Представление заявителя

КОНКУРС НА ПОЛУЧЕНИЕ ДЕНЕЖНОГО ПООЩРЕНИЯ ЛУЧШИМИ УЧИТЕЛЯМИ

ЗА ВЫСОКИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,

ПОЛУЧИВШИЕ ОБЩЕСТВЕННОЕ ПРИЗНАНИЕ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ЗАЯВИТЕЛЯ

Сведения об участнике

Ф. И.О. (полностью):

Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом):

Почтовый адрес образовательного учреждения:

Контактный телефон:_______________________ Факс: ________________________

E-mail: ___________________________________ http: _________________________

Тема, отражающая систему методической работы учителя:

Название учебного заведения, период учебы:

Специальность:

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму):

Ф. И.О. руководителя, должность:

Фактический адрес Заявителя (местонахождение):

Контактный телефон:______________________ Факс: ________________________

E-mail: __________________________________ http: _________________________

Подпись руководителя Заявителя: ___________________/__________________/

м. п.

Дата подачи заявки:___________________

КОНКУРС НА ПОЛУЧЕНИЕ ДЕНЕЖНОГО ПООЩРЕНИЯ ЛУЧШИМИ УЧИТЕЛЯМИ

ЗА ВЫСОКИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,

ПОЛУЧИВШИЕ ОБЩЕСТВЕННОЕ ПРИЗНАНИЕ

В конкурсную комиссию по проведению

конкурса на получение денежного

поощрения лучшими учителями

Ходатайство

профессионального сообщества учителей-предметников
муниципального и (или) регионального уровня

Подпись руководителя ____________________________/__________________/
муниципального (регионального) профессионального сообщества

Подпись руководителя ___________________________/___________________/
муниципального (регионального) уровня

м. п.

В конкурсную комиссию
по проведению конкурса на получение
денежного поощрения лучшими учителями

от ___________________________________

___________________________________,

должность ____________________________

ОУ __________________________________

___________________________________

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в Анкете участника конкурса ПНПО, в том числе, с использованием средств автоматизации, согласно Федеральному закону -ФЗ «О персональных данных» п. 3 ст. 3. Настоящее согласие действует со дня подписания до дня его отзыва в письменной форме.

Дата: ________________ Личная подпись участника:

________________________

КОНКУРС НА ПОЛУЧЕНИЕ ДЕНЕЖНОГО ПООЩРЕНИЯ ЛУЧШИМИ УЧИТЕЛЯМИ

ЗА ВЫСОКИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,

ПОЛУЧИВШИЕ ОБЩЕСТВЕННОЕ ПРИЗНАНИЕ

АНКЕТА

Ф. И.О. участника (полностью):

1. Пол:

ð Мужской

ð Женский

2. Возраст:

ð 20-30 лет

ð 30-40 лет

ð 40-50 лет

ð 50-60 лет

ð 60-70 лет

3. Статус образовательного учреждения:

ð государственная/ негосударственная (подчеркнуть)

ð городская школа

ð городская школа (малый город)

ð сельская школа

ð сельская малокомплектная / малочисленная школа

ð средняя общеобразовательная школа

ð основная общеобразовательная школа

ð школа коррекционного типа

ð школа–интернат

ð лицей

ð гимназия

другое:

4. Контактная информация:

телефон домашний (код) ____________________________

телефон рабочий (код) ______________________________

телефон мобильный ________________________________

e-mail: ____________________________________________

http: ______________________________________________

5. Домашний адрес (индекс, нас. пункт, район, улица, дом, номер квартиры):

6. Образование:

ð среднее специальное

ð профессионально-техническое

ð незаконченное высшее

ð высшее

ð обучение в аспирантуре

ð наличие ученой степени

6.1. Ученая степень:

ð соискатель

ð аспирант

ð кандидат наук

ð доктор наук

7. Квалификационная категория:

ð первая

ð вторая

ð высшая

8. Предметная область:

ð гуманитарная

ð начальная школа

ð естественнонаучная

ð эстетическая

ð математическая

ð технологическая

9. Преподаваемый предмет:

10. Должность:

ð учитель

ð заместитель директора

ð директор

ð педагог дополнительного образования

ð руководитель методического объединения

ð заведующий кафедрой

другое:

11. Классное руководство (на данный момент):

ð да

ð нет

12. Общий стаж педагогической работы:

ð 3-5 лет

ð 5-7 лет

ð 7-10 лет

ð 10-15 лет

ð 15-20 лет

ð 20-25 лет

ð 25-30 лет

ð свыше 30 лет

13. Звание (заслуженный учитель РФ, отличник народного образования и пр.):

14. Участие в профессиональных конкурсах (участие):

ð муниципальных

ð региональных

ð федеральных (за исключением ПНПО)

ð региональных и федеральных

ð международных

14.1. Участие в профессиональных конкурсах (участие/победа):

ð «Учитель года» (подчеркнуть):

- этап: муниципальный (участие/победа)

- этап: региональный (участие/победа)

- этап: Всероссийский (участие/победа)

ð «Лидер в образовании»

ð «Соросовский учитель»

ð Лауреат премии Томской области в сфере науки и образования (подчеркнуть)

- 2008 г. – участие/победа

- 2009 г. – участие/победа

- 2010 г. – участие/победа

- 2011 г. – участие/победа

ð Лауреат премии г. Томска в сфере науки и образования

ð «Лучший учитель» – ПНПО (подчеркнуть)

- 2006 г. – участие/победа

- 2007 г. – участие/победа

- 2008 г. – участие/победа

- 2009 г. – участие/победа

- 2010 г. – участие

- 2011 г. – участие

ð Другие гранты и конкурсы Всероссийского уровня:

15. Есть ли опыт работы в повышении квалификации (где? в каком году?
и в каком объеме?):

16. Общественная деятельность учителя (работа в общественных организациях,
в выборных органах местного самоуправления):

17. Наивысшее достижение, указывающее на высокие результаты в обучении и воспитании обучающихся или педагогической деятельности (за последние три года):

18. Тема, отражающая систему методической работы учителя:

19. Укажите форму презентации результатов педагогической деятельности:

20. Укажите адрес персонального сайта или адрес персональной страницы на сайте образовательного учреждения: