Травма селезенки: особенности внутрисосудистого компонента микроциркуляции в зависимости от выполненной операции (стр. 1 )

На правах рукописи

МАСЛЯКОВ

Владимир Владимирович

ТРАВМА СЕЛЕЗЕНКИ:

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИСОСУДИСТОГО КОМПОНЕНТА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫПОЛНЕННОЙ ОПЕРАЦИИ

14.01.17 – хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования

«Саратовский военно-медицинский институт Минобороны РФ»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ШАПКИН

Юрий Григорьевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор ЕФИМЕНКО

Николай Алексеевич

доктор медицинских наук профессор ЕМЕЛЬЯНОВ

Сергей Иванович

доктор медицинских наук профессор ГЕЙНИЦ

Александр Владимирович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. .

Защита диссертации состоится «___»_____________2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России ( ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «____» _________________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20-25% пострадавших с травмой живота [ и др., 1986]. В структуре травмы преобладают закрытые повреждения – 47-92% [, 1993; , 2001; , 2007]; при этом частота повреждений при открытых повреждениях достигает 20% [, 1997; , 2005], летальность составляет 40,9% [ и др., 1986]. Среди основных причин, приводящих к смертельному исходу, выделяют наличие множественных и сочетанных повреждений. Так, при изолированных повреждениях летальность составляет 4,3%, а при сочетанных и множественных – 40,9% [ и др., 1986]. Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается удалением ее [Ан Р. Н. и др., 2002]. Вместе с тем вопрос о сохранении селезенки активно обсуждается в литературе [ и др., 1982; и др., 1998]. Доказано, что селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых – участие в кроветворении и иммунном статусе организма [ и др., 1989; и др., 1992]. Известно, что селезенке принадлежит важная роль и в системе гемостаза. Так, в условиях эксперимента на животных установлено более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическим кровотоком, что свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов [ 1976; , 2000]. После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза [, 1974]. В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретракции. Изменения прослеживаются и в коагуляционном звене системы гемостаза: происходит укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз. Все это приводит к развитию тромботических осложнений [, 2000]. Кроме того, в отдаленный период после спленэктомии у пациентов сохраняется активация коагуляционного звена системы гемостаза за счет увеличения формирования кровяной и тканевой протромбиназы, повышения активности XIII плазменного фактора свертывания крови и уровня фибриногена в крови, а также снижения активности антитромбина-III.

Нарушаются реологические свойства крови за счет увеличения ее вязкости, возрастания агрегации эритроцитов и способности их к деформации [, 2000]. Однако исследований по изучению влияния вида выполненной операции по поводу повреждения селезенки на изменение функционального состояния эндотелия сосудистой стенки в доступной литературе нами не обнаружено.

Кроме того, спленэктомия приводит к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Известно, что в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии количество послеоперационных осложнений достигает 30% [Traetow W., Fabri P., 1980]. При этом летальность составляет 16-30% [Karalyi J., 1987]. С целью предотвращения развития осложнений и сохранения основных функций органа в настоящее время предложены различные виды органосохраняющих операций, при невозможности их применения – аутолиентрансплантация [ и др., 1986; и др., 1998].

Осложнения отдаленного послеоперационного периода, связанные с выпадением функций селезенки, получили название «постспленэктомический синдром». При этом наиболее опасно появление таких осложнений у детей, поскольку они проявляются повышенной утомляемостью, снижением интеллектуальных способностей, эмоциональной лабильностью [ и др., 1989]. Из других последствий удаления селезенки наиболее опасен тяжелый постспленэктомический сепсис или OPSI-синдром [Uraski I., 1982]. У больных, перенесших спленэктомию, возникают нарушения и в системе гемокоагуляции, проявляющиеся развитием как кровотечений, так и тромбоэмболий. Опыт клиники госпитальной хирургии педиатрического факультета СГМУ показывает, что сохранение селезенки при ее травме реально в 25-46% случаев [, 1993]. Одним из главных условий выполнения таких операций служит настроенность коллектива на борьбу с распространенным убеждением, что «селезенку надо убирать». В случае невозможности сохранения органа показана аутолиентрансплантация фрагментов поврежденной селезенки. Отсутствие работ в периодической литературе, посвященных изучению физиологических параметров лиц после органосохраняющих операций и спленэктомии с аутолиентрансплантацией, настоятельно требует проведения научных исследований названных параметров.

