ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Кафедра терапии ФПК и ПП
Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и
лечения терапевтических больных»
Реферат
На тему
«Лечение бронхиальной
астмы»
Исполнитель: врач-терапевт
ГБУЗ СО «Городская больница № 1
Г. Асбест»
Поликлиника № 4 по Чкалова, 51
Руководитель: д. м.н.
Екатеринбург
2012 г.
Содержание
1. Последовательность развития повреждения органов дыхания при формировании ХОБЛ. 3
2. Инфекционные возбудители, выявляемые при обследовании больных ХБ и ХОБЛ. 6
3. Инфекционные возбудители, выявляемые при обследовании больных БА. 7
4. Антибактериальная терапия больных БА. 8
5. Комплексная терапия обострений хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. 9
6. Место тиотропия при бронхиальной астме. 10
7. Патогенетические эффекты тиотропия при БА.. 11
8. Клинические исследования по оценке эффективности тиотропия при БА. 12
9. Перспективы применения тиотропия у больных БА. 13
10. Вывод. 13
11. Литература. 14
1. Последовательность развития повреждения органов дыхания при формировании ХОБЛ.
Не вызывает сомнения роль наследственного предрасположения к формированию влиянием внешних неблагоприятных факторов повреждений, присущих ХОБЛ. К числу врожденных биологических дефектов, наличие которых предрасполагает к ХОБЛ, относят дефицит α –антитрипсина и других антипротеолитических факторов, нарушения в антиоксидантной системе, дефекты мукоцилиарного транспорта, системного и местного иммунитета.
Основной внешней причиной возникновения ХБ являются воздействие на бронхи вредных примесей к вдыхаемому воздуху а первую очередь – табачного дыма [1].
Табакокурение является одним из агрессивных факторов риска; с ним связывают развитие болезней, имеющих большое социальное значение. Россия входит в число стран с высоким потреблением табачных изделий, что означает и высокую распространенность онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, а так же болезней органов дыхания. Согласно эпидемиологических исследований, проведенных экспертами ВОЗ, табак является причиной смерти более 5 млн. человек (2006г.), что превышает число смертельных исходов от туберкулеза, СПИДа и малярии, вместе взятых. Табачный дым содержит большое количество свободных радикалов, которые, проникая в дыхательные пути при вдыхании, нарушают баланс в системе оксиданты – антиоксиданты. В процессе формирования этого дисбаланса происходит повреждение биологических мембран клеток, входящих в структуру легочной ткани. Острое повреждение легочной ткани при хроническом табакокурении трансформируется в хронический воспалительный процесс в дыхательных путях, результатом которого является медленное, но нарастающее снижение вентиляционной функции легких. Клиническая картина этого патологического процесса известна как ХОБЛ. Табакокурение приводит к редукции вентиляционной функции легких, преждевременно снижаются параметры функции внешнего дыхания, ускоренными темпами нарастает дыхательная недостаточность. Повреждающее действие табачного дыма резко возрастает у лиц с атопическими реакциями, дефицитом антиоксидантов. Необходимо подчеркнуть, что в условиях холодного климата и напряженной физической работы ингаляции табачного дыма провоцируют раннее развитие эмфиземы легких. Больные бронхиальной астмой часто отмечают, что табачный дым является причиной приступообразного кашля, а в более тяжелых случаях –развитие удушья. Табакокурение повышает порог чувствительности к аллергенам, являющимся причиной сенсибилизации больного БА. Данная закономерность прослеживается и в случаях развития профессиональной БА. При выработке платиновых пластин у курильщиков БА возникает чаще, чем у тех рабочих, которые не курят. Предполагается, что табачный дым способствует сенсибилизации к аллергенам, в состав которых входят соли платины. Тяжелые аллергические реакции возникают на клещевину (Ricinus communis), мясо краба, кофе и некоторые другие вещества, сенсибилизация к которым чаще возникает у лиц, курящих табак. [2].
