Клинико-эпидемиологическая характеристика эпилепсии у взрослого населения города Якутска

На правах рукописи

Никанорова Рея Прокопьевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИЛЕПСИИ У ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА ЯКУТСКА

14.01.11 – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Красноярск – 2013

Работа выполнена на кафедре неврологии и психиатрии медицинского института в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Восточный федеральный университет имени М. К. Аммосова» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук Николаева Татьяна Яковлевна

Официальные оппоненты:

– доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии института последипломного образования, заведующий кафедрой

– доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» СО РАМН, лаборатория клинической мембранологии и иммунохимических исследований, заведующий лабораторией

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « » 2013 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России г. Красноярск,

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Автореферат разослан «___» ____________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Эпилепсия представляет собой одно из самых частых социально значимых заболеваний нервной системы ( В.,  И. , 2010;  А. и др., 2010; Guekht A. B. et al., 2007). Частота встречаемости эпилепсии в мировой популяции достигает до 0,5-1% (Wolf P., 2005; Jallon P., 2006). По данным Международной противоэпилептической лиги, в мире диагноз эпилепсии имеют 65 миллионов человек (ILAE, 2011), из которых 400 000-450 000 человек проживают в РФ ( А. и др., 2011). По данным ВОЗ (2009), 2,4 млн. новых случаев заболевания регистрируется ежегодно. Распространенность эпилепсии среди взрослого населения в РФ превышает 3 случая на 1000 обследуемого населения ( Б. и др., 2011;  И. и др., 2011). Эпилепсия является одним из наиболее стигматизирующих заболеваний с негативным влиянием на все стороны жизни больного: образование, трудоустройство, социальную активность, семейный статус ( Г. и др., 2005;  А., 2010). В то же время эпилепсия относится к потенциально излечимому заболеванию нервной системы ( М. и др., 2007) – у 60-70% больных с впервые диагностированной эпилепсией возможно полное прекращение приступов при адекватной терапии (Kwan P., Sander J. W., 2004; Neubauer B. A. et al., 2008). Смертность больных, страдающих эпилепсией, превышает общепопуляционные показатели в 4 раза. В ее структуре внезапная смерть наступает у 7,5-20% заболевших (Forsgren L.,2005; Nashef L., 2007).

Согласно ВОЗ, отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих странах обусловливает существенные недостатки организации медицинской помощи. В Республике Саха (Якутия) клинико-эпидемиологические исследования эпилепсии были проведены среди детского населения ( М.,  И., 2004), а среди взрослого населения ранее не проводились. В республике отсутствует единая система оказания лечебно-диагностической помощи взрослому населению с эпилепсией, нет городского и республиканского эпилептологического центра. Актуальность проблемы определила необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучение клинико-эпидемиологических показателей эпилепсии у взрослого населения г. Якутска для улучшения системы оказания специализированной медицинской неврологической помощи больным в Республике Саха (Якутия).

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию эпилепсии у взрослого населения г. Якутска.

2. Изучить частоту встречаемости различных форм эпилепсии у взрослого населения г. Якутска в зависимости от этнической принадлежности.

3. Проанализировать противоэпилептическую терапию, изучить частоту встречаемости и причины труднокурабельных форм эпилепсии.

4. Разработать модель организации лечебно-диагностической помощи взрослому населению, страдающему эпилепсией и внедрить в практическое здравоохранение Республики Саха (Якутия).

Научная новизна. Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование эпилепсии и показано влияние медико-социальных факторов на течение эпилепсии среди взрослого населения г. Якутска. Впервые изучена эпидемиология и ведущие факторы риска развития симптоматической эпилепсии в различных этнических группах взрослого населения г. Якутска. Впервые на основе анализа существующих проблем действующей в г. Якутске системы медико-профилактической помощи больным с эпилепсией, разработан и научно обоснован комплекс структурно-функциональных мероприятий по повышению доступности лечебно-диагностической, медико-социальной помощи больным эпилепсией в Республике Саха (Якутия).

Теоретическая и практическая значимость работы. Впервые в г. Якутске создан городской регистр эпилепсии у взрослых, позволивший уточнить клинико-эпидемиологические данные и на научной основе определить объемы необходимой амбулаторно-поликлинической и стационарной специализированной неврологической помощи. Впервые на научной основе обоснована необходимость организации городского эпилептологического центра, объединяющего поликлиники г. Якутска и неврологический стационар ГБУ «РБ №2 – ЦЭМП». Полученные эпидемиологические данные вошли в регистр эпилепсии РФ. Результаты работы могут быть использованы в фармакоэкономических исследованиях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Якутск относится к городам с высокой распространенностью эпилепсии у взрослых, в сравнении с общероссийскими показателями.

2. По частоте встречаемости у взрослых больных г. Якутска преобладает симптоматическая форма эпилепсии, наиболее частыми этиологическими факторами являются черепно-мозговые травмы, цереброваскулярные заболевания, аномалии развития головного мозга.