Цель работы: изучение изменений внутрисосудистого компонента микроциркуляции у больных с травмой селезенки и их влияние на развитие послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Определить изменения, происходящие в коагуляционном звене системы гемостаза, в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.

2. Выявить изменения, происходящие в коагуляционном звене системы гемостаза, в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.

3. Изучить показатели реологических свойств крови в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от вида выполненной операции по поводу травмы селезенки.

4. Установить изменения и значение реологических свойств крови в отдаленном послеоперационном периоде у больных после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций при травме селезенки.

5. Определить состояние тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде после различных видов хирургических вмешательств при травме селезенки.

6. Установить количество осложнений и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, при изолированных и сочетанных повреждениях селезенки в зависимости от выполненной операции.

7. Определить основные причины развития и количество осложнений у больных в отдаленном послеоперационном периоде.

8. Изучить качество жизни (КЖ) пациентов после различных операций, выполненных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна

1. Проведено изучение внутрисосудистого компонента микроциркуляции у больных с травмой селезенки.

2. Впервые проведено изучение реологических свойств крови, коагуляционного звена системы гемостаза, агрегационной активности тромбоцитов и состояния эндотелия сосудистой стенки у пациентов после различных операций, выполненных по поводу травмы селезенки.

3. Установлена роль и значение селезенки в микроциркуляции и влияние этих изменений на КЖ и развитие осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

4. На основании проведенного исследования установлен наиболее оптимальный способ операции при повреждении селезенки. Определена роль и значение органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации.

Практическая значимость

Учитывая, что селезенке принадлежит ряд важных функций в системе гемостаза, а ее удаление при травме приводит к нарушениям в работе этой системе, операцией выбора должна быть органосохраняющая, использование которой позволяет предотвратить развитие постспленэктомических осложнений.

При невозможности выполнения подобных вмешательств спленэктомию рекомендуется завершать аутолиентрансплантацией. Поскольку спленэктомия и спленэктомия с аутолиентрансплантацией в отдаленном послеоперационном периоде приводят к увеличению агрегационной способности тромбоцитов, изменениям реологических свойств крови и коагуляционного звена системы гемостаза, больные после таких операций должны наблюдаться у хирурга и участкового врача по месту жительства пожизненно, с периодическим исследованием коагулограммы.

Реализация результатов исследования

Методика выполнения органосохраняющих операций на селезенке широко используется в клинике общей хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», клинике хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ», МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Энгельса, МУЗ «Городская клиническая больница №6 имени академика ».

Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях студентов на кафедрах общей хирургии, нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», кафедре хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

В ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, осложнения при изолированных повреждениях отмечаются в 15%, летальность – в 6,7% наблюдений. Осложнения у больных с сочетанными повреждениями селезенки составляют 88%, а летальность достигает 30,4%. В отдаленном послеоперационном периоде количество выявленных осложнений у пациентов после органосохраняющих операций в 1,3 раза меньше, чем после спленэктомии и в 1,2 раза после аутолиентрансплантации.

Спленэктомия приводит к снижению тромборезистентности эндотелия сосудов в отдаленном послеоперационном периоде. Выполнение аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций сохраняет тромборезистентность сосудистой стенки на уровне практически здоровых лиц.

Удаление селезенки при травме ее приводит к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени. Одновременно отмечается активация третьей фазы процесса свертывания крови. Вместе с этим уменьшается активность антитромбина III, происходит угнетение фибринолиза. Подобных изменений в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдается у больных после органосохраняющих операций, после спленэктомии с аутолиентрансплантацией они выражены в меньшей степени.

В отдаленном послеоперационном периоде спленэктомия приводит к повышению реологических свойств крови – ее вязкости, агрегации эритроцитов, увеличению способности тромбоцитов к агрегации. После проведения органосохраняющих операций и в меньшей степени при спленэктомии, дополненной аутолиентрансплантацией, нарушений во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции не выявлено.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на: заседании Саратовского областного общества хирургов им. (2001); на XII научных чтениях, посвященных памяти (Пенза, 2000); на заседании областной конференции хирургов, посвященной травме груди и живота (Саратов, 2000); II конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001); Первом съезде амбулаторных хирургов (Санкт-Петербург, 2004).

