением уровня показателя интенсивности ХЛ базальной и стимулированной (ПИХЛб и ПИХЛс);

·  Определение уровня вторичного продукта ПОЛ – малонового диальдегида (МДА) в плазме крови;

·  Исследование антиоксидантной защиты с определением уровня антиперекисной активности (АПА) плазмы методом ХЛ и определение уровня глутатионпероксидазы (ГТП) и каталазы (КАТ) в плазме крови спектрофотометрическим методом;

·  Анализ суммарной концентрации нитратов/нитритов в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) спектрофотометрическим методом с использованием реактива Грисса.

Обследование пациентов с БА проводилось трижды – исходно, через 3 и через 6 месяцев.

Для характеристики клинических проявлений БА использовалась балльная оценка симптомов заболевания при помощи вопросника ACQ (Asthma Control Questionnaire) (Juniper E. F., 2003). Учитывалась частота возникновения свистящего дыхания и частота использования b2-агонистов короткого действия, выраженность одышки, частота ночных пробуждений, выраженность симптомов БА при пробуждении, степень ограничения активности из-за симптомов БА. Детям предлагалось ответить на 6 вопросов, оцениваемых от 0 до 6 балловбаллов – хороший контроль,баллов – удовлетворительный контроль, 24 – 36 плохой контроль). Проявления БА учитывались в течение одного месяца до проведения исследования свободнорадикального статуса.

Статистическая обработка полученных данных

Статистический анализ результатов, полученных в ходе работы, осуществляли с использованием пакета прикладных программ «SPSS Русская и Английская версии», ALEX SOFT. Все численные данные представлены как среднее значение ± стандартная ошибка (M±m). Качественные показатели представлялись в виде абсолютного числа наблюдений и доли от общего числа больных по выборке в целом или в соответствующей группе. Сравнение двух независимых групп проводили с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни, двух зависимых групп (значения показателей свободнорадикального статуса исходно, через 3 и через 6 мес терапии) по W-критерию Уилкоксона. Для анализа качественных данных использовали непараметрический критерий Мак-Немара. Для оценки степени взаимосвязи признаков вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена, при этом сила корреляции оценивалась в зависимости от значения коэффициента r: ïrï£0,25 –слабая корреляция, 0,25<ïrï<0,75 – умеренная корреляция, ïrï³0,75 – сильная корреляция. Отличие групп признаков признавалось статистически достоверным при уровне значимости p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

К настоящему времени проведено достаточно большое число исследований, касающихся фармакотерапевтических эффектов как в отношении клинических проявлений БА, так и патологических процессов, лежащих в ее основе. В частности опубликованы работы отечественных и зарубежных ученых, о влиянии различных видов базисной противовоспалительной терапии на показатели свободнорадикального статуса пациентов с БА. Необходимо отметить, что в большинство проведенных наблюдений были включены пациенты с обострением заболевания, в то время как исследования параметров свободнорадикального статуса у больных с достигнутым контролем над БА практически не проводились. В связи с этим, в проведенное исследование были включены дети в стабильном состоянии, длительно получающие лечение.

По результатам анкетирования пациентов при помощи вопросника ACQ обращает на себя внимание соответствие суммарного количества баллов у детей I, II и III групп уровню «хорошего контроля» над заболеванием. Наибольшее количество баллов отмечалось у пациентов III группы (4,52±0,82), тогда как минимальная сумма баллов, соответствующая практически полностью контролируемому течению БА, выявлена у детей Iа группы (1,53±0,27). Через 6 мес терапии максимальное снижение количества баллов (в 5,3 раза) наблюдалось у пациентов Iа группы, тогда как у детей, находящихся на монотерапии ИГКС суммарное количество баллов оставалось на стабильном уровне (сохранялись минимальные симптомы БА), а у больных, получающих комбинированную терапию ИГКС и b2 ДД, выявлено уменьшение показателей в 2 раза. Полученные результаты можно объяснить преобладанием легкого течения БА у пациентов Iа группы, а также отсутствием базисной противовоспалительной терапии до включения детей в исследование. Отсутствие достоверных различий через 6 мес лечения у пациентов Iб, II и III групп также свидетельствует о стабилизации состояния больных на фоне адекватно подобранной базисной терапии. Более выраженное снижение суммарного количества баллов у пациентов III группы по сравнению с больными II группы, по-видимому, связано с присутствием в схеме лечения у детей III группы двух контролирующих препаратов (ИГКС и b2 ДД).