3. Система оказания лечебно-диагностической помощи больным эпилепсией в г. Якутске имеет резервы для повышения ее доступности.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации доложены на заседании Якутского филиала Всероссийского общества неврологов (Якутск, 2009), научно-практической конференции аспирантов ФГАОУ ВПО СВФУ им. М. К. Аммосова (Якутск, 2009), республиканской научно-практической конференции «Эпилепсия: вопросы диагностики и лечения» (Якутск, 2010), общеврачебной конференции ГБУ РС (Я) «РБ №2 – ЦЭМП» (Якутск, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, 2012), расширенном заседании кафедры неврологии и психиатрии медицинского института ФГАОУ ВПО СВФУ им. М. К. Аммосова и Якутского филиала Всероссийского общества неврологов (Якутск, 2013), заседании проблемной комиссии «Нейронауки» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск, 2013).

Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре неврологии и нейрохирургии медицинского института ФГАОУ ВПО СВФУ им. М. К. Аммосова Минобрнауки РФ. Результаты исследования внедрены в работу неврологического отделения ГБУ РС (Я) «РБ №2 – ЦЭМП» в г. Якутске.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, методические рекомендации для врачей неврологов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками, 43 таблицами. Библиография: 102 отечественных и 101 зарубежных источников.

Личный вклад автора. Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, клиническое обследование больных, поступивших в неврологическое отделение, ретроспективный анализ историй болезней и амбулаторных карт больных, состоящих на учете в поликлиниках и психоневрологическом диспансере г. Якутска, создана база данных и осуществлен ее статистический анализ.

Автором создан и ведется регистр эпилепсии на базе неврологического отделения ГБУ РС (Я) «РБ №2 – ЦЭМП».

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе 1 представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по теме работы.

В главе 2 представлены материал и методы исследования. Основная гипотеза исследования заключалась в том, что в настоящее время система

медико-социального обслуживания больных эпилепсией в г. Якутске имеет резервы для повышения качества и доступности путем внесения в нее научно-обоснованных структурно-организационных изменений, а так же внедрения стандартов медицинской помощи больным эпилепсией.

Объектом исследования выбрана совокупность взрослых больных с эпилепсией, проживающих в г. Якутске, единицей наблюдения – больной эпилепсией, первичные медицинские документы (№ 003/у, № 025/у-87, № 027у, № 112/у), карты-анкеты. Отбор больных осуществлялся с использованием критериев включения и исключения. Критерии включения в регистр: жители г. Якутска, возраст старше 18 лет, клинический диагноз эпилепсия. Критерии исключения: жители других городов, районов РС (Я), других регионов РФ, зарубежья и стран СНГ, возраст менее 18 лет, психогенные реакции, истерия, эпилептическая реакция и эпилептический синдром.

Число единиц наблюдения составило 1009 человек старше 18 лет с диагнозом эпилепсия, из них 593 мужчин (58,8%) и 416 женщин (41,2%). Возраст пациентов – от 18 до 87 лет, средний возраст – 41,3±0,51 (95% ДИ: 40-42) лет, без статистически значимых различий по полу (р=0,283). В выборке преобладали якуты – ,8%) и русские – ,2%) человек. Представители малочисленных народов Севера (эвены, эвенки, юкагиры, долганы) составили 11 (1,1%), другие национальности – 30 (3,0%) человек.

Проанализированы случаи собственных и ретроспективных клинических наблюдений больных, проходивших стационарное лечение, консультативный прием в неврологическом отделении ГБУ РС (Я) «РБ №2 – ЦЭМП», а также состоящих на учете у неврологов в муниципальных поликлиниках г. Якутска, психоневрологическом диспансере. Для выявления пациентов с эпилепсией, получения необходимых сведений был использован метод сплошного статистического наблюдения («подворные обходы»), метод репрезентативной (от фр. выборки с изучением сведений медицинской документации и учета случаев заболевания по обращаемости больных в лечебно-профилактические учреждения. Сбор материала проводился в процессе консультативного приема, изучения амбулаторных карт, историй болезни, данных медицинских осмотров. В рамках исследования на базе неврологического отделения ГБУ РС (Я) «РБ №2 – ЦЭМП» создан регистр эпилепсии. Сбор первичного материала проводился путем заполнения формализованной карты-анкеты, разработанной на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, в которой регистрировались возраст, форма эпилепсии, тип и частота приступов, возраст дебюта, этиологические факторы, противоэпилептическая терапия, уровень образования, социальный статус. Результаты заносились в регистр эпилепсии. Проводилось клинико-неврологическое обследование с подробным сбором анамнеза, соматическим и неврологическим осмотром. Нейрофизиологические и нейровизуализационные методы включали ЭЭГ с функциональными пробами, видео-ЭЭГ-мониторирование (ограниченному числу больных), МРТ, КТ головного мозга. Дополнительные методы диагностики: лабораторные анализы, офтальмоскопия, электрокардиография (ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, рентгенологические методы.

При расчете стандартизированных показателей применен прямой метод стандартизации с использованием стандартной европейской популяции, рассчитаны доверительные интервалы (ДИ). Для анализа данных применены параметрические и непараметрические методы сравнения. Статистические различия оценивались с помощью t-критерия Стьюдента, Пирсона (χ2), U-критерия Манна-Уитни. В качестве характеристики границ ожидаемых отклонений рассчитывался 95% ДИ. Статистические различия

считались при уровне значимости р<0,05. Обработка производилась с помощью пакета компьютерных программ SPSS 17.