Материалы работы обсуждены на заседании кафедр госпитальной хирургии педиатрического факультета и нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», кафедры хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 41 научная работа, из них 25 – в ведущих изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ и 2 монографии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 275 страницах машинописного текста и состоит из введения 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение) заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы из 281 источника (166 отечественных и 115 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 87 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе течения ближайшего послеоперационного периода 502 больных, получивших повреждение селезенки. Из общего числа пациентов данной группы у %) зарегистрированы закрытые повреждения, у 30 (5,9%) – открытые.

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1. Таблица 1

Пол и возраст больных с травмой селезенки

Возраст, лет	Мужчины	Женщины
До 20	125	29
21-30	102	20
31-40	76	18
41-50	51	20
Старше 50	43	18
Всего…	397	105

Соотношение мужчин и женщин составило 3,8:1. Более половины (51,4%) больных являлись лицами трудоспособного возраста от 21 до 40 лет.

По экстренным показаниям с травмой селезенки в клинику было доставлено 90% больных. Причем 70% хирургических вмешательств было выполнено в вечернее и ночное время.

В течение первого часа от получения травмы в стационар поступили 47% больных, 40% – в течение 6 ч, 17% пациентов – позже. 30% из числа всех больных находились в состоянии алкогольного опьянения. В качестве главной причины повреждения селезенки преобладали дорожно-транспортные происшествия, составившие 46%.

Из 502 больных, госпитализированных с закрытыми травмами, сочетанные и множественные повреждения отмечены у ,7%), изолированные повреждения – у ,2%). Шок различной степени тяжести зарегистрирован у ,4%) пациентов. Причем,5%) больных этой группы получили тяжелую политравму.

В качестве наиболее частых сопутствующих повреждений при закрытых травмах селезенки выявлены переломы ребер – у 32,8% больных. При этом в 23% наблюдений преобладала левосторонняя локализация. В 28,5% случаев переломы ребер осложнялись гемо - и пневмотораксом; у 8,3% больных отмечены повреждения легкого. Кроме того, в 29,9% случаев диагностирована черепно-мозговая травма. У 2,3% пациентов наблюдали разрыв почки, а у 14,2% – разрыв печени, что, естественно, сопровождалось дополнительной кровопотерей. У 13,3% пострадавших зарегистрированы переломы различных трубчатых костей.

По объему внутрибрюшной кровопотери больные распределились следующим образом: у ,8%) она не превышала 500 мл, у ,2%) объем ее составил 1000 – 1500 мл и у ,7%) превышал 1500 мл.

Наиболее часто мы обнаруживали поверхностные разрывы и трещины капсулы селезенки, сопровождающиеся околораневыми кровоизлияниями.

В,9%) случаях отмечен истинный двухфазный разрыв селезенки со значительной по площади отслойкой капсулы, с размозжением краев раны.

Особый интерес представили 18 (3,5%) больных, у которых разрыв селезенки был расценен как ложный двухфазный. Первая фаза такого разрыва сопровождалась полным одномоментным разрывом органа с локальным внутрибрюшным кровотечением, за счет которого сформировалась свернувшаяся периспленарная гематома. Эта гематома тампонировала рану селезенки и временно останавливала кровотечение.

У 8 больных имелся разрыв значительно увеличенной в размерах селезенки. Двое из них перенесли в прошлом малярию, у 3 в анамнезе был выявлен геморрагический синдром, у 3 пациентов причины спленомегалии выяснить не удалось.

Основной причиной открытых повреждений, зарегистрированных у 30 пациентов, явилось наличие колото-резаных ран, отмеченных в,3%) случаях; лишь в 5 (16,6%) наблюдениях отмечены огнестрельные ранения брюшной полости. Среди колото-резаных ран преобладали торакоабдоминальные, отмеченные у%) больных.

Нами изучено течение отдаленного послеоперационного периода в сроки от одного года до 15 лет у 137 больных: у 57 – после спленэктомии, у 30 после – ОСО, у 50 после спленэктомии с аутолиентрансплантацией.

Осмотр бывших больных проводился в амбулаторных условиях. После осмотра пациенты заполняли специально разработанную анкету.