В аспекте изучаемой проблемы представляется важным анализ изменений показателей ФВД на фоне проведения длительной базисной терапии различными препаратами. По классификации границ нормальных значений и патологических отклонений кривой поток-объем у детей с БА, предложенной , 2001, условная норма (ОФВ1 81-89%) была выявлена у пациентов Iб и III группы, тогда как у детей Ia и II группы уровень ОФВ1 соответствовал норме (>89%). Вместе с тем, достоверное увеличение ОФВ1 до уровня более 90% через 3 мес отмечалось у пациентов всех групп, причем за следующие 3 мес наблюдения показатель оставался на постоянном уровне.

К настоящему времени проведено достаточно большое количество исследований, касающихся достижения контролируемого течения БА. Однако до сих пор остаются дискутабельными критерии достижения полного контроля над заболеванием и возможности стабилизации или купирования воспалительного процесса под влиянием базисной терапии. В литературе имеются указания на то, что терапевтическая стратегия (дозовый режим и длительность назначения базисной терапии), определяемая только на основании оценки симптомов и показателей ФВД, может быть недостаточно адекватной уровню воспаления и процессам ремоделирования в бронхиальном дереве (, 2006).

В проведенном исследовании для оценки уровня воспаления у детей с БА были проанализированы показатели свободнорадикального статуса на фоне базисной терапии различными препаратами. При анализе уровня генерации АФК лейкоцитами обращает на себя внимание выраженное снижение ПИХЛб и ПИХЛс в процессе лечения только у детей, не получавших ранее базисной терапии. Так, у пациентов Iа группы через 3 мес терапии кромонами уровень ПИХЛб и ПИХЛс снизился в 2,2 раза, однако данные показатели оставались достоверно выше соответствующего результата детей контрольной группы. При исследовании, проведенном через 6 мес было выявлено уменьшение уровня ПИХЛб в 3 раза, а уровня ПИХЛс - в 2,4 раза относительно исходного значения. Необходимо подчеркнуть, что полученные через 6 мес результаты ПИХЛб и ПИХЛс статистически не отличались от показателей практически здоровых детей (см. приложение табл. 1). Это согласуется с результатами ранее проведенных исследований (, 2006), в которых показано, что длительное лечение кромонами детей раннего возраста с легкой и среднетяжелой БА приводит к снижению генерации АФК лейкоцитами.

Противоположные результаты получены при исследовании уровня ГАФК лейкоцитами у пациентов, ранее получавших базисную терапию. В группе больных, получающих кромоны, уровень ПИХЛб достоверно не изменился на протяжении 6 мес. В то же время ПИХЛс снизился через 3 мес в 2 раза и оставался на постоянном уровне в течение следующих 3 мес. Однако у большинства пациентов (60%) результаты были достоверно выше параметров детей контрольной группы, тогда как у остальных больных показатели снизились до возрастной нормы. Это может быть связано с более тяжелым течением БА и необходимостью использования в этой группе ИГКС. У пациентов, находящихся на лечении ИГКС, а также комбинированными препаратами, содержащими ИГКС и b2 ДД, были получены схожие результаты. Уровень ПИХЛб и ПИХЛс практически не изменился на протяжении всего исследования и у большинства детей оставался достоверно выше соответствующих показателей контрольной группы (см. приложение табл.1). В то же время через 6 мес у 31,2% детей II группы и у 33,3% пациентов III группы изучаемые показатели соответствовали уровню практически здоровых детей. Выявленную закономерность возможно следует связывать с продолжительностью заболевания и развитием процессов ремоделирования бронхов, а также вовлечением в патологический процесс различных клеток-резидентов воспаления у детей с длительным анамнезом БА. У пациентов Iа группы отмечалась значительно меньшая продолжительность заболевания (2,3±0,5 мес) по сравнению с пациентами Iб, II и III групп, у которых анамнез БА составил в среднем 7,5±2,1 мес. Также, по-видимому, полученные результаты связаны с различной степенью тяжести БА у обследованных детей. Так, в Iа группе у большинства детей (80%) отмечалась БА легкой степени тяжести, в то время как в других группах преобладает среднетяжелая и тяжелая БА. Возможно при нарастании степени тяжести БА для эффективного воздействия на патогенетические механизмы, лежащие в основе заболевания требуется гораздо более продолжительная терапия.

