Отмена категорий расхождения диагнозов - веление времени

—  создание эффективной системы консультативной
помощи в территориальной системе ПАС, включая теле­
патологические консультации;

—  формирование заказа на подготовку, профессио­
нальное усовершенствование патологоанатомов, их по­
мощников и предложений по совершенствованию сис­
темы подготовки кадров;

— разработка и внедрение стандартов патоморфологи-
ческих исследований для учреждений, подразделений
ПАС субъекта Федерации;

—  представление в формулярный патолого-анатоми-
ческий комитет РФ статистических отчетов и индикатив­
ных показателей качества диагностической и лечебной
работы УЗ территории, а также деятельности ПАС субъ­
екта Федерации;

—  представление в управление здравоохранения
субъекта Федерации предложений по совершенствова­
нию деятельности ПАС.

ПАС как система может быть жизнеспособной при наличии достаточных ресурсов. Их же на сегодняшний день выделяется явно недостаточно. Это приводит к то­му, что как в муниципальных, так и в государственных учреждениях, подразделениях ПАС дорогостоящие пато-морфологические исследования, в частности иммуно-морфологические, осуществляются за счет личных средств граждан, а банальные медицинские работы и ус­луги нередко проводятся с нарушениями стандартов их выполнения. Актуальными в ПАС остаются проблемы низкой укомплектованности кадрами, систематическая чрезмерная рабочая перегрузка, профессиональная изо­ляция патологоанатомов, особенно в ПАО 3-й категории муниципальных УЗ [5,6]. Наконец, высокое качество па-томорфологических исследований может быть достигну­то лишь при адекватной оплате труда в ПАС — с учетом не только количественных показателей диагностической и экспертной деятельности, но и соответствия ее резуль­татов стандартным требованиям.

ЛИТЕРАТУРА

1. , // Пробл. стандар­
тизации и здравоохр. — 2006. — № 6. — С. 3—6.

2.  // Стандартизация в здравоохране­
нии, технология внедрения стандартов, оказания
медицинской помощи в практическое здравоохра­
нение. - Челябинск, 2007. - С. 1-19.

3. Л Вестн. Моск. гор. об-ва терапевтов

- Моск. доктор№ 5 (70). - С. 10.

4.  (Deming W. Е.). Выход из кризиса. —
Тверь, 1994.

5.  , , Щеголев
А. И. И Омск. науч. вестн. — 2007. — № 3 (61). —
С. 28-34.

6.  , , Щеголев
А. И. И Заместитель главного врача — лечебная ра­
бота и мед. эксперт. — 2007. — № 4(11). — С. 5—10.

7.  , JI.,
и др. // Система добровольной сертификации про­
цессов выполнения патоморфологических (патоло-
гоанатомических) исследований и патологоанато-
мических услуг в здравоохранении: Сборник норма­
тивно-методических документов по вопросам пато-
логоанатомических (патоморфологических) иссле­
дований/Под ред. , .
М., 2006. - Вып. 1. С. 209-255.

8.  , Ц Омск. гос. вестн.

- 2007. - № 3 (61). - С. 36-40.

Поступила в редакцию 07.10.08

PATHOLOGY SERVICE OF THE PUBLIC HEALTH SYSTEM OF RUSSIA; CONCEPTUAL DIRECTIONS OF CREATION

V. L. Kovalenko1, V. N. Koksharov2

'Chelyabinsk State Medical Academy Chelyabinsk;; Chelyabinsk Regional Bureau of Pathology, Chely­abinsk

Summary — The principles of effective pathology service in the public health system are presented and discussed, by taking into account its state-social administration on the basis of an industrial management model. To set up official pathol­ogy committees as pathology service-controlling centers mon­itoring the situation in the pathology institutions (respective subdivisions of health care facilities and other organizations) developing and implementing proposals to improve the system is the most important condition for the qualitative perform­ance of work and services in the specialty of anatomical pa­thology.

Ark. Path., 2009, No. 2, P. 52-55.

© В. А. РЫКОВ, 2009 УДК 61.4.2:616-091

Ключевые слова: клинический и патолого-анатомический диагноз, отмена категорий расхождения диагнозов.

ОТМЕНА КАТЕГОРИЙ РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ - ВЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ*

Кафедра общей клинической патологии (зав. — проф. ) ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Росздрава Новокузнецк

Становится все более очевидным, что нам следует со­гласиться с мнением о нецелесообраз­ности применения в медицинской работе категорий рас­хождения диагнозов (РД) в оценке качества оказания ме­дицинской помощи в лечебно-профилактических учре­ждениях (ЛПУ). Предложение об отмене категорий РД вполне отвечает сложившимся реалиям, ибо сличение диагнозов уже выходит за пределы медицинской практи­ки и приобретает юридическое значение.

*По поводу статьи "О целесообраз­ности выделения категорий расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов". Арх. пат., 2007. - Т. 69. - В. 6. — С. 56-57.

Ведь РД в настоящее время используются лишь как один из критериев контроля качества оказания меди­цинской помощи, а не для создания системы управле­ния качеством (понятно, что качество не возникает в результате контроля, а создается на каждом этапе ока­зания медицинской помощи). Получается, что чем вы­ше процент РД, тем "хуже" качество оказания меди­цинской помощи, так как РД уже ассоциируется, по крайней мере родственниками умершего пациента (его законными представителями), с ненадлежащим исполнением врачами своих профессиональных обя­занностей. При оформлении свидетельства о смерти нередко возникает вопрос: почему человека лечили от одной болезни, а умер он от другой и не значит ли это, что врачи плохо делали свою работу? Учитывая, что за-

55

коном от 01.01.01 г. № 000-1 "Основ законода­тельства Российской Федерации по охране здоровья граждан" [3] установлена юридическая ответствен­ность работников за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей, повлекшее за собой причинение вреда здоровью или смерть (ч. 1, ст. 68), объяснить родственникам (законным представи­телям) РД бывает нелегко, и они все чаще стали обра­щаться в различные инстанции с претензиями к ЛПУ. Это приводит и к тому, что администрация ЛПУ лю­быми путями старается "снизить" процент РД и "уб­рать" 3-ю категорию РД, наличие которой прямо ука­зывает на "смертельную" ятрогению (по крайней мере "заменить" ее на 2-ю и даже на 1-ю категорию), а стра­ховые медицинские организации (СМО) используют РД как инструмент финансового "наказания" ЛПУ, хо­тя специалистам понятно, что РД и их категории впря­мую зависят от множества не подвластных ЛПУ фак­торов (профиль ЛПУ, специфика оказания медицин­ской помощи, контингент пациентов и т. д.).

