Направление ОРИГИНАЛЬНЫЙ ЖАНР

регистрационный лист № _____ дата ______________

принял (ФИО, подпись) _________________________

отклонено по причине ___________________________

Регистрационный лист

ФИО участника/руководителя коллектива*

Название
произведения

Номинация
(нужное подчеркнуть)

синтез-номер, цирк, буффонада, пародия, театр мод

Продолжительность произведения

Требования к техническому обеспечению
(микрофоны, носитель звука, освещение, др).

Контактный телефон

«____»__________ 2012 г. _________________

(дата заполнения) (личная подпись)

*Примечание:

·  Ф. И.О. участника, место учебы (институт/факультет);

·  При участии коллектива — его название и список участников с указанием Ф. И.О., места учебы (институт/факультет)**.

Заявки на участие принимаются в отделе по внеучебной работе – ауд. 5аП,

**Список участников творческого коллектива_______________

_______________________________________________________

№

ФИО

Место учебы

Институт/факультет

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20