Методы исследования системы гемостаза

Изучение состояния системы гемостаза у анализируемых в данной работе больных проводили биохимическими методами. Для достижения цели исследовали показатели, характеризующие сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, внутренний и внешний механизм образования протромбиназы, а так же данные, свидетельствующие о конечном этапе процесса свертывания крови. Изучение изменений системы гемостаза проводили у 85 пациентов, оперированных по поводу травмы селезенки, в срок не менее одного года. Из них 35 больным была выполнена спленэктомия, 20 – органосохраняющие операции, 30 человек перенесли аутолиентрансплантацию. Группу сравнения составили 30 относительно здоровых добровольцев того же возраста.

Кровь забирали в амбулаторных условиях из кубитальной вены с добавлением 3,8% раствора цитрата натрия в соотношении 9:1.

Исследование функциональной активности тромбоцитов

Исследование изменения функциональной активности тромбоцитов осуществляли с помощью стандартного тубодидометрического метода [ и др., 1989] с использованием двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов 230 LA «BIOLA» (НПФ «Биола», Россия). Данный метод основан на анализе флуктуаций светопропускания плазмы или суспензии, вызванных случайными изменениями числа тромбоцитов и их агрегатов в тонком лазерном канале. Для калибровки, которая проводилась в каждом канале отдельно, использовалась обогащенная тромбоцитами плазма, до добавления к ней индуктора агрегации тромбоцитов. Обогащенную тромбоцитами плазму получали центрифугированием цельной крови в течение 7 мин при скорости вращения центрифуги 1000 об./мин (200 g).

Нулевым образцом являлся образец плазмы, бедный тромбоцитами, который получали центрифугированием богатой тромбоцитами плазмы в течение 15 мин при скорости вращения центрифуги 3000 об./мин (1500 g). В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовался АДФ фирмы «Биохиммак» в конечной концентрации 2,5 мкМ.

Калибровку агрегометра проводили для каждого объекта индивидуально в целях повышения достоверности полученных результатов, так как известно, что степень светопропускания плазмы имеет значительные индивидуальные колебания, связанные с различными факторами.

Агрегация тромбоцитов регистрировалась по изменениям светопропускания в образце плазмы, обогащенной тромбоцитами, помещенной в кювету (объем образца 0,3 мл) при температуре термостатирования 370С и скорости перемешивания 800 об./мин [ и др., 1989]. Процесс агрегации тромбоцитов регистрировался в виде кривой, отображаемой на экране компьютера, сопряженного через интерфейс с агрегометром.

Учитывались следующие показатели по кривой светопропускания:

1. Максимальная степень агрегации тромбоцитов – отношение оптической плотности на высоте агрегации тромбоцитов к исходной оптической плотности (в %).

2. Максимальная скорость агрегации тромбоцитов – максимальный наклон кривой светопропускания (%/мин).

3. Время достижения максимальной скорости агрегации (с).

Определение параметров агрегации по кривой среднего размера агрегатов:

1. Максимальный размер тромбоцитарных агрегатов – максимальное значение среднего размера агрегатов после добавления индуктора (отн. ед.).

2. Время достижения максимального размера тромбоцитарных агрегатов (с).

3. Время достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов (с).

Изучение антитромбогенных свойств

эндотелия сосудистой стенки

Изучение состояния эндотелия сосудистой стенки больных, оперированных на селезенке, проводили с помощью функциональной манжеточной пробы, предложенной и соавт. (1992). Принцип определения антитромбогенных свойств стенки сосудов основан на создании 3-минутной локальной ишемии, вызываемой накладыванием манжеты сфигмоманометра на плечо испытуемого и созданием в ней давления, превышающего систолическое на 10 мм рт. ст., что ведет к освобождению из эндотелия сосудов здоровых людей в кровь простациклина, оксида азота, эндотелинов и других естественных антиагрегантов, антитромбина-III, тканевого активатора плазминогена. Такое исследование позволяет изучить антиагрегационную, антикоагуляционную и фибринолитическую активность эндотелия сосудов. Для характеристики функционального состояния эндотелия сосудов нами использованы индексы тромборезистентности сосудистой стенки, характеризующие его антиагрегационную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность [ и др., 1992].

Результаты пробы относили к положительным в том случае, если после ее выполнения отмечалось повышение активности более чем на 25%, а активность фибринолиза и его активаторов увеличивалась на 30% и выше. Доказано, что больные с такими показателями не подвержены внутрисосудистому тромбообразованию [, 1989].