Существенное патогенное влияние оказывают агрессивные производственные факторы (запыленность и загазованность рабочих мест), а так же загрязненность воздушного бассейна. Большую роль в развитии ХБ играет патология ЛОР - органов в связи с нарушением кондиционирующей и очищающей функции носа и как возможный источник распространения в дистальные отделы респираторного тракта инфекционных агентов. Перечисленные факторы формируют изменения, которые сопровождаются обструкцией бронхов, нарушение выведения содержимого из бронхов, снижением общей и местной противоинфекционной резистентности. Все это способствует вторичному развитию внутрибронхиальной инфекции. В последующем патологический процесс в бронхах продолжает развиваться под воздействием как внешних агрессивных факторов, так и внутрибронхиальной инфекции на фоне врожденной предрасположенности к формированию этих изменений. Ведущим звеном в развитии ХБ является нарушение эскалаторной функции мукоцилиарного аппарата. Гиперсекреция слизи (один из ранних признаков ХБ) сочетается с изменением реологических свойств бронхиального секрета, который становится более вязким и плотным. Известно, что респираторные вирусы, бактерии, токсичные вещества имеют тропность к реснитчатым клеткам и клеткам Клара и повреждают их, формируя мукоцилиарный стаз. Хронический воспалительный процесс в бронхах протекает с развитием дисбаланса в системах протеиназы – ингибиторы протеиназ и оксиданты – антиоксиданты. В результате местного истощения антипротеазного потенциала и свободнорадикального окисления разрушаются структурные элементы альвеол и формируется центриаценарная эмфизема, нарушается целостность соединительного каркаса и микроциркулярного русла, уменьшается число эпителиальных реснитчатых клеток, происходят замещение их бокаловидными клетками, гиперплазия слизистых желез, изменение состава слизи, снижение эскалаторной функции ресничек, уменьшение содержания сурфактанта и др. Роль различных микроорганизмов и инфекционных воспалительных процессов в органах дыхания в этиологии и патогенеза БА несомненна.
По нашим данным, в материалах бронхиальных смывов и в мокроте больных инфекционно – зависимой БА патогенная (пневмококки, гемофильная палочка), условно – патогенная и непатогенная (различные виды кокковой флоры, протей, нейссерии) микрофлора в диагностически значимых титрах выявлялась с частотой 0,325 и 0,722 соответственно. Обнаружение непатогенной и условно – патогенной микрофлоры означает колонизацию бронхиального дерева микроорганизмами. Удалось выявить достоверную связь этого феномена с развитием эозинофильного воспаления, тяжестью приступов удушья и дисбалансом некоторых биологически активных веществ, в частности компонентов калликреин – кининовой системы. Условно патогенная флора оказывает наиболее выраженное цитопатогенное действие на клетки мерцательного эпителия.
Патогенная микрофлора так же достоверно связана с развитием эозинофильного воспаления. Вирусы были выявлены серологически и иммунологически у больных инфекционно –зависимой БА с частотой 0,52, причем была обнаружена достоверная связь тяжести течения и частоты приступов удушья с эозинофильным воспалением бронхов, повышением уровня калликреина и снижением объема форсированного выдоха в 1-ю секунду, жизненной емкости легких.
Повышенный интерес в последние годы вызывает определение роли Chlamydia pneumoniae и Mycopjasma pneumoniae в этиологии и патогенезе БА. Хламидийная клетка вырабатывает антилизосомальные ферменты, препятствует переваривающей активности фагосом, тем самым резко снижая эффективность фагоцитоза, что сопровождается внутриклеточным паразитированием и выделением в пораженный орган большого количества медиаторов воспаления.
Особенности воспалительных реакций организма при персистенции вирусов чрезвычайно разнообразны, вариабельны и зависят от многих факторов, определяемых ка макро, так и микроорганизмами:
снижение фагоцитирующей способности клеток в фазу обострения; повышение уровня Т-лимфоцитов (СД8), обладающих в основном супрессорными и цитотоксическими свойствами; снижение вируснейтрализующей активности антител; снижение уровня натуральных киллеров; снижение уровней интерферонов (ИФН) β и γ; уменьшение способности лейкоцитов к выработке ИФН –α; длительная активация макрофагов под влиянием персистирующих вирусных агентов.
