Дифференциальная диагностика. Наибольшие трудности возникают при дифференциации ТЭЛА и инфаркта миокарда
При тромбоэмболии долевых и сегментарных ветвей легочной артерии клиническая симптоматика вначале менее выражена, однако имеет тенденцию к нарастанию. На первый план выступают симптомы, связанные с развитием инфаркта легкого и реактивного плеврита: одышка и боли в груди, усиливающиеся при дыхании, кровохарканье, притупление перкуторного звука, участками инфаркта и скопление плеврального выпота, влажные хрипы и шум трения плевры. Инфицирование легочного инфаркта проявляется ухудшением состояния больного и симптомами, характерными для пневмонии и абсцесса легкого. Лихорадка упорная, не снимается антибиотиками, возрастают тахикардия, одышка и лейкоцитоз, кашель сопровождается выделением гнойной или гнойно кровянистой мокроты.
Тромбоэмболия легочных артерий сопровождается рядом факторов, обусловливающих изменения ЭКГ: появляются зубец Q и отрицательный зубец Г в III отведении, несколько реже - выраженные зубцы S в I или I и II отведениях. У некоторых больных встречается инверсия зубца Т в правых, реже левых грудных отведениях. В ранней стадии заболевания может развиться кратковременная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Дифференциальный диагноз. Вначале порой трудно отличить массивную легочную тромбоэмболию от инфаркта миокарда. При этом необходимо учитывать связь болей с дыханием, выраженность одышки, данные ЭКГ, рентгенологического и радиоизотопного исследований. Спонтанный пневмоторакс можно исключить по физикальным признакам и рентгенологической картине. Возникновение необъяснимой одышки или болей в груди, приступообразной тахикардии при отсутствии признаков органического заболевания сердца, появление на ЭКГ признаков повышения нагрузки на правое сердце у пожилых лиц, особенно лежащих, или у больных после операции должно вызвать подозрение на легочную тромбоэмболию.
Для диагностики ТЭЛА очень важен поиск признаков флеботромбоза вен голени. Это асимметрия икроножных мышц, болезненность их при пальпации и сдавлении, при тыльном сгибании стопы, сдавлении манжеткой тонометра при цифрах ниже 180 мм рт.
ст.
ЭКГ-признаки ТЭЛА:
• синдром Q3CT, S|CT, отрицательный Т3ст, глубокий, отрицательный TV| 4;
• зубец SV56, элевация S-TVJ6;
• отрицательный зубец Ту] 2;
• частичная или преходящая полная блокада правой ножки пучка Гиса;
• высокий зубец F, , Р, , aVF (? . .).
Рентгенограммы легких:
• обеднение легочного рисунка на стороне поражения;
• высокое стояние купола диафрагмы;
• расширение корня на стороне поражения, его «обрубленность», деформация;
• признаки пневмонита, плеврального выпота. Классификация (; B. C. Савельев). Уровень поражения: легочный ствол, главная ветвь легочной артерии; долевые и сегментарные ветви; мелкие ветви. Течение болезни: молниеносное; острое, подострое; рецидивирующее. Форма болезни: тяжелая, средней тяжести, легкая. Ведущий синдром: болевой; острая дыхательная недостаточность; острая сосудистая недостаточность; острое легочное сердце и др.
Примеры диагностических формулировок
• Тромбоэмболия основного ствола легочной артерии, молниеносное течение, тяжелая форма. Острая дыхательная недостаточность. Остроелегочное сердце. Фоновое заболевание. Флеботромбоз глубоких вен левой голени.
