Психоаналитик за работой

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА

“Психоаналитик за работой”

Четвертая конференция “Психоаналитик за работой” Москва, 17-19 мая 2013

ОСНОВНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

Основная научная программа конференция, которая открывается в субботу (18 мая) и продолжается в воскресенье (19 мая), предлагается в качестве единого пакета. Этот пакет включает участие во всех научных заседаниях и в параллельных дискуссионных группах, организованных в субботу и в воскресенье и в субботнем мастер-классе (в случае предварительной регистрации для участия в мастер-классе).

Основная научная программа не включает в себя дополнительную научную программу (клиническую пре-конференцию), организуемую в пятницу (17 мая) с 9.30 до 17.30, дополнительную вечернюю программу в субботу (ужин в ресторане) или дополнительную программу IPSO в субботу (открыта только для кандидатов). Для участия в каждом из перечисленных событий дополнительной программы необходима отдельная регистрация (для этого необходимо отметить ниже и оплатить соответствующие пункты дополнительной программы).

Место проведения основной конференции – Центр конференций гостиницы “Космос”: Россия, Москва проспект Мира, 150.

Пожалуйста, заполните ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ

Фамилия:____________________________________________________________

Имя и отчество:__________________________________________________________

Ученая степень:________________________________________________________

Профессия:_______________________________________________________________

Страна:_________________________________________________________________

Общество/Институт:____________________________________________________

член __________студент______________кандидат­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­__________________________

Я кандидат IPA и собираюсь принять участие в факультативном семинаре IPSO в субботу вечером (пожалуйста, отметьте): Да _____________ Нет ________________

Я собираюсь принять участие в субботнем мастер-классе “Как написать психоаналитическую статью”: Да_____________Нет________________

Языки: Я могу работать в англоязычной группе без перевода

(пожалуйста, отметьте): Да_____________ Нет ______________________

Адрес:______________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон (моб./раб./дом.)________________________________________________

Факс (раб./дом):_____________________________________________________

E-mail:______________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ НАУЧНАЯ ПРОГРАММА

(Пре-конференнция – клинический семинар)

Дополнительная научная программа (клинический семинар) является отдельным событием конференции, она будет организована в пятницу (7 мая) с 9.30 до 17.30. Регистрация и оплата дополнительной научной программы возможна только для участников основной конференции.

Количество мест в каждой группе ограничено. Билеты на пре-конференцию будут распределяться в порядке поступления соответствующих регистраций и предоплаты. В регистрационный взнос включены 2 кофе-паузы. В зависимости от языковых возможностей участников работа на пре-конференции будет организована как в группах с последовательным переводом, так и в группах без перевода.

Место проведения пре-конференции – Центр конференций гостиницы “Космос”: Россия, Москва проспект Мира, 150.

Я хочу принять участие в пре-конференции (клиническом семинаре)

Пожалуйста, отметьте:

ДА_________НЕТ___________

Я хочу представить клинический материал для супервизии и группового обсуждения (преимущество будет отдано желающим представить случай психоанализа)

Пожалуйста, отметьте:

ДА_________НЕТ___________

Языки: Я могу работать на пре-конфренции в англоязычной группе без перевода

(пожалуйста, отметьте): Да_____________ Нет ______________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ СУББОТНЯЯ ВЕЧЕРНЯЯ ПРОГРАММА

В рамках конференции организуется субботний ужин в ресторане, 8 мая в 20.30. Количество билетов ограничено. Стоимость билета – 4000 рублей. Необходимо заранее зарезервировать место и оплатить билеты одновременно с оплатой регистрационного взноса. Если вы хотите приобрести билеты, пожалуйста, отметьте:

Я хочу зарезервировать место в субботней вечерней программе

ДА__________ НЕТ_____________

Количество билетов, которые Вам необходимы, отметьте:

1 билет_______2 билета______

ОПЛАТА

Стандартная регистрация до 15 апреля 2013

Обведите, пожалуйста, соответствующие графы. В случае участия в дополнительных программах, добавьте соответствующие суммы к Вашему регистрационному взносу за основную программу.

	Стандартная регистрация до 15 апреля 2013	Поздняя регистрация после 15 апреля 2013
	Кандидаты Международной психоаналитической ассоциации	Все остальные участники	Кандидаты Международной психоаналитической ассоциации	Все остальные участники
Основная конференция	6000 руб.	9500 руб.	8000 руб.	11500 руб.
Пре-конференция (клинический семинар) только для участников основной научной программы	3000 руб.	4500 руб.	4500 руб.	6000 руб.
Субботняя вечерняя программа	4000 руб.	4000 руб.	4000 руб.	4000 руб.

Всего: Рублей______________

Форма оплаты (подчеркните): Денежный перевод _________ Лично_____________

Дата оплаты

Подпись (подпишитесь или напечатайте фамилию)

Пожалуйста, отправьте копию заполненной на русском языке регистрационной формы по адресу *****@***com

или факсом на номер +7 (4

Извещение Кассир	Форма № ПД-4 Индивидуальный Предприниматель Бениашвили Аллан Герович ИНН получателя (Бениашвили Аллан Герович)
	(наименование получателя платежа)
	(ИНН банка получателя) (номер счета получателя платежа)
	ОАО "СБЕРБАНК РОССИИ", г. МОСКВА		БИК
	(наименование банка получателя платежа)
	Номер кор./сч. банка получателя платежа
	«Психоанализ сегодня» от
	(наименование платежа) (номер лицевого счета (код) плательщика)
	Ф. И.О. плательщика:
	Адрес плательщика:
	Сумма платежа: _________ руб. _____коп. Сумма платы за услуги: _______ руб. _____коп
	Итого ______________ руб. ______ коп. “______”_____________________ 201___г.
	С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т. ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка ознакомлен и согласен. Подпись плательщика
Квитанция Кассир
	Индивидуальный Предприниматель Бениашвили Аллан Герович ИНН получателя (Бениашвили Аллан Герович)
	(наименование получателя платежа)
	(ИНН банка получателя) (номер счета получателя платежа)
	ОАО "СБЕРБАНК РОССИИ", г. МОСКВА		БИК
	(наименование банка получателя платежа)
	Номер кор./сч. банка получателя платежа
	«Психоанализ сегодня» от
	(наименование платежа) (номер лицевого счета (код) плательщика)
	Ф. И.О. плательщика:
	Адрес плательщика:
	Сумма платежа: _________ руб. ______ коп. Сумма платы за услуги: ____ руб. ____коп.
	Итого ___________ руб. _____ коп. “________”________________________ 201___г.
	С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т. ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка ознакомлен и согласен. Подпись плательщика

В случае трудностей при оформлении денежного перевода в Сбербанке (если оператор в отделении Вашего банка говорит Вам, что ИНН Сбербанка, указанный в реквизитах () не подходит для проведения платежа, укажите, пожалуйста в графе "ИНН получателя" ИНН физического лица: .