Опросник

(все пункты обязательны для заполнения)

Фамилия Имя Отчество

Девичья/ Прежняя фамилия/Прочие

Дата и место рождения (по паспорту)

Гражданство

нынешнее:

первоначальное:

иное:

Серия и номер российского паспорта, в каком городе выдан документ

Гражданское состояние:

Холост/ не замужем

Женат/ замужем

Живущий /-ая отдельно от супруга/супруги

Разведен/-а

Вдовец/ вдова

ФИО жены/мужа:

Дата рождения жены/мужа:

Девичья/ Прежняя фамилия супруга/-ги

Место рождения супруга/-ги (по паспорту)

Домашний адрес:

Индекс

Город

Улица

Дом/квартира

Дом. телефон

Моб. телефон

e-mail

Работодатель/ школа/ университет:

Название организации

Должность

Индекс

Город

Улица

Дом/офис

Телефон

Предполагаемая страна поездки, срок пребывания и дата въезда

Последние пребывание в Китае

Близкие члены семьи

Их профессия

Их отношение к заявителю

ФИО контактного лица при несчастном случае и телефон

Адреса пребывания в Китае по временном последовательности

С условиями оформления ознакомлен, на вопросы анкеты ответил правильно

«____» _______________ 20__г. _______________________________________________(подпись)