В главе 3 представлены результаты эпидемиологического исследования. Стандартизированная по полу и возрасту распространенность эпилепсии в г. Якутске составила 4,74 (ДИ 95%: 4,33-4,90) человек на 1000 населения: 6,39/1000 (ДИ 95%: 5,39-6,33) среди мужчин против 3,55/1000 (ДИ 95%: 3,21-3,90) среди женщин, р<0,005. Распространенность эпилепсии была минимальна в возрастном диапазоне 40-49 лет и нарастала с возрастом. Во всех возрастных группах старше 30 лет распространенность эпилепсии была выше у мужчин, р<0,01 (рисунок 1). Распространенность эпилепсии была статистически значимо выше среди якутов, чем среди русских: 5,71/1000 (ДИ%: 5,27-6,19) против 4,46/1000 (ДИ%: 4,03-4,93) соответственно, р<0,005. Заболеваемость эпилепсией составила 58 случаев на 100 тыс. взрослого населения.

Рисунок 1 – Распространенность эпилепсии в разных возрастных группах у мужчин и женщин (n=1009)

Стандартизированная по полу и возрасту распространенность идиопатической эпилепсии составила 0,55 (ДИ 95%: 0,54-0,75) человек на 1000 населения: 0,51/1000 (ДИ 95%: 0,49-0,81) среди мужчин и 0,58/1000 (ДИ 95%: 0,51-0,81) среди женщин (р=0,948). Стандартизированная по полу и возрасту распространенность криптогенной эпилепсии – 1,09 (ДИ 95%: 1,06-1,36) человек на 1000 населения: 1,09/1000 (ДИ 95%: 1,04-1,48) среди мужчин и 1,09/1000 (ДИ 95%: 0,98-1,38) среди женщин (р=0,656).

Распространенность симптоматической эпилепсии составила 3,10 (ДИ 95%: 2,55-3,10) человек на 1000 населения и была статистически значимо выше среди мужчин, чем среди женщин: 4,78/1000 (ДИ 95%: 3,60-4,38) против 1,88/1000 (ДИ 95%: 1,50-1,98) соответственно (р<0,005).

Распространенность основных этиологических факторов симптоматической формы эпилепсии: черепно-мозговая травма (ЧМТ) – 0,98 (ДИ 95%: 0,85-1,11) человек на 1000 населения, цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) – 0,84/1000 (ДИ 95%: 0,53-0,75), аномалии развития головного мозга – 0,29/1000 (ДИ 95%: 0,24-0,39), перинатальная патологии ЦНС – 0,28/1000 (ДИ 95%: 0,23-0,38), хронический алкоголизм – 0,27/1000 (ДИ 95%: 0,18-0,32), опухоли головного мозга – 0,23/1000 (ДИ 95%: 0,14-0,27), нейроинфекции – 0,04/1000 (ДИ 95%: 0,06-0,21). Распространенность наиболее значимых этиологических факторов среди мужчин и женщин статистически значимо не различалась (p>0,05), кроме ЧМТ и хронического алкоголизма – распространенность среди мужчин составила 1,84 и 0,55 человек на 1000, соответственно, против 0,29 и 0,08 человек на 1000 среди женщин (p<0,001).

Средний возраст дебюта эпилепсии составил 28,4±0,59 (95% ДИ: 27-29) лет (от 0 до 82 лет) и был больше у мужчин (29,9±0,76 лет), чем у женщин (26,1±0,95 лет), р<0,05. Отмечался вариабельный по длительности анамнез болезни – от 1 года до 66 лет, средняя длительность составила 12,9±0,34 (95% ДИ: 12-13) лет и была статистически значимо меньше у мужчин (11,6±0,40 лет), чем у женщин (14,8±0,58 лет), р<0,05.

Доминировала симптоматическая (606 случаев; 60,1%) и криптогенная (263 случаев; 26,1%) формы эпилепсии. Идиопатическая эпилепсия регистрировалась статистически значимо реже (140 случаев; 13,9%), р<0,05.

У большинства наблюдаемых пациентов отмечено 3-12 приступов в год (47,0%) и более 12 приступов в год (37,0%). Редкие приступы (1-2 при

ступа в год) зарегистрированы у 3,6% больных, клиническая ремиссия достигнута у 12,5%. Отмечен высокий удельный вес случаев серийного и статусного течения эпилепсии (218 случаев; 21,6%) с преобладанием серий и/или статусов генерализованных судорожных эпилептических приступов (206 случаев; 94,5%). Такой тип течения заболевания чаще регистрировался при посттравматической (26,1%) и сосудистой (20,6%) эпилепсии. У 75,8% пациентов диагностирован один тип эпилептического приступа, а сочетание разных типов приступов отмечено в 24,2% случаев. Доминировали первично - (13,5%) и вторично-генерализованные судорожные припадки (56,8%). Отмечена низкая частота диагностики парциальных приступов без вторичной генерализации (5,3%). Сочетания парциальных и вторично-генерализованных приступов отмечено у 16,7% больных. Очаговая неврологическая симптоматика была выявлена у 21,5% больных, в т. ч. в 45,2% случаев – легкий, в 38,2% – умеренный и в 16,6% случаев – выраженный неврологический дефицит. Изменения личности были установлены у 18,1% пациентов без статистически значимых различий у мужчин и женщин, р=0,277.

ЭЭГ была проведена всем пациентам: в 40,7% случаев зарегистрирована фокальная эпилептиформная активность, в 4,6% – вторично-генерализованная и в 1,0% – первично-генерализованная эпилептиформная активность. Статистически значимо преобладали лобно-долевая и височно-долевая формы эпилепсии (р<0,05): лобная эпилепсия выявлена в 31,9% случаев, височная – в 21,4%, теменная – в 10,9% и затылочная – в 4,2% случаев. У 14,3% больных диагностирована мультифокальная эпилепсия. При ЭЭГ в интериктальном периоде эпилептиформная активность не зарегистрирована в 54,7% случаев. Нейровизуализация проведена в 97,3% случаев, в т. ч.: МРТ (66,2%) и КТ (31,1%) головного мозга. Выявлены локальные рубцово-атрофические изменения (13,5%), единичные или множественные мелкие кисты и очаги лейкоареоза (6,1%), постинсультные (5,2%) и посттравматические (3,2%) кисты, резидуальные внутримозговые и арахноидальные кисты (3,9%), постишемические дистрофические очаги (3,4%), аномалии развития сосудов головного мозга (3,4%). Неоперированные опухоли головного мозга обнаружены у в 2,4% случаев. Реже встречались глиозные изменения (1,2%), корковая атрофия (0,9%), пахигирия и/или гетеротопия серого вещества (0,8%), кальцинаты (0,6%), дисгенезия мозолистого тела (0,4%). У 2 больных (0,2%) выявлена хроническая субдуральная гематома, в одном случае (0,1%) – гиппокампальный склероз и гипоплазия височной доли.

Распределение больных по уровню образования: начальное (3,3%), среднее (32,7%), среднее специальное (47,5%), высшее (15,5%). Необучаемыми были признаны 11 больных (1,1%). Отмечен высокий удельный вес пациентов без постоянной работы (32,8%). Постоянную работу имели 29,3% больных, являлись студентами – 18,5%, пенсионерами – 17,6%. Более половины пациентов не состояли в браке (54,0%). В ,5%) случаях была установлена группа инвалидности, в т. ч.: по эпилепсии (19,0%) и по сопутствующей патологии (25,5%). Из них инвалидность 2 группы установлена в 63,5% случаев, 1 группы – в 10,0%, 3 группы – в 26,5%.

В пункте 3.5.1 представлена характеристика идиопатической формы эпилепсии, которая выявлена у 140 больных (13,9% из общей выборки), в т. ч. у 64 мужчин (45,7%) и 76 женщин (54,3%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 76 лет, средний возраст – 29,6±0,94 (95% ДИ: 27-31) лет. Возраст дебюта эпилепсии – от 0 до 19 лет, средний возраст дебюта – 12,2±0,40 (95% ДИ: 11-13) лет. Длительность заболевания – от 1 до 66 лет, средняя длительность – 17,3±1,00 (95% ДИ: 15-19) лет. Статистически значимо чаще идиопатическая эпилепсия диагностировалась среди якутов (60,7%) по сравнению с русскими (33,6%), малочисленными народами Cевера (2,9%) и представителями других национальностей (2,9%), р<0,01.

Преобладали генерализованные тонические, тонико-клонические приступы (67,9%), сочетание абсансов и тонико-клонических приступов (22,9%). Реже диагностировались только абсансы (7,9%) и миоклонические приступы (1,4%). Статистически значимо преобладала высокая частота приступов (р<0,05): 3-12 приступов в год зарегистрировано у 50 больных (35,7%), более 12 приступов в год – у,9%). Редкие приступы (1-2 приступа в год) зарегистрированы лишь у 8 человек (5,7%), а клиническая ремиссия в течение года достигнута лишь в четверти случаев (25,7%). Серийное и статусное течение эпилепсии отмечено у 12 больных (8,6%), включая серии генерализованных судорожных приступов (7,9%) и статус генерализованных тонико-клонических приступов (0,7%). На межприступной ЭЭГ в 7,1% случаев выявлена первично-генерализованная эпилептиформная активность. Группа инвалидности была установлена у 37,1% больных, в т. ч. по эпилепсии (34,3%). Инвалидность 2 группы установлена в 51,9% случаев, 3 группы – в 42,3%, 1 группы – в 5,8%.

В пункте 3.5.2 представлено подробное описание симптоматической формы эпилепсии, которая установлена у 606 пациентов (60,1% от общей выборки), в т. ч.: у 403 мужчин (66,5%) и 203 женщин (33,5%). Возраст пациентов – от 18 до 88 лет, средний возраст – 47,1±0,65 (95% ДИ: 45-48) лет. Возраст дебюта эпилепсии варьировал от 0 до 82 лет, средний возраст дебюта – 34,9±0,83 (95% ДИ: 33-36) лет. Длительность заболевания варьировала от 1 до 58 лет, средняя длительность – 12,2±0,44 (95% ДИ: 11-13) лет. При распределении по этнической принадлежности, статистически значимо преобладали якуты (59,6%) по сравнению с русскими (36,3%), представителями малочисленных народов Севера (0,8%) и представителями других национальностей (3,3%), р<0,05.

Ведущие этиологические факторы симптоматической эпилепсии во взрослой популяции г. Якутска: ЧМТ – 35,0% и ЦВЗ – 22,8%. Удельный

вес эпилепсии на фоне аномалий развития головного мозга составил 11,1% случаев, последствий перинатальной патологии ЦНС – 10,7%, хронического алкоголизма – 8,7%, опухолей головного мозга – 7,1%. У 2,0% больных диагностирована эпилепсия на фоне перенесенной нейроинфекции, у 1,2% – на фоне последствий острой гипоксии головного мозга. Реже диагностировалась симптоматическая эпилепсия на фоне наследственных заболеваний головного мозга (0,8%) и дисметаболических нарушений (0,7%).

При посттравматической эпилепсии (212 случаев; 35,0%) приступы чаще развивались после тяжелой ЧМТ, в т. ч.: ушиба головного мозга тяжелой степени (36,3%) и ушиба головного мозга со сдавлением гематомой (33,0%). Сотрясение головного мозга в анамнезе зарегистрировано в 17,5% случаев, ушиб головного мозга легкой степени – в 2,8%, ушиб головного мозга средней степени – в 10,4%.

Сосудистая эпилепсия выявлена у ,8%) больных, из них: после перенесенных ишемического (42,0%) и геморрагического (17,4%) инсультов. Хроническая цереброваскулярная недостаточность диагностирована в 40,6% случаев сосудистой эпилепсии.

Среди больных с эпилепсией на фоне аномалий развития головного мозга (67 случаев; 11,1%) преобладали пациенты с врожденными артериальными аневризмами и артерио-венозными мальформациями (49,3%), врожденными внутримозговыми кистами (34,3%). Реже встречались дисгенезия мозолистого тела (7,5%), пахигирия и/или гетеротопия серого вещества (11,9%), гиппокампальный склероз (1,5%) и гипоплазия височной доли (1,5%).

Эпилепсия на фоне объемных процессов головного мозга диагностирована у 43 (7,1%) больных. Доля прооперированных пациентов составила 44,2%. Характер опухолей, включая оперированные и неоперированные: менингиомы (48,8%), глиальные опухоли (14,0%), астроцитомы (9,3%), опухоли желудочков (4,7%), метастатическая хорионкарцинома (2,3%), менингосаркома (2,3%). К объемным процессам были отнесены абсцесс головного мозга на фоне остеомиелита лобной кости, паразитарная (эхинококковая) киста и остеома с воздействием на вещество головного мозга (по 1 случаю соответственно; 2,3%).

У 7 (1,2%) больных вероятным этиологическим фактором были последствия острой гипоксии головного мозга, в т. ч.: у 6 больных – острого отравления угарным газом, у 1 больного – клинической смерти во время наркоза. Эпилепсия на фоне дисметаболических нарушений выявлена лишь у 4 пациентов (0,5%), в т. ч. у 2 больных – на фоне выраженного гипотиреоза, у одного – на фоне хронической почечной недостаточности вследствие гломерулонефрита, у одного – на фоне бронхиальной астмы с дыхательной недостаточностью (беталепсия). Среди 5 больных с эпилепсией на фоне наследственных заболеваний головного мозга, в 3 случаях диагностирована болезнь Штурге-Вебера, в 1 случае – туберозный склероз и в 1 случае – нейрофиброматоз Реклингхаузена.

При симптоматической эпилепсии преобладали вторично-генерализованные приступы (65,7%) и сочетание парциальных и вторично-генерализованных приступов (19,3%). Реже регистрировались простые парциальные приступы (4,5%), сложные парциальные (0,5%), комбинация различных типов парциальных приступов (0,08%), тонико-клонические приступы (6,4%), парциальные приступы и атипичные абсансы (0,5%), вторично-генерализованные приступы и атипичные абсансы (2,3%). Преобладали пациенты с частыми приступами: 3-12 приступов в год (51,8%) и более (37,8%). Редкие приступы отмечены лишь у 2,6% больных, а ремиссия в течение года достигнута у 7,8%. Отмечен высокий удельный вес серийного и статусного течения эпилепсии (29,0%). Серии эпилептических приступов выявлены у 156 больных (25,7%), эпилептические статусы – у 12 (2,0%), серийное и статусное течение – у 8 (1,3%).

ЭЭГ проведена всем пациентам с симптоматической эпилепсией, которая в межприступном периоде выявила: фокальную (41,7%) и вторично-генерализованную эпилептиформную активность (4,5%). В 53,8% случаев эпилептиформную активность в межприступном периоде зарегистрировать не удалось. Среди всех случаев симптоматической эпилепсии преобладала лобно-долевая эпилепсия (15,2%), реже встречались височно-долевая (7,4%), теменно-долевая (5,4%) и затылочно-долевая (1,3%) формы фокальной эпилепсии. В 16,9% случаев выявлена полифокальная эпилепсия. Среди пациентов с симптоматической эпилепсией 55,0% имели группу инвалидности, в т. ч.: по эпилепсии (15,2%) и по сопутствующей патологии (39,8%). Инвалиды 1 группы составили 12,0%, 2 группы – 65,5%, 3 группы – 22,5%.