Например, СМО считают, что медицинская помошь надлежащего качества (качественная) определяется толь­ко ее положительным результатом, т. е. это "медицин­ская помощь, оказываемая медицинскими работниками, исключающая негативные последствия: затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирова-ния имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса; приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения; вызывающие неудовлетво­ренность пациента от взаимодействия медицинским уч­реждением" [9, 10].

Сразу возникает вопрос: почему эти "отрицательные" характеристики страховщики признают основными в оценке качества оказания медицинской помощи? И как быть ЛПУ в тех случаях, когда сам пациент так "затянул" свое обращение в ЛПУ (я уже не говорю о прямом по­вреждении здоровья пациента алкоголем, наркотиками и др.), что никакие медицинские мероприятия ему уже не могут помочь? И это тоже является некачественной помощью?

На мой взгляд, основными положительными харак­теристиками качественной медицинской помощи явля­ются: 1) своевременность установления правильного ди­агноза болезни; 2) своевременность и адекватность на­значенного лечения; 3) наличие у врачей времени и воз­можности для своевременного установления диагноза и назначения соответствующего лечения. Иными словами, качественная медицинская помошь — это помощь, ока­зываемая в полном соответствии со стандартами диагно­стики и лечения той или иной болезни и не более. А ка­ков будет результат лечения — зависит не только от ме­дицинских работников, но и от самого больного.

Кто из врачей-патологоанатомов не бывал в ситуа­ции, когда ошибка в клиническом диагнозе не вызывает сомнений и при этом понятны причины такой сугубо объективной ошибки, хотя нередко установление вра­чом- патологоанатомом РД инициирует обращение род­ственников (законных представителей) умершего паци­ента в правоохранительные органы.

А разве не может врач-патологоанатом добросове­стно ошибиться в определении категории РД (ведь его диагноз по закону практически невозможно "снять" без его добровольного согласия), а затем наблюдать, как врач-клиницист будет доказывать, что его ошибка в диагнозе произошла в результате добросовестного заблуждения [2], несмотря на то, что он предпринял все меры надлежащего исполнения обязательства в со­ответствии с п. 1 ст. 401 Гражданского кодекса РФ (ГК РФ) [1], т. е. установлена презумпция "вины" ответчи­ка, т. е. отсутствие вины доказывается лицом, нару­шившим обязательство.

Дело усугубляется еще и тем, что в ГК РФ [1] отсут­ствуют юридические дефиниции "несчастного случая" (поэтому приходится обращаться к ст. 28 Уголовного ко-

56

декса РФ — УК РФ [12] и "медицинской (врачебной) ошибки", при которых отсутствует вина как один из ос­новных квалифицирующих признаков состава правона­рушения [7], а также имеются правовые коллизии (про­тиворечия) между УК РФ [12] и ГК РФ [1] по поводу причинения вреда в состоянии крайней необходимости (по ст. 39 УК РФ [ 12] правонарушение в состоянии край­ней необходимости не признается преступлением, тогда как по ст. 1067 ГК РФ [1| причиненный вред должен быть полностью возмещен причинителем вреда). В ст. 41 УК РФ [12] "Обоснованный риск" причинение вреда ох­раняемых законом интересам для достижения общест­венно полезной цели не признается преступлением, то­гда как в ГК РФ [ 1 ] этой дефиниции нет совсем, поэтому перед врачами встает проблема: рисковать или не риско­вать, ибо последствия такого риска являются непредска­зуемыми не только с медицинской, но и с юридической стороны.

Хорошо, что приказом Росздравнадзора от ноября 2005 г. /05 "О введении в работу системы доб­ровольной сертификации процессов выполнения пато-морфологических (патолого-анатомических) исследова­ний и патолого-анатомических услуг" [4] наконец-то нормативно утвержден перечень ятрогенных заболева­ний (процессов), которые при летальных исходах вы­ставляются в качестве основного заболевания, и при этом исключена ранее признаваемая ятрогения от без­действия врача [8]. Однако врачам следует иметь в виду существование ст. 124 УК РФ [12] "Неоказание помощи больному". И как "бедному" врачу-клиницисту при таких правовых коллизиях пройти целым и невредимым между Сциллой и Харибдой?

Если в УК РФ (ст. 24, 25 и 26) [12] формы и виды вины четко определены в виде умысла (прямого и кос­венного) или по неосторожности (легкомыслию и не­брежности), то в ГК РФ [1] такой четкой градации нет, очевидно, в соответствии с принципом "генерального деликта" (любой вред должен быть возмещен причи­нителем вреда в полном объеме согласно ст. 1064 ГК РФ [1]), хотя может (только может, но совсем не обя­зательно будет) учитываться вина пациента в виде умысла и грубой неосторожности. Например, при уче­те вины пострадавшего в виде грубой неосторожности, содействующей возникновению или увеличению вре­да (ст. 1083 ГК РФ) 11], размер компенсации может быть только уменьшен, но в любом случае компенса­ция причиненного вреда здоровью пациента должна быть выплачена причинителем этого вреда. При этом Законодатель устанавливает (п. 2 ст. 1083 ГК РФ) [1], что вина потерпевшего не должна учитываться (п. 2 ст. 1083 ГК РФ [1]) при возникновении дополнительных расходов по ликвидации вреда здоровью (п. 1 ст. 1085 ГК РФ) [I ], при возмещении вреда в связи со смертью кормильца (ст. 1089 ГК РФ) [ 1 ] и при возмещении рас­ходов на погребение (ст. 1094 ГК РФ) [1|. Если вред здоровью возник в результате умысла потерпевшего, то он не подлежит возмещению (п. 1 ст. 1083 ГК РФ) [1], однако доказать это, несмотря на трудности, при­дется самому врачу как причинителю вреда жизни и здоровью пациента.

Понятно желание Законодателя обезопасить пациен­та от получения им некачественной медицинской помо­щи путем возмещения вреда его здоровью в полном объ­еме причинителем вреда (ст. 1064, 1084 ГК РФ) [1], ибо пациент действительно не "виноват" в том, что был при­чинен вред его здоровью при оказании помощи в ЛПУ. С другой стороны, "вред вреду — рознь" и причины воз­никновения вреда различны и имеют разные последст­вия: несчастный случай, врачебная (медицинская) ошиб­ка или медицинский деликт [6, 1\.

Следует принимать во внимание и то, что уже поя­вились так называемые "пациенты-сутяги", которые, пользуясь неясностями и противоречиями в законода­тельстве, умышленно вчиняют гражданские иски ЛПУ (медицинским работникам) в связи с оказанной, по их

мнению, некачественной медицинской помощью. Од­нако доказать у таких "пациентов-сутяг" намерение причинения вреда ЛПУ (т. е. умышленное превыше­ние ими пределов осуществления своих гражданских прав согласно ст. 10 ГК РФ) [IJ практически невоз­можно. Поэтому такие пациенты с легкостью выигры­вают в суде имущественные споры и по сути дела по­ставили "на поток" приобретение для себя имущест­венных благ за счет ЛПУ. А эти потери для ЛПУ яв­ляются весьма серьезными, ибо согласно п. 1 ст. 1085 ГК РФ [1] возмещению подлежит "...утраченный по­терпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно поне­сенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное пи­тание, приобретение лекарств, протезирование, по­стоянный уход, санаторно-курортное лечение, приоб­ретение специальных транспортных средств, подго­товку к другой профессии, если установлено, что по­терпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение". При этом определение заработка (дохода), утраченного в резуль­тате повреждения здоровья, устанавливается ст. 1086 ГК РФ [1|, возмещение вреда здоровью несовершен­нолетним гражданам — ст. 1087 ГК РФ [1]. Как пра­вило, имущественные претензии пациентов сопрово­ждаются требованием компенсации морального вреда (ст. 151, 1099, 1101 ГК РФ) [I], ибо жизнь и здоровье являются нематериальными благами человека (ст. 150 ГК РФ) II].

Действующим законодательством определена имуще­ственная ответственность ЛПУ за причинение его работ­никами вреда жизни и здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи, но надо иметь в виду, что при этом ЛПУ имеет право обратного требования (регресса) к своему работнику, непосредственно причинившему та­кой вред, в размере выплаченного ЛПУ возмещения (ст. 1081 ГК РФ) [1], что устанавливает необходимость ком­пенсации имущественных потерь ЛПУ из личных средств медицинского работника.

Зачем же врачам-патологоанатомам нужна такая "прокурорская" функция и помогает ли она объективно­му анализу ошибок при осуществлении медицинской по­мощи?

Таким образом, отмена категорий РД, несомненно, будет способствовать совершенствованию анализа де­фектов в лечебно-диагностической работе ЛПУ, что уменьшит возможности для имущественных и неимуще­ственных претензий недобросовестных пациентов. По­этому для решения возникшей проблемы необходимо:

1. Официально признать недействующим Приложе­
ние № 7 к Приказу Минздрава СССР от апреля 1983 г.
№ 000 "О дальнейшем совершенствовании патолого-
анатомической службы в стране" [5] в части, касающейся
деления РД на категории.

2. Оставить в обязанности врача-патологоанатома
только констатацию "совпадения" или "расхождения" ди­
агнозов.

3.  На комиссии по исследованию летальных исходов
(КИЛИ), лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), кли-
нико-анатомической конференции (КАК) или кон­
трольно-экспертной комиссии (КЭК) устанавливать
причины РД (как это уже проводится в МОНИКИ) с по­
следующей записью этого решения в протоколе вскры­
тия.

4.  После разбора ошибок в лечении на КИЛИ, ЛКК,
КАК или КЭК не следует торопиться с вынесением ме­
дицинским работникам дисциплинарных взысканий (за­
мечание, выговор, лишение совместительств или де­
журств и др.), ибо при возникновении гражданских ис-

ков к ЛПУ судом такие наказания считаются прямым признанием вины со стороны ЛПУ, так как они налага­ются только при наличии вины работника ЛПУ (ст. 192 Трудового кодекса РФ) [11].

ЛИТЕРАТУРА

1.  Гражданский Кодекс Российской Федерации (части
первая, вторая, третья, четвертая). Гражданский ко­
декс РСФСР (действующая часть): По состоянию
на 20 февраля 2007 года. — Новосибирск, 2007.

2.  Давыдовский И, В. // Сов. мед. — 1941. — Т. 65, вып.
3. - С. 3-10.

3.  Закон от 22.07.93 г., № 000-1 "Основы законода­
тельства Российской Федерации по охране здоровья
граждан". — М., 1993.

4.  Приказ Росздравнадзора от 02.11.05 г., /
05 "О введении в работу системы добровольной сер­
тификации процессов выполнения патоморфологи-
ческих (патологоанатомических) исследований и
патологоанатомических услуг". — М., 2005.

5.  Приказ МЗ СССР от 04.04.83 г., № 000 "О дальней­
шем совершенствовании патологоанатомической
службы в стране". — Приложение . — М., 1983.

6.  // Мед. право. — 2003. — № 4. — С. 41 —
47.

7.  И Мед. право. — 2005. — № 1. — С. 41 —
45.

8.  , , Пермяков
Н. К. и др. // Арх. патТ. 40, вып. 5. -
С. 3-11.

9.  , , и др. //
Здравоохранение. — 2007. — № 11. — С. 57—67.

10. , , и др.

// Мед. право№ 1. - С. 14—19. П. Трудовой Кодекс Российской Федерации. — М.,

20Уголовный Кодекс Российской Федерации. — М.,

2000.

Поступила в редакцию 05.08.08

ABOLISHMENT OF THE CATEGORIES OF DISCREP­ANCY BETWEEN DIAGNOSES IS A TIME DICTATE

V. A. Rykov

Department of General Clinical Pathology, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Education, Russian Agency for Health Care, Novokuznetsk, Russia

Summary — By taking into account the fact that the per­centage and category of a diagnosis discrepancy (DD) are used as one of the criteria of the health care quality control system, rather than used to set up a quality management sys­tem, it becomes more evident that we should agree to the pro­posal by Prof. I. A. Kazantseva that it is inexpedient to use DD categories, which simultaneously excludes them from the criteria for assessing the quality of health care delivered in the therapeutic-and-prophylactic institutions. For this, Appendix No. 7 to the 4 April, 1983 Order No. 375 "On further im­provement of postmortem service in the country" in the part concerning the grouping of DD into categories should be of­ficially recognized invalid. The pathologist's duty should be to state "coincidence" or "discrepancy" of diagnosis and the KILI, LKK, or KEK should elucidate reasons for DD as done at the Moscow Regional Research Clinical Institute, with the further reflection being given in the autopsy protocol.

Ark. Path., 2009, No. 2, P. 55—57.

57

© О. В. ЗАЙРАТЬЯНЦ, 2009 УДК 614.2:616-091

Ключевые слова: категории расхождения диагнозов, сличение клинического и патолого-анатомического диагнозов, патолого-анатомическая экспертиза, организация патолого-анатомической службы.

ВОПРОС О ВЫДЕЛЕНИИ КАТЕГОРИЙ РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ КАК ЧАСТЬ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ*

Кафедра патологической анатомии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, Москва, 127473

Вопрос о нецелесообразности выделения категорий расхождения диагнозов был поставлен проф. И. А. Ка­занцевой на заседании Московского отделения Россий­ского общества патологоанатомов в феврале 2007 г. и на страницах журнала "Архив патологии". Предложение об исключении выделения категорий расхождения из пра­вил по сопоставлению диагнозов, единогласно поддер­жанное на заседании общества, является требованием времени. Определенная критика выделения категорий расхождения диагнозов представлена уже в ряде публи­каций нормативно-методического характера.

Так, в подготовленных городской патолого-анатоми­ческой службой "Инструкциях по правилам формули­ровки заключительного клинического и патолого-анато­мического диагнозов", утвержденных в 2007 г. Департа­ментом здравоохранения Москвы [3], указано: "Нужно, однако, отметить, что определение категории расхожде­ния диагнозов часто требует коллегиального решения на клинико-экспертной комиссии и нередко является дос­таточно субъективным. Вследствие этого показатели ка­тегорий расхождений диагнозов в разных лечебно-про­филактических учреждениях несопоставимы. Следует признать, что в настоящее время более информативно определение причины расхождения диагнозов".

В справочнике "Формулировка и сопоставление кли­нического и патолого-анатомического диагнозов" [2] также подчеркнуто: "Следует отметить, что принятые в настоящее время дефиниции категорий расхождения ди­агнозов вызывают обоснованную критику. Даже после уточнения за последние годы определения I категории и исключения из него слов об ответственности за диагно­стическую ошибку предыдущего этапа оказания меди­цинской помощи (который имеет место далеко не все­гда) эта дефиниция остается субъективной. Тем более субъективны определения II и III категорий расхожде­ний диагнозов. На практике не представляется возмож­ным во всех случаях объективно доказать, насколько ошибочный диагноз повлиял или не повлиял на наступ­ление летального исхода. Заключение о том, что невер­ный клинический диагноз совершенно не повлиял на правильность лечения больного и наступление летально­го исхода, обычно связано с недостаточно глубоким ана­лизом наблюдения. Кроме того, трудно согласиться с объективностью статистических данных, согласно кото­рым за последнее десятилетие повсеместно частота рас­хождений диагнозов по I категории превышает 50%, а III категории — упала практически до нуля. По-видимому, значительно более важными показателями (индикатора­ми) качества прижизненной диагностики должны стать своевременность установки клинического диагноза и конкретные причины расхождений диагнозов".

Несмотря на определенную коррекцию дефиниций категорий расхождения диагнозов, данных в приказе Минздрава СССР № 000 от 4 апреля 1983 г. [8], в совре­менных нормативных документах, таких, как, например,

*К дискуссии по поводу статьи проф. ­вой "О целесообразности выделения категорий расхож­дения клинического и патолого-анатомического диагно­зов". — Арх. пат. — 2007. — Т. 69. — Вып. 6. — С. 56—57.

58

стандарты Росздравнадзора [7], инструкции Департамен­та здравоохранения Москвы [3], они остаются субъек­тивными, неблагоприятно влияют на организацию кли­нико-экспертной работы, создают серьезные правовые проблемы. Определения категорий расхождения диагно­зов в настоящее время следующие [2, 3, 7]:

"I категория расхождения диагнозов — в данном ме­дицинском учреждении правильный диагноз был невоз­можен и диагностическая ошибка (нередко допущенная во время предыдущих обращений больного за медицин­ской помощью) уже не повлияла в данном медицинском учреждении на исход болезни.

II категория расхождения диагнозов — в данном ме­
дицинском учреждении правильный диагноз был возмо­
жен, однако диагностическая ошибка, возникшая по
субъективным причинам, существенно не повлияла на
исход заболевания.

III категория расхождения диагнозов — в данном ме­
дицинском учреждении правильный диагноз был возмо­
жен и диагностическая ошибка повлекла за собой оши­
бочную врачебную тактику, т. е. привела к недостаточ­
ному (неполноценному) или неверному лечению, что
сыграло решающую роль в смертельном исходе заболе­
вания".

Как видно, от врача-патологоанатома требуется сде­лать однозначное заключение, во-первых, о возможно­сти или невозможности установления правильного кли­нического диагноза в данном лечебно-профилактиче­ском учреждении, а во-вторых, о влиянии ("существен­ном") или отсутствии влияния диагностической ошибки на наступление летального исхода. Таким образом, сле­дует допустить, что врач-патологоанатом способен в час­ти случаев абсолютно исключить возможность установ­ления правильного диагноза и что верный диагноз чаще всего вообще не нужен для лечения (И категория расхо­ждений диагнозов самая частая).

Анализ статистики расхождений диагнозов по катего­риям, например, в Москве иллюстрирует субъективизм и неинформативность этого показателя (см. таблицу).

Процент расхождений заключительных клинических и патолого-апатпмических диагнозов у умерших в лечебно-профилактиче­ских учреждениях взрослой сети Департамента здравоохранения Москвы за 1998—2007 гг.

Как видно, процент расхождений диагнозов по III ка­тегории стремится к нулю (0,2% — это менее 50 леталь­ных исходов во всех городских стационарах за год), по II категории также неуклонно снижается. Для такой дина­мики действительно есть и объективные предпосылки (увеличилось число случаев поздней госпитализации, ко­личество пациентов с запущенными формами заболева­ний, улучшилось оснащение стационаров и т. д.), но, к сожалению, это не свидетельствует о таком значитель­ном (судя по расхождениям III категории — в 6 раз за десятилетие) росте качества оказания медицинской по­мощи.

Хотя в современных стандартах и инструкциях огова­ривается, что "окончательное клинико-экспертное за­ключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, клинико-экспертной комиссией или клинико-анатомической конференцией" [3, 7], именно субъективизм оценки качества лечебно-диагностического процесса, в частности с помощью ус­тановления категории расхождения диагнозов, превра­щает врача-патологоанатома или в прокурора, или в су­дью, или в адвоката. К сожалению, некоторые патолого­анатомы убеждены, что их заключение о качестве оказа­ния медицинской помощи является окончательным и не подлежит изменениям на основании коллегиальных ре-шений врачебных комиссий. Чрезвычайно важно отме­тить, что одинаково опасны патологоанатом-прокурор, судья или адвокат. Патологоанатом является врачом-специалистом с правом на свое личное мнение и правом на ошибку. Проблему зависимости врача-патологоанато­ма от администрации медицинских учреждений следует решать другими способами.

Правовые последствия субъективной оценки качест­ва оказания медицинской помощи практически всегда негативны либо для медицинского учреждения, либо для родственников умершего, а иногда и для врача-патоло­гоанатома. В частности, определение любой категории расхождения содержит юридический повод считать до­казанным дефект оказания медицинской помощи и для реакции со стороны страховых компаний или возбужде­ния судебного дела против медицинских работников, права которых в настоящее время практически не защи­щены. Если бывает доказана ошибка врача-патологоана­тома в установлении, например, III или, наоборот, I ка­тегории расхождения диагнозов, он несет иногда не только административную ответственность.

Таким образом, представляется целесообразным по­ложить в основу дальнейших разработок правил сопос­тавления заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов следующие положения [3, 7):

I. Понятия "совпадение" или "расхождение" заключи­
тельного клинического и патолого-анатомического диаг­
нозов применимы только для сопоставления (сличения)
рубрик "основное заболевание". Сличение диагнозов по
другим рубрикам, в частности по осложнениям, по смер­
тельному осложнению (непосредственной причине
смерти), основным сопутствующим заболеваниям, про­
водится обязательно, но отдельно и при несовпадении не
фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается
дополнительно, например в клинико-анатомическом
эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертель­
ное осложнение (или сопутствующее заболевание).

II. При сличении диагнозов учитывается только за­
ключительный клинический диагноз, вынесенный на
оборотную сторону титульного листа карты стационар­
ного больного или указанной как заключительный в кар­
те амбулаторного больного. Нерубрифицированный или
со знаком вопроса клинический диагноз не позволяет
провести его сличение с патолого-анатомическим диаг­
нозом и рассматривается как расхождение по субъектив­
ной причине (неправильные формулировка или оформ­
ление клинического диагноза).

III. При решении вопроса о совпадении или расхож­
дении диагнозов сличаются все нозологические едини­
цы, указанные в составе основного заболевания. При

комбинированном основном заболевании не диагности­рованное при жизни любое из конкурирующих, сочетан-ных, фоновых заболеваний, а также их прижизненная гипердиагностика представляют собой расхождение ди­агнозов. В патолого-анатомическом диагнозе по сравне­нию с клиническим может измениться очередность кон­курирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте, перейдет на второе и наоборот). Следует этого избегать и в случаях совпадения диагно­зов, оставлять очередность, принятую в заключительном клиническом диагнозе. Однако если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозо­логических форм в диагнозе, но все нозологические еди­ницы, входящие в комбинированное основное заболева­ние, совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается при­чина изменения структуры диагноза.

IV.  Расхождением диагнозов считаются несовпадение
любой нозологической единицы из рубрики основного
заболевания по ее сущности (наличие в патолого-анато­
мическом диагнозе другой нозологии — гиподиагности-
ка, отсутствие данной нозологии — гипердиагностика),
по локализации (в том числе в разных отделах таких ор­
ганов, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг,
матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце
и др.), по этиологии, по характеру патологического про­
цесса (например, по характеру инсульта — ишемический
инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также
случаи поздней (несвоевременной) диагностики.

V.  При расхождении диагнозов указывают причину
(одну из объективных или субъективных).

Объективные причины расхождения диагнозов:

1. Кратковременность пребывания больного в меди­
цинском учреждении (краткость пребывания). Для боль­
шинства заболеваний нормативный срок диагностики
составляет 3 сут, но для острых заболеваний, требующих
экстренной, неотложной, интенсивной терапии, этот
срок индивидуален и может быть равен нескольким ча­
сам.

2.  Трудность диагностики заболевания. Использован
весь спектр имеющихся методов диагностики, но ати-
пичность, стертость проявлений болезни и редкость дан­
ного заболевания не позволили выставить правильный
диагноз.

3. Тяжесть состояния больного. Диагностические
процедуры полностью или частично были невозможны,
так как их проведение могло ухудшить состояние боль­
ного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов:

1. Недостаточное обследование больного.

2.  Недоучет анамнестических данных.

3.  Недоучет клинических данных.

4.  Неправильная трактовка (недоучет или переоцен­
ка) данных лабораторных, рентгенологических и других
дополнительных методов исследования.

5. Недоучет или переоценка заключения консуль­
танта.

6.  Неправильное построение или оформление заклю­
чительного клинического диагноза.

7.  Прочие причины.

VI. Следует указывать только одну, главную, причину
расхождения диагнозов, так как заключение, содержа­
щее несколько причин одновременно (особенно сочета­
ние объективной и субъективной причин), крайне за­
трудняет последующий статистический анализ. Отсутст­
вие в лечебно-профилактическом учреждении необходи­
мой диагностической аппаратуры не может служить объ­
ективной причиной расхождения диагнозов и должно
являться первоочередным предметом анализа на клини­
ко-экспертной комиссии.

VII. Каждый клинико-анатомический эпикриз про­
токола патолого-анатомического вскрытия должен со­
держать заключение врача-патологоанатома о факте сов­
падения или расхождения диагнозов, а также о распо­
знанных или нераспознанных осложнениях (особенно

59

смертельного) и важнейших сопутствующих заболевани­ях. В случае расхождения диагнозов должна быть указана причина расхождения, а при совпадении диагнозов, но нераспознанных смертельном осложнении или сопутст­вующих заболеваниях — причины этих диагностических ошибок. Это заключение выносится патолого-анатоми-ческим отделением на заседание соответствующих кли-нико-экспертных комиссий.

VIII. Окончательное клинико-экспертное заключе­ние по каждому летальному исходу принимается только коллегиально, клинико-экспертной комиссией или кли-нико-анатомической конференцией. В случае несогла­сия врача-патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии это фиксируется в протоколе за­седания и вопрос передается в вышестоящую комиссию.

Вопрос о категориях расхождения диагнозов является фактически верхушкой айсберга нерешенной проблемы организации клинико-экспертной работы патолого-ана-томической службы. Во многих регионах страны, ведом­ствах и даже в отдельных медицинских учреждениях вы­работаны и утверждены собственные принципы ее орга­низации и правила сличения диагнозов. На сегодняшний день важнейшим достижением можно считать введение приказом Росздравнадзора /05 от 2 ноября 2005 г. системы добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патолого-анатоми­ческих) исследований и патолого-анатомических услуг с соответствующими стандартами, изданными в 2007 г. [1, 7, 9]. В стандарте "Правила формулировки диагноза. Часть 1. Общие положения" [7] изложены принципы со­поставления (сличения) заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов, основанные на действующих нормативных документах. Однако эти принципы, с одной стороны, нуждаются в дальнейшей коррекции с учетом требований современного здраво­охранения, а с другой — должны стать обязательными, а не добровольными.

В данной статье полагаю уместным поднять также во­прос о недопустимости снижения качества патолого-анатомических вскрытий, часто в погоне за их количест­вом. Небрежно или неграмотно проведенное или оформ­ленное вскрытие наносит больший вред, чем отказ от его проведения. При этом большое значение имеет форму­лировка диагноза, что нередко недооценивается как кли­ницистами, так и патологоанатомами. Но хорошо из­вестно, что верный клинический диагноз может спасти жизнь данному пациенту, а патолого-анатомический ди­агноз — будущим пациентам.

Решение проблемы совершенствования и стандарти­зации клинико-экспертной работы затруднено отсутст­вием общепринятого мнения о том, является ли врач-па­тологоанатом экспертом и, если не является, должен ли он им становиться. С юридической позиции эксперт — это специалист, который прошел соответствующее обу­чение и имеет специальный сертификат эксперта. Экс­пертиза — это проверка соответствия деятельности и ее результатов имеющимся представлениям в виде эксперт­ных норм, стандартов, нормативно-распорядительных документов, указаний, рекомендаций и руководств, про­водимая экспертом или группой экспертов [1]. В связи с этим патолого-анатомическое вскрытие не может и не должно расцениваться как экспертиза в юридическом смысле этого термина. Как указано, например, в Энцик­лопедическом словаре медицинских терминов и стандар­те Росздравнадзора [1, 10], "вскрытие трупа патолого-анатомическое — это вскрытие трупа врачом-патолого­анатомом с целью установления патолого-анатомическо­го диагноза и сопоставления с ним клинического диаг­ноза". Включение патолого-анатомических исследова­ний аутопсийного материала имеете с судебно-медицин­ской экспертизой в систему экспертизы в здравоохране­нии потребует коренной перестройки всех аспектов обу­чения и работы врача-патологоанатома — от методов и правил работы до оформления документации, что прак-

60

тически невозможно и даже губительно для развития па­тологической анатомии.

Положения о так называемой первичной и повторной (независимой) патолого-анатомической экспертизе за последние годы детально разработаны в соавторстве с , , и др. и опубликованы в виде методических рекомендаций Минздравсоцразвития РФ (2005) [5], а также на страницах журнала "Архив патологии" (2007) [4, 6]. Эти разработки положены в основу стандарта Рос­здравнадзора "Виды работ (медицинских услуг) и пере­чень учетно-отчетной медицинской документации пато­лого-анатомического учреждения (подразделения)" [1].

В соответствии с вышеуказанными рекомендациями и стандартом "экспертиза патолого-анатомическая — это оценка качества оказания медицинской помощи с выяв­лением причин и характера дефектов на основе клинико-морфологических сопоставлений при анализе летальных исходов или биопсийно-операционного материала. Экс­пертиза патолого-анатомическая первичная и независи­мая (повторная — ведомственная, вневедомственная и внешняя) проводится не экспертом, а врачом-патолого­анатомом, имеющим сертификат специалиста по пато­логической анатомии, в сертифицированном патолого-анатомическом учреждении (подразделении). Результат представляется для принятия коллегиального и оконча­тельного решения на (под)комиссии по изучению ле­тальных исходов и другие клинико-экспертные комис­сии".

Однако до настоящего времени соответствующие нормативные документы Минздравсоцразвития и Пра­вительства РФ, основанные на указанных разработках, так и не утверждены. А противоречивость мнений по этим вопросам среди врачей-патологоанатомов и ряд проектов нормативных документов, уже подготовленных Минздравсоцразвития РФ и в регионах, позволяют гово­рить о наличии серьезной проблемы, которая требует коллегиального и безотлагательного решения. Так, Мин-здравсоцразвития РФ планирует разрешить выполнение патолого-анатомических вскрытий частнопрактикую­щим врачам и коммерческим медицинским организаци­ям (при получении соответствующей лицензии).

Таким образом, можно утверждать, что в настоящее время, кроме стандартов Росздравнадзора, не существует соответствующей современной системе здравоохранения нормативной базы по производству патолого-анатомиче­ских вскрытий (как, впрочем, и биопсийных исследова­ний) и клинико-экспертной работе патолого-анатомиче­ской службы. С учетом продолжающейся реформы здра­воохранения, возрастающего количества жалоб населе­ния на оказание медицинской помощи, негативного ос­вещения работы врачей-патологоанатомов средствами массовой информации, правовой незащищенности вра­ча-патологоанатома в сочетании с растущей ответствен­ностью, недостаточной возможностью регулярно повы­шать свою квалификацию и бедственным состоянием в большинстве учреждений материально-технической ба­зы эта проблема вышла за рамки патолого-анатомиче­ской службы. Она требует дальнейших инициатив со сто­роны Российского общества патологоанатомов и тесного взаимодействия с Минздравсоцразвития РФ по скорей­шему утверждению соответствующих нормативных доку­ментов, большая часть из которых уже подготовлена в виде стандартов системы добровольной сертификации Росздравнадзора, общероссийских и региональных мето­дических рекомендаций и инструкций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Виды работ (медицинских услуг) и перечень учетно-отчетной медицинской документации патологоана-томического учреждения (подразделения). // Сбор­ник нормативно-метод. документов по вопросам патоморфологических (патологоанатомических) исследований "Система добровольной сертифика­ции процессов выполнения патоморфологических

(патологоанатомических) исследований и патолого­анатомических услуг в здравоохранении". Вып. 1/ Под ред. , . — М., 2007. - С. 209-255.

