Информированное согласие на операцию/манипуляцию (оториноларингология)

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ/МАНИПУЛЯЦИЮ

(оториноларингология)

Согласие пациента на медицинское вмешательство означает лишь реализацию его права обладать информацией для принятия решения о вмешательстве. И вовсе не означает освобождение исполнителя медицинской услуги от ответственности за ее ненадлежащее оказание.

Я,___________________________________________________________________________________________

(Ф. И.О. законного представителя пациента-ребенка, находящегося на лечении в Детском медицинском центре «До 16-ти»)

на основании статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», получив разъяснения по поводу предстоящей манипуляции, уполномочиваю врача

_____________________________________________________________________________________________

(Ф. И.О. врача полностью)

и даю добровольное согласие на проведение моему ребенку

_____________________________________________________________________________________________

(Ф. И.О. пациента - ребенка)

операции/манипуляции ________________________________________________________________________.

Решение вопроса о методе и объеме операции/манипуляции доверяю лечащему врачу.

Мне объяснены и понятны суть заболевания моего ребенка, опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания.

Я согласен(а) с тем, что количество и состав процедур будет определяться лечащим врачом в соответствии с имеющимися показаниями и противопоказаниями.

Полностью ясными и осознанными для меня являются следующие положения:

1. Во время операции/манипуляции могут возникнуть непредвиденные ситуации и осложнения, требующие медицинской помощи, а также обстоятельства, препятствующие выполнению данной операции/манипуляции или выявиться ситуация, требующая изменения плана операции/манипуляции. В связи с этим уполномочиваю врача выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением неопределенных ситуаций.

2. Во время операции/манипуляции или после нее могут возникнуть такие осложнения как боль в горле, кровотечение, обострение хронического воспаления лор-органов, нагноение раны, повышение температуры тела, затруднение носового дыхания, нарушение слуха, длительное образование корок в носу, тошнота и рвота, рубцовые изменения слизистой, возникновение воспалительных процессов в миндалинах, заглоточном пространстве, регионарных лимфатических узлах и др., что потребует дополнительных вмешательств и лечения.

Я осведомлен(а) обо всех возможных осложнениях, которые могут произойти во время и после операции.

Я согласен(а), что операция/манипуляция моему ребенку может выполняться с применением местной анестезии (Лидокаин*), я также осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии.

Я осведомлен(а) о том, что любое введение лекарственных средств может привести к анафилактическому шоку.

В случае возникновения неотложных ситуаций даю согласие на госпитализацию моего ребенка в специализированное лечебное учреждение.

Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем моего ребенка, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных моим ребенком и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на моего ребенка во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Я предупрежден(а) о режиме послелечебного поведения и возможных последствиях при нарушении режима, а также при возможных болевых ощущениях и методах обезболивания.

Я удостоверяю, что текст данного информированного согласия мною прочитан, полученные объяснения меня удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа и даю добровольное согласие на проведение операции/манипуляции моему ребенку.

Мы просим Вас внимательно отнестись ко всем просьбам и назначениям врача. Их строгое выполнение - залог безопасности Вашего ребенка во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

В ходе операции врач, имея достаточную квалификацию и подготовку для выполнения предстоящей операции/манипуляции, максимально проявит свою профессиональную компетентность, навыки и знания.

"_____" ___________ 201__г.

Законный представитель пациента-ребенка _____________ /_______________________________/

(подпись) (Ф. И.О)

Лечащий врач ______________ /_______________________________/

(подпись) (Ф. И.О)

* ЛИДОКАИН:

Со стороны нервной системы и органов чувств: эйфория, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, светобоязнь, невротические реакции, головная боль, тревожность, шум в ушах, диплопия, судороги, тремор, сонливость, парестезии, дезориентация, спутанность сознания. Паралич дыхательных мышц, остановка дыхания, блок моторный и чувствительный, респираторный паралич (чаще развивается при субарахноидальной анестезии).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления, коллапс, тахикардия - при введении с вазоконстриктором, периферическая вазодилатация, брадикардия (вплоть до остановки сердца).

Со стороны мочевыделительной системы: при анестезиях — непроизвольное мочеиспускание.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота; при анестезиях — непроизвольная дефекация.

Со стороны крови: метгемоглобинемия.

Местные реакции: при спинальной анестезии - боль в спине; при эпидуральной анестезии - случайное попадание в субарахноидальное пространство.

Аллергические реакции: крапивница, зуд, анафилактический шок.

Прочее: жар, ощущение холода; при анестезиях — стойкая анестезия, угнетение дыхания, вплоть до остановки, гипотермия; при применении в офтальмологической практике — раздражение конъюнктивы, при длительном применении - эпителиопатия роговицы.