У больных с усилением антикоагулянтной активности и нарастанием активности активаторов фибринолиза на 15-30% после локальной ишемии конечности возможность развития тромботических осложнений при дополнительном воздействии на организм экстремальных факторов считалась сомнительной.

При незначительном усилении антикоагулянтной и фибринолитической активности, а также при повышении активности фибринолиза до 15-20% результаты манжеточной пробы считали отрицательными; таких пациентов относили к тромбоопасным [, 1989].

Исследование показателей

коагуляционного звена системы гемостаза

Изучение показателей коагуляционного звена системы гемостаза проводили биохимическими методами. Изучали общую коагуляционную способность крови, которую оценивали по величине времени свертывания цельной крови [Lee R. et Wait, 1960], силиконового времени свертывания цельной крови [Margulies H., Barker N., 1949], времени рекальцификации плазмы [Bergerkof H., 1954], тромбинового времени. Первая фаза процесса свертывания крови характеризовалась по активированному парциальному тромбопластиновому времени (АПТВ) [, 1975], индексу диапазона контактной активации (ИДКА) [ и соавт., 1975]. Вторая фаза – по величине протромбинового времени и протромбинового индекса [Quik A. 1938]; конечная фаза – по уровню в крови фибриногена [, 1961] и активности XIII фактора свертывания крови. Активность антикоагулянтного потенциала крови производили по данным определения активности антитромбина-III [Quick A., 1965]. Состояние фибринолиза оценивалось исследованием Хагеман-калликреин зависимого фибринолиза [ и др., 1980].

Наличие маркеров диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) устанавливалось β-нафтоловым тестом, пробой на фибриноген «В», пробой на растворимые фибрин-мономерные комплексы [, 1975].

Методы изучения реологических свойств крови

Изучение реологических свойств крови у больных проводились с помощью исследования вязкости крови, индексов деформации и агрегации эритроцитов. Для этой цели осуществляли забор крови в амбулаторных условиях из кубитальной вены с добавлением 3,8% раствора цитрата натрия в соотношении 9:1. Изучение вязкости крови проводилось с помощью ротационного вискозиметра АКР-2 при скоростях сдвига 200, 150, 50 и 20 с-1.

На основании полученных данных определяли индексы деформации агрегации эритроцитов [, , 1994].

Методика изучения качества жизни пациентов

Качество жизни изучено у 137 пациентов, перенесших операции на селезенке в связи с ее повреждением в сроки от 1 года до 15 лет: у 57 – после спленэктомии, у 30 – после органосохраняющих операций, у также 50 – после спленэктомии с аутолиентрансплантацией. Из общего количества обследованных%) чел. имели в анамнезе изолированные травмы селезенки,%) обследованных оперированы по поводу сочетанных повреждений. Для сравнения нами изучены качество жизни 20 относительно здоровых добровольцев. Все исследования проводились в амбулаторных условиях, с согласия пациентов.

Качество жизни изучали с помощью русской версии опросника «The MOS 36-item Short-Form Hervey», который разработал John E. Ware в Институте здоровья США. Именно этот опросник использован в Международном проекте оценки КЖ, целью которого явились перевод и валидация опросника SF-36 для получения популярных норм КЖ для различных стран. Опросник состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал. Ответы на вопросы выражены в баллах от 0 до 100. Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому уровню КЖ.

Шкала ФФ – физического функционирования (Physical Functioning – PF); определяет возможность выполнения физических нагрузок: минимальной – возможность самообслуживания (способность больного самостоятельно умыться, одеться; максимальной – способность свободного выполнения всех видов физической активности (длительная ходьба, бег, занятия спортом) без ограничения.

Прямой критерий: чем выше показатель, тем большую физическую нагрузку, по мнению респондента, он может выполнить.

Шкала РФФ – ролевого физического функционирования (Role-Physical – RP); определяет способность к исполнению типичной для специфического возраста, социальной принадлежности определенной деятельности (ходьба на работу, сама работа, ведение домашнего хозяйства).

Низкая физическая роль оценивается при возникновении проблем в работе или любой другой ежедневной привычной нагрузке из-за состояния здоровья. У лиц с высокой физической ролью проблем в выполнении ежедневной работы не возникает.

Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, проблем со здоровьем ограничивает его повседневную деятельность.