В пункте 3.5.3 представлена характеристика криптогенной формы эпилепсии, которая выявлена у 263 больных (26,1% от общей выборки), в т. ч.: у 126 мужчин (47,9%) и 137 женщин (52,1%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 82 лет, средний возраст – 34,3±0,76 (95% ДИ: 32-35) года. Возраст дебюта варьировал от 0 до 58 лет, средний возраст дебюта – 21,8±0,71 (95% ДИ: 20-23) год. Длительность заболевания варьировала от 1 до 49 лет, средняя длительность – 12,5±0,57 (95% ДИ: 11-13) лет. Статистически значимо чаще криптогенная эпилепсия регистрировалась среди якутов (55,9%) по сравнению с русскими (41,1%), малочисленными народами Севера (0,8%) и представителями других национальностей (2,3%), р<0,05.

Среди пациентов с криптогенной эпилепсией статистически значимо чаще регистрировались частые эпилептические приступы (р<0,05): 3-12 приступов в год (41,8%) и более (37,3%). Редкие приступы (1-2 в год) отмечены в 4,6% случаев, а клиническая ремиссия в течение года достигнута у 16,3%. Серии и/или статус эпилептических приступов выявлены у 11,4% больных, в т. ч.: серии приступов (10,6%), эпилептические статусы (0,4%), серийное и статусное течение (0,4%). Преобладали вторично-генерализованные приступы (66,5%). Несколько типов парциальных приступов диагностировано у 1,9% больных, атипичные абсансы – у 0,4%, сложные парциальные – у 1,9%, простые парциальные – у 3,0%. Сочетание простых парциальных и вторично-генерализованных приступов отмечено в 19,8% случаев, сочетание вторично-генерализованных приступов и атипичных абсансов – в 5,7%, сочетание парциальных приступов и атипичных абсансов – в 0,8%. Рутинная ЭЭГ проведена всем пациентам. Фокальная эпилептиформная активность выявлена в 60,1% случаев, вторично-генерализованная активность – в 7,2%.

Инвалидность установлена у 64 больных (24,3%), в т. ч.: по эпилепсии (19,8%) и по сопутствующей патологии (4,6%). Из них, инвалидность 1 группы установлена в 3,1% случаев, 2 группы – в 62,5%, 3 группы – в 34,4%.

В главе 4 представлена характеристика эпилепсии в разных этнических группах. При распределении больных по национальности, статистически значимо преобладали якуты (61,3% от общей выборки) по сравнению с русскими (38,7%), р<0,001. Средний возраст якутов (40,7±0,68 лет) был статистически значимо меньше, чем у русских (42,7±0,83 года), р=0,028. Средний возраст дебюта эпилепсии у якутов (28,4±0,77 лет) и у русских (28,4±1,00 лет) не имел статистически значимых различий (р=0,747). Средняя длительность заболевания у якутов была статистически значимо меньше по сравнению с русскими (12,3±0,42 лет против 14,3±0,60 лет, соответственно), р=0,017.

Симптоматическая эпилепсия доминировала в обеих этнических группах (60,9% у якутов и 58,7% у русских) без статистически значимых различий по этносу (р>0,05). Удельный вес идиопатической и криптогенной эпилепсии у якутов и русских был сопоставим и статистически значимо не различался (р>0,05). Ведущими этиологическими факторами симптоматической эпилепсии в обеих этнических группах были ЧМТ и ЦВП (22,8% и 15,3% у якутов, 17,6% и 12,0% у русских, соответственно), р>0,05. Статистически значимо чаще у якутов диагностировалась эпилепсия на фоне перенесенной нейроинфекции (1,7% у якутов и 0,3% у русских), р=0,042; у русских – эпилепсия на фоне перинатальной патологии (9,1% у русских и 4,9% у якутов), р=0,010 и на фоне хронического алкоголизма (8,0% у русских и 3,7% у якутов), р=0,004. Эпилепсия на фоне дисметаболических нарушений и наследственных заболеваний головного мозга была диагностирована только у якутов.

В обеих этнических группах чаще регистрировалась средняя частота эпилептических приступов (48,6% у якутов и 42,9% у русских). Статистически значимых различий по частоте приступов у якутов и русских не получено, р>0,05. Отмечен высокий удельный вес пациентов с серийным (17,7% – среди якутов, 21,6% – среди русских) и статусным течением эпилепсии (1,5% – среди якутов и 1,1% – среди русских) без статистически значимых различий (р>0,05).

Среди якутов, страдающих эпилепсией, статистически значимо выше был удельный вес пациентов с высшим образованием по сравнению с русскими (19,9% против 8,8%), р<0,001, и меньше со средним специальным образованием (43,7% против 53,9%), р=0,002. Численность пациентов, обучающихся в средних и высших учебных учреждениях, было также статистически значимо выше среди якутов по сравнению с русскими (21,4% против 13,9%), р=0,003. Численность пациентов без постоянной работы статистически значимо было выше среди русских по сравнению с якутами (36,8% против 30,2%), р=0,032. Статистически значимых различий по численности работающих пациентов и пенсионеров среди представителей двух этнических групп не найдено (р˃0,05). Отмечена высокая степень инвалидизации пациентов с эпилепсией в обеих этнических группах, включая инвалидность по причине эпилепсии – 17,4% среди якутов и 21,9% среди русских, инвалидность по другим причинам – 27,3% среди якутов и 23,2% среди русских (р>0,05).