В связи с вышесказанным заслуживает внимания аспект соотношения степени тяжести БА с выраженностью изменений свободнорадикального статуса пациентов. По результатам проведенного исследования уровень ПИХЛб и ПИХЛс у пациентов с тяжелой БА был достоверно выше соответствующих показателей у детей с легким и среднетяжелым течением заболевания. Однако достоверной разницы между показателями интенсивности базальной и стимулированной ХЛ у детей с БА легкой и средней степени тяжести в проведенном исследовании получено не было (см. приложение табл. 2). Это может объясняться, во-первых, некоторой неопределенностью симптомов, характеризующих тяжесть БА и вариабельностью ее клинического течения даже у больных, относящихся к одной группе тяжести заболевания, во-вторых необходимостью учитывать достижение больными контролируемого течения БА.

При анализе уровня ГАФК лейкоцитами в зависимости от течения заболевания были выявлены достоверно более высокие показатели интенсивности ХЛ (базальной и стимулированной) у больных, находящихся в обострении заболевания по сравнению с пациентами с ремиссией БА и контрольной группой.

Особый клинический интерес представляет сравнительный анализ эффективности базисной терапии кромонами и ИГКС по влиянию на показатели воспаления в респираторном тракте у больных БА. По результатам проведенного исследования, через 6 мес непрерывного лечения, уровень генерации АФК лейкоцитами статистически не отличался у пациентов, получающих кромоны, ИГКС и комбинацию ИГКС с b2 ДД (см. приложение таблица 3). Также был проведен анализ влияния различных видов базисной терапии на интенсивность ГАФК лейкоцитами с учетом степени тяжести заболевания. Так, среди пациентов со среднетяжелым течением БА (27 человек), 10 детей (37%) получали кромоны и 17 больных (63%) находились на лечении ИГКС. Через 6 мес лечения кромонами уровень ПИХЛб составил 48,71±12,68 мВ/с х 106 лейкоцитов, а уровень ПИХЛс - 122,89±40,98 мВ/с х 106 лейкоцитов, тогда как у пациентов, получающих ИГКС уровень ПИХЛб составил 70,93±13,74 мВ/с х 106 лейкоцитов, а уровень ПИХЛс - 100,06±20,53 мВ/с х 106 лейкоцитов. Достоверных различий между результатами детей, находящихся на лечении кромонами и ИГКС выявлено не было. Полученные данные свидетельствуют, что длительное лечение как кромонами, так и препаратами, содержащими ИГКС в адекватных дозах, приводит к достижению сходного уровня прооксидантной активности.

Говоря о патогенетической роли АФК в развитии БА, следует остановиться на их способности инициировать ПОЛ. В ранее проведенных исследованиях (, 2006) у взрослых пациентов с БА в фазе обострения по сравнению со здоровыми донорами отмечалось увеличение в плазме вторичного продукта ПОЛ – малонового диальдегида. Вместе с тем авторы выявили снижение показателя в фазе ремиссии, однако уровень МДА в плазме крови оставался выше нормы.