Инфекционные агенты являются обязательной составной частью патогенеза и даже вне обострения участвуют в прогрессировании ХОБЛ. В условиях обтурации бронхов, мукостаза, местного и системного иммунодефицита колонизация микроорганизмами становится неконтролируемой, поддерживая воспаление в бронхолегочном аппарате по типу «порочного круга», разорвать который можно, устранив внешние причинно значимые факторы )курение, профессиональные факторы и др.) или/и проведя эрадикацию инфекционных возбудителей. [1]
2. Инфекционные возбудители, выявляемые при обследовании больных ХБ и ХОБЛ.
Роль инфекции в возникновении и развитии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА) оценивается по разному. Вместе с тем эти болезни нередко сочетаются. В связи с этим уместна ссылка на мнение относительно сочетания БА и ХОБЛ: «Особую (весьма существенную) популяцию составляют больные, сочетающие в себе обе болезни. Обычно это лица старше 35 лет. С длительным анамнезом одной из болезней. Чаще всего ХОБЛ присоединяется к БА, чем наоборот. При присоединении ХОБЛ прослеживается длительное воздействие факторов риска (курени, профессиональные и бытовые вредности). При длительном наблюдении за этими больными отмечается неуклонное прогрессирование дыхательной недостаточности, снижается эффективность кортикостероидов, ранее бывших высокоэффективными. Для больных характерно снижение переносимости физической нагрузки. У этих больных по сути происходит суммация признаков обоих заболеваний, у 94.7% больных БА имеется сопутствующий хронический бронхит (ХБ), в том числе у 53.2% - не обструктивный у 46.8% - ХОБЛ.
При микробиологическом исследовании бронхиальных смывов у больных поздней эндогенной неаллергической БА условно – патогенная и сапрофитная микрофлора ( Strepococcus pneumoniae. Staphyjococcus epidermidis. Strepococcus viridans. Neisseria). В пожилом возрасте грань между ХОБЛ и БА в значительной степени стирается. Повседневная клиническая практика подтверждает правильность этих мнений. Сочетание БА с ХОБЛ формирует инфекционно – зависимый клинико –патогенетический вариант БА. По нашим данным, инфекционная зависимость имеется у 41,9% больных БА. Установлено, что полноценная эрадикация инфекционных агентов обеспечивает длительную и полноценную ремиссию.
Вирусы. Большинство респираторных вирусов вызывает сходную картину воспалительных реакций и способны поражать практически все отделы респираторного тракт, от верхних дыхательных путей до альвеол. Грипп – ринофарингит, ринофаринголарингит, трахеит, бронхит, пневмония; парагрипп – ларингит; аденовирусы – ринофаринготонзиллит; ринофариноконъюктивит, тонзиллит, пневмония; респираторно – синцитиальный (РС) вирус – ринофарингит, бронхит, бронхиолит; риновирусы – ринит; герпес и цитомегаловирус – пневмония. До 30% обострений ХОБЛ у взрослых связаны с вирусной инфекцией, причем наибольшее значение имеют вирусы гриппа А и В, а так же риновирусы.
Бактерии. Бактериальные патогенны выявляются у 50-60% больных с обострением ХОБЛ. Наиболее часто выявляются три микроорганизма: Н. infjueuzae, St. pneumoniae и Moraxella catarrhalis.
Бактерии и вирусы. У 90% больных острым бронхитом с затяжным течением, рецидивирующим бронхитом, которые относятся к категории часто и длительно болеющих, имелась респираторная вирусная инфекция, которая в 81% случаев при наличии эндобронхита сочеталась с St. Pneumoniae и в 13% с Н. infjueuzae. По мнению , наиболее частыми возбудителями инфекции при обострениях ХОБЛ являются пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, вирусы (гриппа, парагриппа, риновирусы).
3. Инфекционные возбудители, выявляемые при обследовании больных БА.
По данным и соавт. среди 284 взрослых больных БА одним из главных факторов риска, способствовавших возникновению БА у 94.7% больных, были персистирующая бронхолегочная инфекция, патология носоглотки (полипоз носа, хроническая риносинусопатия, искривления перегородки носа) у 31.7%, 42.8% больных мужчин курили.
