Направление на предварительный медицинский осмотр (обследование)

Приложение N 4 к приказу

от 01.01.2001г. №ДУ-84

Интернешнл» Д. У.

Юридический адрес: Москва,

наб. Тараса Шевченко, д. 23 А.

Фактический адрес: г. Сочи,

Адлерский район, с. Эсто-садок,

ГТЦ

ОКВЭД – 55.11

Направление на предварительный медицинский осмотр (обследование)

№_______ от «_____» _______________20___г.

1. ________________________________________________________________

наименование медицинской организации, фактический адрес ее

_________________________________________________________________

местонахождения и код по ОГРН;

2. вид медицинского осмотра - предварительный или периодический;

3. Ф. И.О._________________________________________________________;

4. Дата рождения ____________________________;

лица, поступающего на работу (работника)

5. Инженерно-техническое управление

наименование подразделения в котором будет занято лицо, поступающее на работу

(занят работник);

6. (работники водопроводных сооружений, имеющие непосредственное отношение к подготовке воды, лица обслуживающие водопроводные сети и источники питьевой воды)

7._пункт 25, приложения №2 к приказу № 000н от 01.01.2001 года___________

вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии

с утвержденным работодателем контингентом работников, подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам.

8. ________________________________________________________________

подпись уполномоченного представителя должность, фамилия, инициалы.

Примечание: при прохождении медосмотра в медицинской организации работнику необходимо с собой иметь:

1. направление;

2. паспорт (или другой документ, удостоверяющий личность);

3. паспорт здоровья работника (при наличии);

4. решение врачебной комиссии, проводившей обязательное психиатрическое освидетельствование (в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации).

Приложение к направлению на прохождение

предварительного при поступлении на работу

медицинского осмотра (обследования)

Контингент - Работники Инженерно-технического управления (работники водопроводных сооружений, имеющие непосредственное отношение к подготовке воды, лица обслуживающие водопроводные сети и источники питьевой воды)

Дата выдачи «____»_______________ 2013 года

Ф. И.О.________________________________________________________________

Должность_______________________________________________________________________

Необходимый перечень врачей специалистов:

Осмотр врачом дерматовенерологом. Осмотр врачом стоматологом. Осмотр врачом отоларингологом. Осмотр врачом терапевтом. Осмотр врачом психиатром. Осмотр врачом наркологом.

Необходимый перечень лабораторно-функциональных исследований:

Клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ). Клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка). Электрокардиография. Цифровая флюорография или рентгенография в 2-х проекциях (прямая и правая боковая) легких. Биохимический скрининг: содержание в сыворотке крови глюкозы, холестерина. Все женщины осматриваются акушером-гинекологом с проведением бактериологического (на флору) и цитологического (на атипичные клетки) исследования, женщины в возрасте старше 40 лет проходят маммографию или УЗИ молочных желез. Исследование крови на сифилис. Мазки на gN и tr. vag. Исследования на гельминтозы

Гигиеническое обучение и аттестация (сан минимум) по специальности коммунально-бытовое обслуживание.

Примечание: результаты осмотров врачей специалистов и лабораторно-функциональных исследований (обследований) проставляются в личную медицинскую книжку.