В проведенном исследовании было проанализировано влияние базисной противовоспалительной терапии различными препаратами на уровень МДА в плазме крови у детей с БА. При назначении кромонов пациентам, ранее не получавшим лечения, изменения содержания МДА в плазме крови не происходит. У детей, длительно получавших кромоны, ИГКС, а также комбинацию ИГКС и b2 ДД также не обнаружена динамика исследуемого показателя. Кроме того, уровень МДА плазмы крови через 6 мес лечения достоверно не отличался у пациентов, получающих кромоны и ИГКС и соответствовал показателям практически здоровых детей, что по-видимому связано с контролируемым течением БА у обследованных пациентов (см. приложение табл.3).

Однако, у детей в период обострения БА, изучаемый показатель был достоверно выше, чем у детей с ремиссией БА. Таким образом, МДА отражает интенсификацию процессов ПОЛ при обострении БА.

Принимая во внимание имеющиеся данные о зависимости уровня МДА плазмы от возраста пациентов, были проанализированы результаты пациентов трех возрастных групп – от 6 до 9 лет, от 10 до 13 лет и от 14 до 17 лет. Уровень свободнорадикальных липидных процессов статистически не отличался у детей от 6 до 13 лет и уровень МДА плазмы составил в первой возрастной группе 2,31±0,18 мкМ/л, а во второй – 2,13±0,13 мкМ/л. Показатели пациентов в возрасте от 14 до 17 лет достигли 3,36±0,21 мкМ/л и были достоверно выше результатов детей первых двух возрастных групп (соответственно p<0,01, p<0,001), что, однако статистически не отличалось от возрастной нормы, не зависело от степени тяжести заболевания и, по-видимому связано со стабильным состоянием пациентов и достижением контроля над БА. Таким образом, можно предположить, что у детей с контролируемой БА ведущая роль в развитии окислительного стресса принадлежит генерации АФК лейкоцитами, в то время как свободнорадикальные липидные реакции не имеют патогенетического значения. Однако, учитывая выявленное увеличение содержания МДА в плазме крови у пациентов с обострением БА, можно расценивать малоновый диальдегид в качестве маркера воспаления.

Основной причиной развития оксидативного стресса является дисбаланс в системе «оксиданты-антиоксиданты», выражающийся в чрезмерном усилении образования АФК и ослаблении эффективности антиоксидантной защиты (, 2006, , 2006, , 2006). По результатам сравнения уровней АПА плазмы, ГТП и КАТ у детей с контролируемым течением БА на фоне проведения базисной терапии, исследуемые показатели оставались на стабильном уровне в течение 6 мес наблюдения (см. приложение табл. 1) и соответствовали возрастной норме. Данная закономерность была выявлена как у пациентов, ранее не получавших базисную терапию, так и у больных, длительно получающих лечение. Отсутствие у детей Iа группы какой-либо динамики показателей антиоксидантной защиты, а также соответствие исследуемых параметров нормальному уровню, по-видимому, обусловлено относительно коротким анамнезом заболевания. По данным литературы (, 2006) с увеличением продолжительности заболевания нарастает истощение антиоксидантной защиты. Результаты пациентов Iб, II, III групп можно объяснить достижением хорошего контроля над заболеванием. Вместе с тем, уровень АПА плазмы был достоверно выше у детей с обострением БА, чем у пациентов с ремиссией заболевания, что свидетельствует об ухудшении состояния антиоксидантной защиты. Исследование состояния антиоксидантной защиты у детей в зависимости от степени тяжести заболевания не выявило изменений уровня АПА плазмы и спектра антиоксидантов (см. приложение табл. 2). При проведении корреляционного анализа была обнаружена сильная отрицательная связь между уровнями ПИХЛб, ПИХЛс и АПА плазмы. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о нарушении равновесия в системе «оксиданты-антиоксиданты» у детей с БА. При этом важно отметить, что на фоне проведения длительной базисной противовоспалительной терапии и достижения пациентами контроля над БА, наиболее выраженные нарушения проявляются в приступном периоде заболевания.

Большое диагностическое значение при оценке степени воспаления в респираторном тракте у детей с БА имеет неинвазивное исследование КВВ.