2.  , Формулировка
и сопоставление клинического и патологоанатоми-
ческого диагнозов: Справочник. — М., 2008.

3.  Инструкция по правилам формулировки заключи­
тельного клинического и патологоанатомического
диагнозов (общие положения). — М.: Департамент
здравоохранения г. Москвы, 2007.

4.  , //Арх. пат. — 2007.
- Т. 69, вып. 1. — С. 13-16.

5.  А,, Л,, Ра­
боты и услуги по специальности патологическая
анатомия: Метод, рекомендации. — М, 2005.

6.  , , и др.
// Арх. пат— Т. 69, вып. 1. - С. 10-13.

7.  Правила формулировки диагноза. Часть 1. Общие
положения. // Сборник нормативно-метод. доку­
ментов по вопросам патоморфологических (патоло­
гоанатомических) исследований "Система добро­
вольной сертификации процессов выполнения па­
томорфологических (патологоанатомических) ис­
следований и патологоанатомических услуг в здра­
воохранении". Вып. 1. / Под ред. ,
. — М, 2007. - С. 299-355.

8.  Приказ МЗ СССР № 000 от 04.04.19S3 "О дальней­
шем совершенствовании патологоанатомической
службы в стране". Прил. 7. — М., 19S3.

9.  Приказ Росздравнадзора от 01.01.2001 г. № 000-
Пр/05 "О введении в работу системы добровольной

сертификации процессов выполнения патоморфо­логических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг". — М., 20Энциклопедический словарь медицинских терми­нов. — М., 1982.

Поступила в редакцию 2S.10.0S

MATTERS OF IDENTIFYING THE CATEGORIES OF DISCREPANCY BETWEEN DIAGNOSES AS A PART OF THE PROBLEM OF ORGANIZING THE CLINICAL EXPERT WORK OF A POSTMORTEM SERVICE

O. V. Zairatyants

Moscow State Medical Stomatological University, Moscow

Summary — Whether the categories of a discrepancy be­tween diagnoses should not be identified, which has been put by I. A. Kazantseva, is supported by the Society of Patholo-gists. The ranking of diagnostic discrepancies has been already subject to criticism in a number of standard guidance publi­cations. However, this matter is a part of the unsolved prob­lem of the clinical expert work of a postmortem service. Many regions have elaborated and approved their own principles of its organization. The standards of the Russian Agency are the most important achievement in assuring orderliness of its work. The problem requires further initiatives of the Russian Society of Pathologists and its close interaction with the Min­istry of Health and Social Development in approving the rel­evant normative documents as soon as possible.

Ark. Path., 2009, No. 2, P. 58-61.

© А. Л. ЧЕРНЯЕВ, 2009 УДК 614.2:616-091

Ключевые слова: категории расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов.

О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ВЫДЕЛЕНИЯ КАТЕГОРИЙ РАСХОЖДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ

ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА, Москва

Статья является очень своевремен­ной и необходимой. Мысль об отмене категорий расхо­ждения диагнозов посещала многих практических пато­логоанатомов, особенно в последнее десятилетие. Одна­ко в печати практически никто не выступал, с одной сто­роны, из-за неверия, что категории можно отменить или заменить чем-то другим, а с другой стороны, потому, что так проще работать большинству прозекторов с их фор­мальным подходом к сличению клинического и патоло­го-анатомического диагнозов.

Мне представляется, что отмена категорий расхожде­ния повлечет за собой необходимость более глубокого изучения патологоанатомами на современном этапе но­вых методов исследования, внедренных в клинику, и правильной трактовки полученных результатов. Но бо­лее важными для патологоанатомов являются оценка адекватности проводимого лечения больных при разных видах патологии, знание существующих медицинских стандартов лечения. Представляется, что это достаточно сложный и длительный процесс для патологоанатомов и не каждый захочет этим заниматься. В то же время такое расширение кругозора патологоанатомов, с одной сторо­ны, позволит отойти от порой встречающегося ментор­ского отношения части патологоанатомов к клиници­стам, с другой стороны, приведет к большему взаимопо­ниманию обеих сторон в вопросах диагностики и лече­ния. Думаю, что исчезнет и страх клиницистов перед па­тологоанатомами и расхождениями диагнозов, который все еще существует.

Полностью согласен с , что форма­лизм в работе патологоанатомов достаточно высок и ма­ло способствует улучшению лечебно-диагностического процесса. Кроме того, нам, патологоанатомам, выявляю­щим ошибки клиницистов, следует помнить и о том, что мы тоже можем ошибаться по разным причинам, в том числе и субъективным (мало опыта, редкость встречи с отдельными видами патологии, халатное отношение к аутопсиям, большое число, иногда не необходимых, вскрытий). Косвенно на наши ошибки влияет и большое число биопсийных исследований, которым уделяется го­раздо больше времени, чем аутопсиям.

В больницах скорой медицинской помощи с каждым годом увеличивается число расхождений диагнозов по 1-й категории и фактически разбирать на комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) нечего, за исклю­чением редкой патологии. Во многих специализирован­ных кардиологических стационарах признается, что в подавляющем большинстве наблюдений диагноз острого (повторного) инфаркта миокарда должен быть поставлен в первые 4 ч после госпитализации больного, однако ус­тановление этого диагноза в первые 1 —2 сут в других ле­чебных учреждениях расценивается как расхождение ди­агнозов по 1-й категории и из года в год в этих учрежде­ниях число таких расхождений не снижается, так как уг­лубленному анализу они практически не подвергаются. Тогда какой в таких расхождениях смысл? Другой при­мер: в отдельных прозектурах констатировали расхожде­ние 3-й категории, если независимо от длительности

61

пребывания больного в стационаре у него не диагности­ровали туберкулез легких, но ведь в настоящее время из­вестно о высокой резистентности микобактерий тубер­кулеза к антибактериальному лечению, с одной стороны, и тяжелых формах болезни у социально неблагополуч­ных пациентов при их позднем поступлении в стациона­ры — с другой. Брать на себя ответственность фактиче­ски в осуждении клиницистов в такой ситуации по мень­шей мере неэтично.