Шкала Б – боли (Bodily Pain – BP); выясняется значение физической боли, которая может ограничивать обычную активность больного. Локализация боли не имеет значения. Во внимание принимается как головная, так и зубная боль и боль любой локализации Шкала Б предполагает возникновение очень сильного или продолжительного болевого синдрома, который не может не сказаться на качественной оценке жизни.

Другой крайний вариант оценки этой шкалы – полное отсутствие боли. Существуют также промежуточные состояния: непродолжительная боль, боль, не препятствующая выполнению привычных действий, боль, мешающая общению с друзьями, и т. д.

Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, болевые ощущения вмешиваются в его повседневную деятельность.

Шкала ОЗ – общего здоровья (General Health - GH); оценивает субъективное восприятие предшествующего и настоящего здоровья и позволяет определить его перспективы. Наименьшее значение шкалы соответствует либо оценке состояния здоровья как «плохого», либо указывает на возможность того, что состояние здоровья ухудшится. Максимальное значение шкалы соответствует личному убеждению пациента о прекрасном состоянии здоровья.

Прямой критерий: чем выше показатель, тем лучше воспринимает респондент свое здоровье в целом.

Шкала Ж – жизнеспособности (Vitality – VT); оценивает ощущение внутренней энергии, отсутствие усталости, желание выполнять энергичные действия. Ее значения варьируют от минимального, при ощущении утомляемости большую часть времени, чувства снижения работоспособности – до максимального при ощущении себя энергичным, жизнеспособным, полным сил в течение большей части времени.

Прямой критерий: чем больше показатель, тем выше респондент оценивает свой жизненный тонус, т. е. больше времени он ощущает себя бодрым и полным сил.

Шкала СФ – социального функционирования (Social Functioning - SF); отражает способность развиваться, полноценно общаться с родственниками, друзьями, семьей, возможность адекватного профессионального общения. По данной шкале можно определить как максимальное препятствие для нормальной социальной активности, обусловленное физическими или эмоциональными проблемами, так и максимальную социальную эффективность без физических и эмоциональных проблем.

Прямой критерий: чем выше показатель, тем выше респондент оценивает уровень социальных связей.

Шкала РЭФ – ролевого эмоционального функционирования (Role-Emotional – RE); отражает эмоциональный статус больного, влияние эмоций на повседневные занятия, взаимоотношения с окружающими. Оценивается наличие или отсутствие затруднений, связанных с работой и другой привычной активностью в результате возникновения эмоциональных проблем.

Обратный критерий: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, его эмоциональное состояние вмешивается в повседневную деятельность.

Шкала ПЗ – психологического здоровья (Mental Health – MH); отражает наличие невротизации, склонность к депрессивным состояниям, ощущение счастья, умиротворенности и душевного спокойствия.

Прямой критерий: чем выше показатель, тем лучше настроение респондента, т. е. он больше времени чувствует себя спокойным и умиротворенным.

Методы математического анализа полученных данных

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи непараметрического метода U-критерия теста Mann – Whitney (пакет программ Statistica 6.0). Непараметрические методы заменяют реальные значения признака рангами, что способствует сохранению большей части информации о распределении. В данном случае не имеют значения ни параметры этого распределения, ни равенство дисперсий. Остается в силе только предложение, что тип распределения во всех случаях одинаков. Изложенный вариант критерия известен как U-критерий теста Mann – Whitney. Заменив данные рангами, нами сделано следующее:

сформулирована нулевая гипотеза, т. е. предположили, что наблюдаемые различия случайны;

выбран критерий, т. е. числовое выражение различий;

определено, каким было распределение величины критерия при условии справедливости нулевой гипотезы;

найдено критическое значение, т. е. величина, которую по справедливости нулевой гипотезы значение критерия превышает достаточно редко;

вычислено значение критерия для наших данных и сравнено с критическим: если вычисленное значение больше, то различие статистически значимое.

При статистической обработке полученных данных были вычислены основные вероятностные характеристики случайных величин:

среднее значение;

нижний (25%) и верхний (75%) квартили, которые имели достоверность не менее 95% (p-значение < 0,05);

Z-критерий Фишера, который является производной U-критерия Mann – Whitney при интерполяции значений U-критерия на нормальное распределение, т. е. по своей сути Z-критерий является непараметрическим аналогом t-критерия для нормального распределения, но вычислений без учета типа распределения.