Глава 5 содержит анализ противоэпилептической терапии. Установлено, что лечение получали 940 больных (93,2% от общей выборки). Чаще назначались барбитураты (34,2%) и препараты вальпроевой кислоты (31,7%). В целом, фенобарбитал в моно - и политерапии получали 42,4% пациентов. Отмечена низкая частота назначения противоэпилептических препаратов (ПЭП) нового поколения (4,5% в моно - и политерапии). Так, в монотерапии ламотриджин получали 3,1% больных, леветирацетам – 0,1%, топирамат – 0,3%. Политерапия двумя и более ПЭП была назначена 170 пациентам (18,1%), из них наиболее часто – нерациональные комбинации финлепсина и барбитуратов (44,7%), препаратов вальпроевой кислоты и барбитуратов (23,5%), препаратов вальпроевой кислоты и финлепсина (17,0%). Политерапия тремя препаратами была назначена 2 больным (0,2%). В целом, нерациональные комбинации ПЭП получали 17,1% больных. В 6,8% случаях противоэпилептическая терапия не проводилась вследствие отказа больных от лечения или самостоятельного прекращения приема ПЭП.

Средняя суточная доза препаратов вальпроевой кислоты составила 1061,9±18,05 мг/сут (в т. ч.: депакина-хроно – 1079,3±19,38 мг/сут, депакина-энтерик – 1009,4±91,31 мг/сут, конвулекса – 928,8±63,10 мг/сут, вальпроата – 1125,0±225,00 мг/сут, энкората – 960,0±160,00 мг/сут), карбамазепина – 462,2±10,73 мг/сут, ламотриджина – 113,5±10,34 мг/сут, топирамата – 260,0±67,82 мг/сут. Отмечена низкая комплаентность больных к выполнению рекомендаций невролога: нерегулярно принимали ПЭП 343 больных (34,0%), не принимали назначенные ПЭП – 69 (6,8%). ПЭП были назначены нами впервые в 20 (2,0%) случаях. Постоянно принимали ПЭП 54,9% выявленных взрослых больных эпилепсией.

В главе 6 представлена организационная модель эпилептологического центра в г. Якутске. Для улучшения оказания лечебно-диагностической помощи взрослому населению, страдающему эпилепсией, необходимы мероприятия структурно-функционального характера. К структурным изменениям относится организация городского эпилептологического центра, введение ставок врачей неврологов-эпилептологов, создание и ведение единого городского регистра больных эпилепсией, создание школы для больных эпилепсией и их родственников. Функционально должны быть отлажены связи между врачами неврологами стационарной и поликлинической служб, между неврологами и участковыми врачами терапевтами и педиатрами. На базе ГБУ РС (Я) «РБ №2 – ЦЭМП» города Якутска нами обосновано и предложено Министерству здравоохранения Республики Саха (Якутия) создание городского эпилептологического центра, объединяющего стационар и поликлинический прием (рисунок 2).

 

Рисунок 2 – Организационная модель эпилептологического центра

С использованием формулы расчета количества врачебных должностей внебольничного звена эпилептологической службы Е. И. Гуревича (1971), в модификации Е. В. Беловой (2004), применительно к взрослому населению г. Якутска, рассчитано ориентировочное количество врачебных ставок. На 100 000 взрослого населения г. Якутска необходимо 1,3 ставки невролога-эпилептолога, а на взрослое население численностью 219 572 человек – 3,0 ставки. Расчет необходимого количества коек в круглосуточном неврологическом стационаре произведен по формуле А. И. Череп (1971), учитывая, что в стационарном лечении нуждается 30% больных эпилепсией. На 1000 больных эпилепсией необходимо 13 коек, на 1009 больных –14 коек.

ВЫВОДЫ

1. Стандартизированная по полу и возрасту распространенность эпилепсии в г. Якутске составила 4,74 человек на 1000 взрослого населения и была выше среди мужчин (6,39/1000), чем среди женщин (3,55/1000). Распространенность идиопатической эпилепсии составила 0,55/1000, криптогенной – 1,09/1000, симптоматической эпилепсии – 3,01/1000. Распространенность симптоматической эпилепсии была выше среди мужчин (4,78/1000) по сравнению с женщинами (1,88/1000) во всех возрастных группах. Распространенность эпилепсии среди якутов (5,71/1000) выше, чем среди русских (4,46/1000). Заболеваемость эпилепсией среди взрослого населения г. Якутска составила 58 случаев на 100 тыс. населения.

2. В структуре симптоматической эпилепсии у взрослых доминировали посттравматическая эпилепсия (35,0%), сосудистая эпилепсия (22,8%) и эпилепсия на фоне аномалий развития головного мозга (11,1%) без статистически значимых этнических различий. Среди симптоматических форм эпилепсии у якутов чаще встречалась эпилепсия на фоне перенесенной нейроинфекции (1,7% у якутов и 0,3% у русских).