По нашим данным, полученным на основании тщательного многолетнего клинико – лабораторного и инструментального изучения и лечения 260 больных БА, у 24.2% имелся инфекционно – зависимый вариант болезни и у 17.7% инфекционно – зависимый вариант сочетался с другими клинико – патогенетическими вариантами БА. Всего инфекционная зависимость отмечалась у 41.9% больных. Клинически инфекция органов дыхания была связана с ХБ, очагами инфекции в ЛОР –органах и респираторной вирусной инфекцией. Всем больным БА с наличием активной бактериальной инфекцией в органах дыхания наряду с общепринятой терапией проводилось лечение антибактериальными препаратами с неизменно положительным результатом.
По данным , инфекционно – аллергическая БА является наиболее распространенным аллергическим заболеванием у взрослых, составляя в разных регионах от 66 до 90% всех выявленных случаев БА. У больных БА диагностируется микогенная аллергия. Колонизация микрофлорой бронхиального дерева часто сочетается с дисбактериозом кишечника. Обсуждается вопрос о стимулировании аллергических заболеваний, в том числе БА, антигенами возбудителей паразитарных инвазий. При сочетании с описторхозом БА характеризуется тяжелым, нестабильным течением, расширяется спектр аллергенов, отмечается рефрактерность к проводимой терапии. Лямблиоз был диагностирован у 52.7% больных БА, у 14.6% больных имелось сочетание лямблиоза с описторхозом.
Выраженность обструктивных нарушений у больных ХБ/ ХОБЛ в определенной степени зависит от характера бактериальной флоры. Имеются данные о преобладании грамотрицательной флоры при более выраженных нарушениях проходимости бронхов у больных с обострением ХБ/ХОБЛ [1].
4. Антибактериальная терапия больных БА.
Лечение антибактериальными препаратами показано только больным с инфекционно – зависимым вариантом БА. Обострению инфекционно – зависимой БА предшествует инфекционный эпизод в виде ОРВИ, острого бронхита, пневмонии, обострения ХБ (ХОБЛ), синусита, отита. По мнению , наличие острой или хронической инфекции органов дыхания, предшествующей или сопутствующей обострению БА, определяет целесообразность применения антибактериальных препаратов для лечения больных БА в комплексе с общепринятыми методами лечения. Становится очевидным многообразие вариантов инфекционного воспаления органов дыхания у больных БА. Все варианты вызванного инфекцией воспаления органов у больных БА можно разделить на две группы:
1- клинические состояния, при которых инфекционное воспаление манифестирует обострением БА и наличием клинически выраженного активного инфекционного воспалительного процесса ( грипп, ОРВИ, пневмония, острых или обострение ХБ, обострение ХОБЛ и др.)
2- клинические состояния, при которых инфекционное воспаление проявляется обострением БА, а признаки клинически выраженного активного инфекционного процесса отсутствуют. Этот вариант воспаления может рассматриваться только как гипотеза, и диагностика инфекционной зависимости в этих случаях затруднена.
В связи с оценкой роли инфекции в формировании и развитии БА нужно упомянуть о так называемой поздней астме, т. е. о БА, которая возникает у лиц старше 40 лет. У 91% больных поздней БА ее возникновению предшествовал длительный анамнез курения и хронического бронхита. Микрофлора в мокроте этих больных была обнаружена в 88.1% случаев, преобладала грамположительная флора. Обращает на себя внимание высокая частота выделения в диагностических титрах непатогенной и условно – патогенной флоры.
Инфекционно – зависимый вариант может формироваться самостоятельно или на фоне атопического и других клинико – патогенетических вариантов БА, но в любом случае долен быть поставлен диагноз того заболевания, которое у данного больного БА формирует инфекционную зависимость и для лечения которого требуется применение антибиотиков.
Отсутствие эрадикации инфекционного агента у больных ХОБЛ, а так же в сочетании с ХОБЛ и другими связанными с инфекцией воспалительными заболеваниями органов дыхания формирует трудную курабельность и прогрессирование ХОБЛ и БА [1].
5. Комплексная терапия обострений хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы.