По результатам проведенного исследования, суммарная концентрация нитратов/нитритов в КВВ достоверно снижалась в процессе лечения только у детей, ранее не получавших базисной терапии. При этом через 3 мес лечения кромонами уровень стабильных метаболитов оксида азота в КВВ соответствовал результатам практически здоровых детей и достоверно не изменился в течение следующих 3 месяцев (см. приложение табл. 1). Полученные данные согласуются с результатами других авторов (, 2001, , 2002).

У пациентов Iб, II и III групп уровень NO3-/NO2- в КВВ оставался на постоянном уровне на протяжении всего исследования и достоверно не отличался от показателей детей контрольной группы. Однако, учитывая проведение пациентам различных видов базисной терапии, были проанализированы и сопоставлены результаты у детей, получающих кромоны и ИГКС. Через 6 мес терапии уровень стабильных метаболитов NO статистически не отличался у детей, получающих кромоны, ИГКС в виде монотерапии и в комбинации с b2 ДД (см. приложение табл. 3). Следует отметить, что в доступной литературе данные, касающиеся сравнительной оценки эффективности кромонов и ИГКС носят противоречивый характер. В работе Covar R. A., 2003 проведен мониторинг уровня выдыхаемого NO у детей с БА при назначении будесонида и недокромила натрия. У пациентов, получающих ИГКС было выявлено выраженное снижение содержания оксида азота, тогда как в процессе лечения кромонами показатель не изменился. По данным , 2001, базисная терапия флутиказона пропионатом и недокромилом натрия приводила к снижению содержания метаболитов оксида азота в КВВ до уровня здоровых детей.

При анализе результатов исследования КВВ у пациентов в зависимости от течения заболевания, было обнаружено, что у детей с БА легкой степени тяжести уровень стабильных метаболитов NO достоверно ниже, чем у пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА. Вместе с тем при сравнении показателей детей с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания статистически значимых различий выявлено не было (см. приложение табл. 2). Также обнаружено усиление синтеза NO при обострении БА, тогда как в ремиссию заболевания уровень стабильных метаболитов оксида азота статистически не отличался от результатов детей контрольной группы.

Таким образом, измерение суммарной концентрации нитратов/нитритов в КВВ является необходимым звеном в определении степени тяжести БА и контроля за эффективностью проводимой терапии, а также может служить критерием оценки активности воспалительного процесса в респираторном тракте. Кроме того, использование методики сбора КВВ позволяет избежать проведения инвазивных исследований, снизить затраты на диагностику и, как следствие, улучшить прогноз, благодаря назначению ранней медикаментозной терапии.

ВЫВОДЫ

1.  Бронхиальная астма у детей сопровождается выраженными системными воспалительными изменениями, реализующимися в бронхах с участием АФК. При достижении контролируемого течения заболевания, ведущая роль в развитии оксидативного стресса принадлежит процессам генерации АФК лейкоцитами, тогда как интенсивность свободнорадикальных липидных процессов существенно не изменяется.

2.  Интенсивность свободнорадикальных кислородных процессов зависит от тяжести и периода заболевания. Уровень генерации АФК лейкоцитами наиболее высокий у детей с тяжелой БА и в период обострения заболевания.

3.  Показатели генерации АФК лейкоцитами снижаются до уровня возрастной нормы в процессе лечения у пациентов, ранее не получавших базисной терапии, при коротком анамнезе заболевания и легком течении БА. У детей, с поздноначатым лечением несмотря на контролируемое течение БА на фоне длительного приема как кромонов, так и ИГКС, показатели ГАФК лейкоцитами сохраняются на сходном стабильном уровне, однако превышают возрастную норму.

4.  У детей в возрасте 6-17 лет уровень МДА плазмы повышается в приступном периоде БА, а при достижении контроля над БА вне зависимости от степени тяжести заболевания нормализуется и не отличается от возрастной нормы.