3. Лечение эпилепсии в г. Якутске отличается низкой частотой применения современных ПЭП (4,5%), частым назначением барбитуратов (34,2%) и нерациональных комбинаций ПЭП (17,1%). Отмечена низкая приверженность больных к фармакотерапии, характеризующаяся непостоянством приема ПЭП (34,0%) и их самостоятельной отменой (6,8%).

4. С учетом эпидемиологии эпилепсии в г. Якутске и существующих резервов, для улучшения доступности специализированной неврологической помощи взрослым больным эпилепсией разработана модель организации городского эпилептологического центра с расчетом необходимого количества врачебных ставок (3,0 ставки невролога-эпилептолога) и коечного фонда (14 коек в стационарном отделении), с обоснованием создания и ведения единого регистра больных эпилепсией, школы для больных эпилепсией и их родственников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организаторам здравоохранения: учесть разработанную модель организации в г. Якутске городского эпилептологического центра для улучшения оказания лечебно-диагностической, реабилитационной помощи взрослому населению, страдающему эпилепсией; для обеспечения преемственности ведения больных эпилепсией на всех возрастных этапах (детский-подростковый-взрослый) создать единый регистр больных эпилепсией в Республике Саха (Якутия).

2. Неврологам взрослых поликлиник: организовать школу эпилепсии для взрослых пациентов города Якутска и Республики Саха (Якутия) для повышения их приверженности к рациональной фармакотерапии и диспансерному наблюдению у невролога-эпилептолога, улучшения социальной адаптации.

3. Неврологам стационара: использовать совокупность современных диагностических мероприятий, включая широкое применение видео-ЭЭГ-мониторинга и терапевтического лекарственного мониторинга уровня ПЭП в сыворотке крови для улучшения качества лечебно-диагностической помощи больным эпилепсией и снижения числа случаев труднокурабельных форм заболевания, включая его статусное и серийное течение; исключить назначение нерациональных комбинаций ПЭП; использовать современные ПЭП с высоким профилем безопасности.

4. На уровне последипломного образования врачей: включить в педагогический процесс вопросы профилактики, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения больных, страдающих эпилепсией, на циклах профессиональной переподготовки, общего и тематического усовершенствования врачей неврологов, врачей функциональной диагностики, психиатров, участковых терапевтов и врачей общей практики Республики Саха (Якутия). Использовать возможности телемедицины при проведении конференций, семинаров, мастер-классов и круглых столов для врачей неврологов и врачей смежных специальностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиология эпилепсии в сельской местности Республики Саха (Якутия) / Г. Н. Бирюкбаева, Л. Е. Мильчакова, В. Г. Кривошапкин, А. А. Николаева, Р. П. Лукачевская, Т. Я. Николаева, А. Б. Гехт // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С.  Корсакова. – 2008. – Вып. 3. – С. 67-70. – (Прил. «Эпилепсия»).

2. Эпидемиологические аспекты изучения эпилепсии / Г. Н. Бирюкбаева, Т. Я. Николаева, Р. П. Лукачевская, Г. М. Баишева // Дальневост. мед. журн. – 2009. – № 3. – С. 120-123.

3. Эпидемиология эпилепсии среди взрослого населения города Якутска / Г. Н. Бирюкбаева, А. А. Николаева, Е. В. Винокуров, Р. П. Лукачевская, Т. Я. Николаева, А. Б. Гехт // Якутский мед. журн. – 2010. – № 1. – С. 26-28.

4. Никанорова, Р. П. Медико-социальные аспекты эпилепсии в Республике Саха (Якутия) / Р. П. Никанорова // Адаптация человека на Севере: медико-биологические аспекты: материалы Всеросс. молодеж. науч.-практ. конф. – Архангельск, 2012. – С. 240-244.

5. Никанорова, Р. П. Сравнительный анализ основных клинико-эпидемиологических показателей эпилепсии у взрослого населения Якутска с учетом этнической принадлежности / Р. П. Никанорова, Т. Я. Николаева // Экология и здоровье человека на Севере: материалы III межрегион. науч.-практ. конф., с междунар. участием. – Якутск, 2012. – С. 262-264.

6. Пшенникова, Г. М. Электроэнцефалография в практике невролога: методические рекомендации / сост.: Г. М. Пшенникова, Р. П. Никанорова; Мин-во науки и проф. образования Респ. Саха (Якутия), Сев.-Вост. федер. ун-т им. М. К. Аммосова. – Якутск, 2013. – 40 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

ВЭЭГ – видео-электроэнцефалография

ГБОУ ВПО РНИМУ – Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет»

ГБУ РС (Я) «РБ №2 – ЦЭМП» – Государственное бюджетное учреждение Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи»

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

НЦМ – Национальный центр медицины

ПЭП – противоэпилептический препарат

РС (Я) – Республика Саха (Якутия)

ФГАОУ ВПО СВФУ – Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Восточный федеральный университет»

ЦВП – цереброваскулярная патология

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЭЭГ – электроэнцефалография

ILAE – International League Against Epilepsy