Основной причиной обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА), особенно инфекционно – зависимой формы, является инфекционный фактор. Персистирующие микроорганизмы являются важным элементом, поддерживающим хроническое воспаление не только непосредственно, сколько опосредованно, через активацию основных клеток – эффекторов и прежде всего нейтрофилов. Именно обострение инфекционного процесса в респираторной системе ухудшает проходимость бронхов0 приводит к нарастанию всех признаков болезни.
Инфекции бронхолегочной системы вызывают обострения ХОБЛ в 70% случаев и до 50% при БА, 20-30% обострений ХОБЛ и БА вызваны респираторными вирусными инфекциями.
Ключевая роль в противовирусной защите принадлежит системе интерферонов (ИФН) – естественных цитокинов, обладающих уникальными антивирусными свойствами. Эффект их действия обусловлен подавлением репликации РНК и ДНК – содержащих вирусов путем ингибирования процессов транскрипции и трансляции вирусных матриц и активации специфической внутриклеточной рибонуклеазы. Было доказано, что ИФН, кроме того, регулируют процессы перекисного окисления липидов на клеточных мембранах, усиливают цитотоксичность сенсибилизированных лимфоцитов, активность естественных киллеров, продукцию антител, а так же ускоряют опосредованный антителами лизис инфицированных клеток макро – и микрофагами.
Противовирусный препарат «Анаферон» является гомеопатическим препаратом с антивирусной активностью и состоит из смеси очищенных антител к γ –интерферону человека в гомеопатических разведениях С12, С30 и с200. Антитела к
γ –интерферону в этом препарате подвергнуты потенцированию, позволяющему усилить их биологический эффект. Преимущество гомеопатических препаратов – отсутствие аллергического и токсического действия, осложнений, привыканий к ним.
Целью исследования явилось оценка клинической эффективности. Переносимости и безопасности препарата «Анаферон» в комплексной терапии обострений ХОБЛ и БА.
Пациенты были разделены методом простой рандомизации на2 группы в зависимости от методов терапии:
I группу составили 20 больных БА и 14 больных ХОБЛ, которые помимо базисной терапии получали «Анаферон». Его назначали по схеме: в первые сутки по 1 таб. через каждые 30 мин. В течение 2 часов, затем через 10-12 ч. – 3 таблетки в течение 1,5часа, со второго дня по 1 таб. 3 раза в день в течение 7 дней.
II группу (группа сравнения) составили 20 больных БА и 20 больных ХОБЛ, получающих только базисную терапию.
В I группе – у 13 больных (92.8%) ХОБЛ и у всех больных БА отмечен положительный эффект – явления ОРВИ купированы в течение 2-3 дней, что привело к более быстрому регрессу симптомов обострения заболевания. Это позволило сократить сроки госпитализации в среднем на 3,1 дня. Для купирования обострения потребовался лишь один курс антибактериальной терапии, повторных эпизодов ОРВИ не было. Препарат «Анаферон» хорошо переносился больными, побочных явлений не отмечено ни у одного больного.
Во II группе явления ОРВИ продолжались в среднем в течение недели, сопровождались симптомам интоксикации и откашливанием слизистой мокроты до 60 мл. в сутки, что потребовало назначение антибактериальных препаратов, при этом 27.5% больным назначалось два курса антибиотикотерапии. Сроки госпитализации составили в среднем 15.6 койко – дня.
Таким образом, применение препарата «Анаферон» а комплексной терапии обострений БА и ХОБЛ способствует более быстрому купированию симптомов обострений, предотвращает возникновение рецидивов ОРВИ, улучшает иммунный статус, сокращает сроки госпитализации [3].
6. Место тиотропия при бронхиальной астме.
Целью лечения бронхиальной астмы (БА) является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. Лекарственные средства для лечения БА делят на препараты, контролирующие течение заболевания ( поддерживающая терапия), и препараты для неотложной помощи (для облегчения симптомов).
Препараты для поддерживающей терапии принимают ежедневно и длительно, так как благодаря противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА. К этой группе относятся ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (ГКС), антилейкотриеновые средства, ингаляционные β – агонисты длительного действия (БАДД) в комбинации с ингаляционными ГКС (иГКС), теофиллины замедленного высвобождения, антитела к иммуноглобулину Е и др.
Относительно недавно в клиническую практику вошел новый бронхорасширяющий препарат длительного действия – тиотропия бромид, который сегодня относится к препаратам первого ряда для терапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Тиотропий является пока единственным представителем класса АХП длительного действия [4].
7. Патогенетические эффекты тиотропия при БА
БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся их вариабельной обструкцией, усилением ответа дыхательных путей на различные стимулы (гиперреактивность) и перестройкой стенки дыхательных путей (ремоделирование). Тропий является эффективным бронхорасширяющим препаратом, что было многократно подтверждено в клинических исследованиях у больных на только ХОБЛ, ни и БА. Влияет ли тиотропий на воспаление в дыхательных путях, на бронхиальную гиперреактивность, на ремоделирование дыхательных путей?
Противовоспалительный эффект тиотропия при БА. В экспериментальных исследованиях на животных моделях in vivo изучалось влияние тиотропия на воспаление бронхов, индуцированное аллергенами. При этом тиотропий уменьшал содержание эозинофилов и цитоксинов в жидкости, получаемой при бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ), а так же гиперплазию гладких мышц, метаплазию бокаловидных клеток и фиброз дыхательных путей. Кроме того тиотропий in vitro ингибировал высвобождение Th – цитокинов из клеток селезенки после их стимуляции овальбумином или конкавалином А. Показатели ФВД достоверно улучшились у всех больных, однако только у больных, получавших тиотропий, были отмечены достоверные положительные изменения уровней маркеров воспаления: уменьшилось общее число клеток и количество макрофагов в жидкости, полученной при БАЛ.
Бронхопротективный эффект тиотропия при БА. В перекрестном исследовании у больных БА изучали защитный эффект тиотропия в отношении спазма бронхов, вызванного метахолином тиотропий обеспечил полную протекцию дыхательных путей против метахолина.
Влияние тиотрипия на ремоделирование дыхательных путей у больных БА. Структурные изменения стенки дыхательных путей при хроническом течении БА включает десквамацию эпителия, гиперплазию бокаловидных клеток, отложение коллагена под базальной мембраной, гипертрофию/гиперплазию гладких мышц, рост и пролиферацию новых кровеносных сосудов. Тиотропий значительно подавляет увеличение массы гладкой мускулатуры дыхательных путей, экспрессию миозина и сократимость мышц при аллергической БА. Кроме того, применение тиотропия полностью предупреждало развитие индуцированной аллергенами гиперплазии слизистых желез и частично тормозило увеличение количества бокаловидных желез, секретирующих муцин, а так же уменьшало эозинофильную инфильтрацию стенок дыхательных путей. Следовательно, тиотропий, наряду с иГКС, может быть использован для профилактики ремоделирования дыхательных путей у больных БА [4].
8. Клинические исследования по оценке эффективности тиотропия при БА.
Тяжелая бронхиальная БА. У ряда больных развивается БА, трудно поддающаяся лечению и относительно нечувствительная к ГКС. При данной форме БА не удается достичь контроля над заболеванием даже при использовании максимальных доз иГКС. Такой вариант БА так же называют сложной астмой, резистентной астмой и сложно контролируемой астмой. Хорошо известно, что добавление БАДД к иГКС у больных персистирующей БА – боле эффективная схема терапии по сравнению с увеличением дозы ИГКС, и такая комбинация (иГКС/БАДД) является новым золотым стандартом терапии БА. Существуют ли дальнейшие способы оптимизации терапии у больных тяжелой БА?
В двойном слепом рандомизированом плацебоконтролируемом исследовании изучали эффект комбинации тиотропия с препаратами ИГКС/БАДД. В результате проведенных исследований показало, что добавление тиотропия к традиционной терапии иГКС/БАДД позволяет улучшить результаты лечения больных, кроме того, было отмечено улучшение параметров, отражающих функцию малых дыхательных путей. Добавление тиотропия к традиционной схеме лечения у больных с не полностью обратимой обструкцией бронхов позволяет уменьшить перераздувание легких, что неоднократно было показано у больных ХОБЛ.