5.  Показатели антиоксидантной защиты у детей с контролируемой БА на фоне проведения базисной терапии кромонами и ИГКС, практически не отличаются и остаются на постоянном уровне в пределах нормы вне зависимости от степени тяжести заболевания, повышаясь только в период обострения.

6.  Уровень стабильных метаболитов оксида азота в КВВ повышен при обострении БА и наиболее интенсивно снижается в процессе лечения у детей, ранее не получавших базисной терапии. На фоне длительной противовоспалительной терапии кромонами и ИГКС при стабильном состоянии, содержание нитратов/нитритов в КВВ сходно снижается до возрастной нормы.

7.  У детей со среднетяжелым и тяжелым течением БА сохраняется активность воспаления в респираторном тракте несмотря на положительную клинико-функциональную динамику заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  В план обследования детей, страдающих БА необходимо включать комплексное исследование свободнорадикального статуса с определением уровня генерации АФК лейкоцитами, содержания МДА в плазме крови, исследование состояния антиоксидантной защиты по уровню АПА плазмы и содержанию ферментативных антиоксидантов.

2. Для оценки степени активности воспалительного процесса у детей с БА необходимо проводить исследование уровня генерации АФК лейкоцитами независимо от течения заболевания даже у пациентов, достигших контроля над БА.

3. Детям, находящимся в клинически стабильном состоянии проведение исследования интенсивности процессов ПОЛ по содержанию МДА в плазме крови не является обязательным.

4. Исследование в КВВ уровня стабильных метаболитов NO имеет большое диагностическое значение при определении степени тяжести БА, оценке активности воспалительного процесса в респираторном тракте и эффективности базисной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Klimanov I. A., Soodaeva S. K., Chuchalin A. G., Geppe N. A., Bogdanova T. A., Belousova E. G. Influence of nitric oxide stable metabolites in the exhaled breath condensate at children with asthma after hypoxic assay // Abstract book 14-th National Congress on Lung Diseases. – 2004. - p. 190.

2.  Geppe N. A., Soodaeva S. K., Bogdanova T. A., Klimanov I. A., Belousova E. G. Dynamics of parametres of nitrates/nitrites in condensate of exhaled air in children with asthma after interval hypoxic training // Abstract book 14-th National Congress on Lung Diseases. – 2004. - p. 185.

3.  Geppe N. A., Soodaeva S. K., Bogdanova T. A., Klimanov I. A., Belousova E. G. Assessments of stable nitric oxide metabolites in condensate of exhaled air in children with asthma during hypoxic test // Abstract book 14-th National Congress on Lung Diseases. – 2004. - p. 185.

4.  A., , Белоусова показателей нитратов/нитритов в конденсате выдыхаемого воздуха у детей с бронхиальной астмой, получивших в комплексной терапии курсинтервальной гипоксической тренировки // Abstract book 14-th National Congress on Lung Diseases. – 2004. - p. 312.

5.  A., , Белоусова стабильных метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха у детей с бронхиальной астмой при проведении гипоксического теста // Abstract book 14-th National Congress on Lung Diseases. – 2004. - p. 312.

6.  , , и соавт. Свободнорадикальные процессы и антиоксидантная защита у детей с бронхиальной астмой, получающих лечение комбинированными препаратами // Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М. 2006. – с. 68.

7.  Belousova E. G., Geppe N. A., Bolevich S. B. et al. Free radical status and antioxidant defense in children with asthma treated by inhaled corticosteroids combined with b2-agonist // Materials of European Respiratory Society Annual Congress. – Munich, 2006. - P. 480.

8.  , , и соавт. Оксид азота как маркер воспаления при бронхиальной астме // Вопросы практической педиатрии. – 2007. – Том 2. - №4. – с. 27-31.

9.  , , и соавт. Свободнорадикальный статус детей с бронхиальной астмой, получающих лечение комбинированными препаратами // Вопросы практической педиатрии. – 2007. – Том 2. - №5. – с. 68-71.

СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ И АНТИОКСИДАНТНАЯ ЗАЩИТА У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ,

ДЛИТЕЛЬНО ПОЛУЧАЮЩИХ БАЗИСНУЮ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ

БЕЛОУСОВА ЕКАТЕРИНА ГЕОРГИЕВНА

(Россия)

В диссертации дана оценка свободнорадиального статуса детей с бронхиальной астмой, длительно получающих базисную терапию. Было выявлено, что у детей с контролируемым течением бронхиальной астмы, ведущая роль в патогенезе развития оксидативного стресса принадлежит процессам генерации активных форм кислорода, тогда как интенсивность свободнорадикальных липидных процессов существенно не изменяется. Установлено, что у детей со среднетяжелым и тяжелым течением БА сохраняется активность воспаления в респираторном тракте несмотря на положительную клинико-функциональную динамику заболевания.

Комплексное обследование, включающее исследование свободнорадикального статуса позволило оценить активность воспалительного процесса и эффективность проводимой терапии.

FREE RADICAL PROCESSES AND ANTIOXIDANT DEFENCE IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA PROTRACTEDLY TREATED BY RESOLVENT MEDICATION

BELOUSOVA EKATERINA GEORGIEVNA

(Russia)

Free radical status of children with asthma protractedly treated by resolvent medication was assessed in a thesis. Dominant role of generation reagent oxygen species was revealed, whereas intensity of lipid peroxidate processes does not essentially change. In spite of positive clinic and functional dynamics of disease in children with moderate and serious asthma, activity of inflammation in respiratory tract was established.

Comprehensive analysis of free radical status permitted assess activity of inflammation and effectiveness of treatment.

Приложение

Таблица 1.

Сводные данные по показателям свободнорадикального статуса пациентов с БА в процессе лечения

Показатель	Исходно	Через 3 мес	Через 6 мес
Группа Iа
ПИХЛб, мВ/с х 106 лейкоцитов	109,87±24,48###	48,91±7,86**###	38,45±10,24*
ПИХЛс, мВ/с х 106 лейкоцитов	303,53±60,65##	135,73±18,64**##	127,97±29,12
МДА, мкМ/л	3,10±0,20	2,53±0,19	2,47±0,18
АПА	1,96±0,12	1,90±0,15	1,73±0,11
ГТП мкм/мг х мин	0,20±0,004	0,21±0,004	0,20±0,02
КАТ мкм/мг х мин	0,07±0,009	0,07±0,008	0,08±0,008
ΣNO3/NO2, мкМ/л	23,65±2,53#	16,51±1,31**	15,55±2,97
Группа Iб
ПИХЛб, мВ/с х 106 лейкоцитов	82,69±29,39###	39,33±7,15##	52,00±22,46#
ПИХЛс, мВ/с х 106 лейкоцитов	232,78±45,73###	112,75±16,94*#	158,97±38,61#
МДА, мкМ/л	2,87±0,18	2,52±0,11	2,63±0,18
АПА	1,95±0,18	1,79±0,17	1,78±0,10
ГТП мкм/мг х мин	0,21±0,007	0,19±0,02	0,20±0,04
КАТ мкм/мг х мин	0,07±0,02	0,08±0,009	0,08±0,01
ΣNO3/NO2, мкМ/л	17,04±1,13	15,16±2,18	15,56±3,73
Группа II
ПИХЛб, мВ/с х 106 лейкоцитов	99,21±34,08##	94,19±16,42##	101,07±23,90#
ПИХЛс, мВ/с х 106 лейкоцитов	257,64±32,46##	246,16±30,90##	232,10±36,65##
МДА, мкМ/л	2,66±0,17	2,73±0,26	2,53±0,16
АПА	1,98±0,13	2,05±0,24	1,78±0,22
ГТП мкм/мг х мин	0,21±0,04	0,24±0,02	0,22±0,05
КАТ мкм/мг х мин	0,07±0,03	0,06±0,03	0,07±0,05
ΣNO3/NO2, мкМ/л	22,69±4,02	21,09±2,06	21,34±2,93
Таблица 1. Сводные данные по показателям свободнорадикального статуса пациентов с БА в процессе лечения (Продолжение)
Группа III
ПИХЛб, мВ/с х 106 лейкоцитов	82,71±21,63##	70,53±12,14##	61,85±13,53#
ПИХЛс, мВ/с х 106 лейкоцитов	215,66±39,58##	187,80±35,36##	228,64±50,75##
МДА, мкМ/л	2,64±0,16	2,65±0,13	2,53±0,16
АПА	2,02±0,11	2,04±0,15	1,94±0,13
ГТП мкм/мг х мин	0,23±0,01	0,22±0,02	0,22±0,07
КАТ мкм/мг х мин	0,07±0,07	0,07±0,05	0,06±0,006
ΣNO3/NO2, мкМ/л	19,98±1,23	18,67±1,01	17,41±1,19
Группа IV
ПИХЛб, мВ/с х 106 лейкоцитов	18,53±4,49
ПИХЛс, мВ/с х 106 лейкоцитов	82,14±23,00
МДА, мкМ/л	2,66±0,19
АПА	1,85±0,10
ΣNO3/NO2, мкМ/л	17,42±1,62

* - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 (В столбце «через 3 мес» обозначено достоверное различие между исходными данными и результатами через 6 мес, в столбце «через 6 мес» различие результатов через 3 и 6 мес)

# - p<0,05, ## - p<0,01, ### - p<0,001 (Приведены достоверные различия между результатами пациентов с БА и детьми контрольной группы).

Таблица 2

Сводные данные показателей свободнорадикального статуса пациентов с БА различной степени тяжести

Показатель	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая	Контрольная группа
ПИХЛб, мВ/с х 106 лейкоцитов	41,05±8,29*#	35,88±10,68**	100,93±19,23	18,53±4,49
ПИХЛс, мВ/с х 106 лейкоцитов	150,26±24,84*##	110,04±20,71***##	306,07±47,30	82,14±23,00
МДА, мкМ/л	2,19±0,22	2,11±0,11	2,52±0,16	2,69±0,12
АПА	2,02±0,10	2,07±0,12	2,02±0,09	1,85±0,10
ГТП мкм/мг х мин	0,21±0,07	0,21±0,08	0,22±0,05
КАТ мкм/мг х мин	0,06±0,005	0,07±0,005	0,06±0,004
ΣNO3/NO2, мкМ/л	14,34±1,59*	18,02±1,06 **	20,11±1,27	17,42±1,62

* - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 (Приведены достоверные различия между результатами пациентов с легкой и среднетяжелой БА по сравнению с тяжелой БА) # - p<0,05, ## - p<0,01, ### - p<0,001 (Приведены достоверные различия между результатами пациентов с БА и детьми группы сравнения 1).

Таблица 3

Сравнение показателей свободнорадикального статуса пациентов, получающих различные виды базисной терапии в течение 6 мес с показателями детей контрольной группы

Показатель	Кромоны	ИГКС	Комбинированные препараты	Контрольная группа
ПИХЛб, мВ/с х 106 лейкоцитов	52,00±22,46**	101,07±23,90*	61,85±13,53*	18,53±4,49
ПИХЛс, мВ/с х 106 лейкоцитов	158,97±38,61*	232,10±36,65**	228,64±50,75**	82,14±23,00
МДА, мкМ/л	2,63±0,18	2,53±0,16	2,53±0,17	2,66±0,19
АПА	1,78±0,10	1,78±0,22	1,94±0,13	1,85±0,10
NO3/NO2, мкМ	15,56±3,73	21,34±2,93	17,41±1,19	17,42±1,62

*p<0,05, **p<0,01 (Сравнение результатов пациентов с БА и детей контрольной группы)

[1] Диагноз БА был подтвержден данными анамнеза, клинической картины, функциональными методами диагностики и был установлен в соответствии с рекомендациями «Национальной программы лечения бронхиальной астмы у детей», 1997, 2006