|
Камчатка 2013
. Полных лет _____№ смены
Ф. И.О. | ________________________________________________________ | ||
№ свидетельства о рождении / паспорта | Серия № | ||
Дата рождения | Число Месяц Год | ||
Место жительства (Фактическое) | Город _____________________ ул. ________________________ д. корп. кв. | ||
Электронный адрес | Дом. телефон: | ||
Состояние здоровья | □ нормальное здоровье; □ ослабленное здоровье; □ есть хронические заболевания и особенности здоровья: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ □ есть аллергические реакции (указать какие именно) ___________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Перечень лекарственных препаратов, передаваемых ребенку, а также особенности приема и лечения хронических заболеваний_______________________________ _______________________________________________________________ Ограничения на занятия спортом: □ да □ нет (если есть, то какие) | ||
Спортивная подготовка | - умеет ли плавать: □ да □ нет □ неуверенно - участие в спортивных секциях (указать в каких) _______________________________ | ||
Трудности в общении | Со сверстниками: □ да □ нет □ иногда | Со взрослыми: □ да □ нет □ иногда | |
Интересы и хобби | |||
Доставка до лагеря | □ самостоятельно (указать дату прибытия) □ с группой | ||
Что бы Вы хотели добавить о своем ребенке | _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ | ||
Сведения о родителях / или ответственных лицах | Мама _____________________________________________________ Мобильный тел.________________________ Место работы _______________________________________________ Должность __________________________________________________ Папа ______________________________________________________ Мобильный тел.______________________ Место работы _______________________________________________ Должность | ||
Откуда узнали о нашем лагере | □ – через Интернет _____________ □ – от друзей/знакомых □ – городская реклама □ – другое | ||
Подпись родителей ____________________________________________________________ (расшифровать)
Дата заполнения ______________