Неатопическая БА. Результаты нескольких исследований показали, что среди больных БА лучше всего отвечают на АХП пожилые больные, больные с ночной БА, больные с постоянной обструкцией бронхов и больные неатопической БА. Исследования показали, что больные тяжелой неэозинофильной БА, которую многие эксперты выделяют как самостоятельную форму заболевания, патогенетически связанную с миграцией к месту воспаления и активацией нейтрофилов, могут быть рассмотрены как кандидаты на терапию тиотропием.
Сочетание БА и ХОБЛ. Несмотря на различия этиологии, патофизиологии и клинической картины БА и ХОБЛ, согласно различным оценкам, у 10-20% больных имеются признаки обоих заболеваний – ХОБЛ и БА. Недавно представлены данные рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого 12-недельного иследования, задачей которого была оценка эффективности и безопасности тиопропия у больных с сочетанием БА и ХОБЛ. Исследование продемонстрировало возможность применения тиотропия у больных с сочетанием ХОБЛ и БА. Тиотропиум улучшал функциональные показатели легких и уменьшал выраженность проявлений заболеваний, что нашло отражение в снижении потребности в короткодействующих
β- агонистах и уменьшении числа обострений заболеваний. Последующий вторичный (не запланированный) анализ данных этого исследования позволил выявить, что у больных с сочетанием БА и ХОБЛ ответ на терапию тиотропием не зависит от возраста (моложе или старше 60 лет), суточной вариабельности ПСВ (больше или меньше 10%) или результатов острого теста с бронхолитиком ( прирост ОФВ больше или меньше 12%) [4].
9. Перспективы применения тиотропия у больных БА.
Тиотропий может оказаться эффективным у пожилых больных БА и у пациентов с ночной БА. Исследования показали, что для таких больных БА большее значение могут иметь не β- агонисты, а АХП, в том числе тиотропий [4].
10. Вывод
При выявлении бронхиальной астмы у курильщика необходимо объяснить больному о влиянии табака на развитие БА и ХОБЛ, направить больного на лечение в группы для желающих бросить курить в «Центре здоровья» поликлиники № 4. При лечении больного БА и ХОБЛ, необходимо учитывать, что табачный дым снижает эффект макролидов, теофилина, ингаляционных глюкортикостероидов и целого ряда других лекарственных средств. Наряду со стандартами лечения больных с БА выявлены положительные перспективы применения тиотропия у больных БА. Тиотропий – антихолинергический препарат длительного действия, оказывающий селективное влияние на М1- и М3 –холинорецепторы. В настоящее время получены данные о том, что тиотропий может использоваться не только при ХОБЛ, но и при стабильной БА в качестве терапии, дополняющей лечение другими бронходилататорами: при тяжелой БА, неатопической БА, сочетании БА и ХОБЛ. Кроме того, в экспериментальных исследованиях показано, что тиотропий не только является эффективным бронхорасширяющим препаратом, но и дает длительный бронхопротективный эффект, способен уменьшать активность воспаления бронхов, и предупреждает ремоделирование дыхательных путей.
Необходимо учитывать, что при лечении инфекционно – зависимой БА необходимо назначать антибиотики. Если обострению инфекционно – зависимой БА предшествует эпизод в виде ОРВИ, острого бронхита, обострение ХБ (ХОБЛ) синусита применение препарата «анаферон» в комплексной терапии обострений БА способствует более быстрому купированию симптомов обострений, предотвращает возникновение рецидивов ОРВИ, улучшает иммунный статус, сокращает сроки госпитализации.
11. Литература
1. Роль инфекции органов дыхания при возникновении и развитии хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы [текст] / , , . /
терапевтический архив – 2009 - № 3 , Стр. 89-93.
2. «Болезни органов дыхания и табако курение. [текст]
/ (терапевтический архив – 2009 -№ 3, стр. 3-9)/
3. Комплексная терапия обострений хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. [текст]. / , , / сибирский консилиум – 2007- № 1(56), стр. 47-48