Совершенно резонным является вопрос: чем заме­нить категории расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов. Наверное, следует усилить роль КИЛИ, клинико-анатомических конференций, клинико-анатомических разборов в отделениях при оценке правильности и своевременности диагностиче­ских мероприятий, а также адекватности и эффективно­сти лечебного процесса, сохранить оценку причин не­правильной диагностики (субъективных и объективных). Гораздо сложнее проводить оценку неправильного, а ча­ще неадекватного лечения. Однако такие разборы лечеб­ных мероприятий надо проводить очень сдержанно и конструктивно. Важное значение следует придавать со­блюдению определенных проверенных схем и стандартов лечения для конкретного стационара при той или иной нозологии и тщательно выяснять в каждом конкретном случае, почему (обоснованно или нет) лечащий врач от нее отступил. Принято считать, что в 75% наблюдений соблюдение выработанных конкретных рекомендаций по лечению позволяет проводить эффективную терапию. С другой стороны, медицинские стандарты зачастую тор­мозят диагностический процесс и могут привести к позд­ней диагностике заболевания. Понимая, что одни пато­логоанатомы не могут изменить существующие стандар­ты, их необходимо корректировать совместно с клини­цистами.

Проиллюстрирую это несколькими примерами из пульмонологической практики. В последнее время боль­ные с саркоидозом переведены из отделений фтизио-пульмонологии в отделения терапии и пульмонологии. По медицинским стандартам компьютерная томография грудной клетки для этих больных не предусмотрена, что приводит к поздней диагностике поражения легких и ме-диастинальных лимфатических узлов, а значит, и позд­нему лечению, если оно необходимо. Это следует учиты­вать при разборе неправильно поставленного диагноза в клинике. Второй пример касается интерстициальных бо­лезней легких. Отсутствие компьютерной томографии приводит к ошибочной диагностике у таких больных бактериальной пневмонии, а значит, к длительному ле­чению их антибиотиками (от 4 до 8 нед), что усугубляет течение фиброзного процесса, в то время как для этих больных необходимо лечение системными кортикосте-роидами в больших дозах. В итоге такие больные посту­пают в специализированные стационары в фазе выра­женного фиброза легких с тяжелой дыхательной недос­таточностью и лечение кортикостероидами уже неэф-

фективно. И еще один пример неадекватного лечения. Больному с бактериальной пневмонией назначают неэф­фективные антибиотики, необоснованно меняют их ка­ждые 2—3 дня. Такое неадекватное лечение в конечном счете приводит к длительно не разрешающейся (затяж­ной) пневмонии, т. е. фактически к ятрогенной патоло­гии, однако на аутопсии может иметь место полное сов­падение клинического и патолого-анатомического диаг­нозов.

Исходя из приведенных примеров и собственного опыта, в терапевтических стационарах необходимо ана­лизировать:

1. На какие сутки от начала заболевания и в каком со­
стоянии больной поступил в стационар, какова, напри­
мер, длительность инфаркта миокарда у умершего.

2.  Адекватное ли лечение больной получал на догос­
питальном этапе.

3.  В какой объеме были проведены диагностические
мероприятия и почему заболевание не было диагности­
ровано (технические сложности, отсутствие тех или иных
мероприятий, неправильная трактовка данных инстру­
ментального и лабораторного исследований, неправиль­
ная трактовка заключений консультантов).

4.  Адекватна и достаточна ли проведенная терапия в
стационаре, если клинический диагноз был правильно
поставлен.

5.  Какая сочетанная или сопутствующая патология
усугубила течение основного заболевания или снизила
эффективность проводимой терапии.

6.  Какие осложнения могли возникнуть в процессе
лечения (неадекватность реакции на препараты и пове­
дения пациента, ненадлежащий или неадекватный уход
за пациентом).

7.  Анализ всех осложнений основного заболевания,
вычленение смертельных осложнений, их причин.

8.  Почему возникла неправильная формулировка за­
ключительного клинического диагноза (незнание врача,
непонимание патогенеза болезни, неправильная оценка
основного, фонового и сопутствующих заболеваний, а
также осложнений).

Понимая, что приведенные варианты анализа леталь­ных исходов в терапевтическом стационаре могут быть усовершенствованы или изменены, считаю, что они по­лезны и необходимы, а значит, позволят хотя бы чуть-чуть улучшить диагностику и лечение больных.

Формы анализа летальности при хирургической па­тологии, приведенные , интересны, адекватны и необходимы, тем более что они прошли проверку временем и дают несомненный эффект.

Полагаю, что у патологоанатомов хватит сил и жела­ния для некоторого переосмысления своей роли в лечеб­но-диагностическом процессе и это позволит отойти от формального подхода к сличению клинического и пато­лого-анатомического диагнозов.

Поступила в редакцию 03.10.0S

Рецензии

О Г. Б. КОВАЛЬСКИЙ, 2009 УДК 616.71-006(049.32)

, . Опухоли и опухолеподобные заболевания костей. — СПб: Фолиант, 20сэкз.

Книга посвящена патологии, пожалуй, самой труд­ной и ответственной в диагностическом плане, и акту­альность ее издания не вызывает сомнений. Это обуслов­лено тем обстоятельством, что многие вопросы диагно­стики опухолей и опухолеподобных заболеваний костно­го скелета не решены в должной степени, некоторые ну-

62

ждаются в уточнении и критическом анализе, а недавно установленные факты еще не систематизированы. Кроме того, современные зарубежные издания недоступны большинству рядовых врачей, а последнее фундамен­тальное отечественное руководство по морфологической диагностике опухолей костей издано очень давно (, 1973).

Методы распознавания опухолей костного скелета имеют свои особенности, которые принципиально отли­чают их от методов диагностики новообразований других