Терапевтическое применение ультразвука (стр. 3 )

Опубликован­ные обследования ультразвуковых терапевтических генераторов, ис­пользуемых в клиниках, показывают, что их заводская калибровка крайне неточна [46]. Существует несколько простых способов убедиться, излучает ли прибор или нет. Некоторые физиотерапевты покрывают поверх­ность преобразователя слоем контактного вещества и поворачива­ют ручку интенсивности до тех пор, пока на поверхности не появит­ся рябь. Можно опустить преобразователь в воду излучающей по­верхностью к поверхности воды. Тогда при увеличении интенсив­ности на поверхности воды возникает рябь, которая чаще всего вы­глядит как фонтанчик.

Терапевтические излучатели обычно сделаны в виде дисков из высокодобротной пьезокерамики цирконат-титаната-свинца. Они помещаются в водонепроницаемую оболочку из алюминия или нержавеющей стали, прикрепленную к концу легкой ручки. Обратная сторона диска граничит с воздухом. Пространствен­ная картина поля типичного серийного терапевтического преобразо­вателя показана на рис. 4.7.

Рис. 4.7. Распределение акустического поля, создаваемого

стандартным терапевти­ческим излучателем на частоте 1,1 МГц

Существует несколько способов введения ультразвуковой энер­гии в обрабатываемую область. Наиболее распространенный спо­соб – контактный, когда преобразователь прикладывается непо­средственно к коже. В этом случае передача акустической энергии осуществляется через тонкий слой контактного вещества, акустиче­ский импеданс которого близок к импедансу кожи.

При лечении частей тела неудобных конфигураций, например ко­лен или локтей, облучение можно проводить при погружении тела в ванну с водой. Также могут использоваться акустически про­зрачные мешки с водой. Мешок может принимать форму облучае­мой части тела, а акустический контакт с кожей осуществляется че­рез слой контактного вещества.

Обычно в качестве контактных веществ используются легко сте­рилизуемые жидкости с подходящим акустическим импедансом, та­кие как минеральное или парафиновое масла. Используются и тиксотропные вещества (типа гелей). Их удобно использовать, по­скольку в обычном состоянии они достаточно вязки, но под действием ультразвука разжижаются. Судя по опубликованным данным сравнительного изучения различных контактных жидко­стей, количество энергии, передаваемое через различные жидкости, практически одно и то же, если слой достаточно тонок, и зависит скорее от давления преобразователя на контактное вещество, чем от его состава.

При любой возможности необходимо избегать режима стационарного излучателя, поскольку возможно образование стоя­чих волн и «горячих точек», которые могут привести к локальным повреждениям.

Ультразвук в физиотерапии применяется главным образом при лечении повреждений мягких тканей, для ускорения заживления ран, для рассасывания отеков, для размягчения рубцов и во многих других случаях. Он применяется также при костных патологиях и нарушениях кровообращения.

Повреждения мягких тканей

Одно из наиболее распространенных применений ультразвука в физиотерапии – это ускорение регенерации тканей и заживления ран.

Восстановление ткани лучше всего описать с помощью трех пе­рекрывающихся фаз. В течение воспалительной фазы фагоцитарная активность макрофагов и полиморфонуклеарных лейкоцитов ведет к удалению клеточных фрагментов и патогенных частиц. Перера­ботка этого материала происходит главным образом при помощи лизосомальных ферментов макрофагов. Известно, что ультразвук терапевтических интенсивностей может вызывать изменения в лизо­сомальных мембранах, ускоряя тем самым прохождение этой фазы.

Вторая фаза в залечивании ран – пролиферация или фаза раз­растания. Клетки мигрируют в область поражения и начинают де­литься. Образуется гранулированная ткань и фибробласты начина­ют синтезировать коллаген. Интенсивность заживления начинает увеличиваться, и специальные клетки, миофибробласты, заставля­ют рану стягиваться. Показано, что ультразвук значительно ускоря­ет синтез коллагена фибробластами как in vitro, так и in vivo.

Эксперименты показали, что если первичные диплоидные фибробласты человека облучить ультразвуком частотой 3 МГц и интенсивностью 0,5 Вт/см2 in vitro, то количество синтезированного бел­ка увеличится. Исследование облученных клеток в электронном микроскопе показало, что по сравнению с контрольными клетками в них содержится больше свободных рибосом, больше растяжение грубого эндоплазматического ретикулума, больше цитоплазменная вакуолизация, больше автофаговых вакуолей и больше поврежде­ний лизосомальных мембран и митохондрий. В последующих рабо­тах исследователей доказано, что кавитация может стимули­ровать синтез коллагена. В работе [50] приведены экспериментальные свидетельства того, что ультразвук стимулирует грануляцию ткани.

Третья фаза – восстановление. Эластичность нормальной соединительной ткани обусловлена упорядоченной структурой коллагеновой сетки, позволяющей ткани напрягаться и расслабляться без особых деформаций. В рубцовой ткани волокна часто располагаются нерегулярно и запутанно, что не позволяет ей растягиваться без разрывов. Это ведет к уменьшению растяжимости и эластичности рубца по сравнению с нормальной окружающей тканью. Есть дока­зательства, что рубцовая ткань, формировавшаяся при воздействии ультразвука, прочнее и эластичнее по сравнению с «нормальной» рубцовой тканью. Это показывает, что ультразвук влияет на распо­ложение новообразующего коллагена и помогает процессу восста­новления.

К сожалению, несмотря на широкое использование ультразвука в терапии, было проведено всего несколько широкомасштабных клинических наблюдений. Одно из них было посвящено лечению хронических варикозных язв на ногах. Язвы облучались ультра­звуком частотой 3 МГц интенсивностью 1 Вт/см2 (SATP) в импульс­ном режиме 2 мс:8 мс. После 12 сеансов лечения (3 раза в неделю на протяжении 4 недель) средняя площадь язв составляла 66,4 ± 8,8% от их первоначальной площади, в то время как пло­щадь контрольных язв уменьшилась всего до 91,6 ± 8,9%. Изме­ренное увеличение температуры в облучаемых зонах не превышало 1°С. Такое увеличение температуры, вызванное другими способа­ми, совершенно недостаточно для наблюдаемой стимуляции зажив­ления, что доказывает нетепловой характер механизма воздействия. В работе [50] было показано, что ультразвук может способствовать приживлению пересаженных лоскутов кожи на краях трофических язв.

С некоторым успехом ультразвук используется также для размягчения и увеличения эластичности рубцов и контрактур. Считается, что ультразвук может быть полезен при рассасыва­нии отеков, вызванных повреждениями мягких тканей.

Костные повреждения

Восстановление повреждений мягких и костных тканей имеет много общего. Оба процесса включают в себя воспалительную, пролиферационную и восстановительную фазы. Хотя и это подо­бие, и тот факт, что в процессах участвуют однотипные клетки, подталкивали к тому, чтобы исследовать возможность применения ультразвука для лечения костных повреждений, публикаций на эту тему очень мало.

При экспериментальном исследовании переломов малой берцо­вой кости у крыс было обнаружено, что ультразвуковое облучение во время воспалительной и ранней пролиферационной фаз ускоряет и улучшает выздоровление. Костная мозоль содержала больше костной ткани и меньше хрящей. Однако облучение в поздней про­лиферационной фазе приводило к негативным явлениям – усили­вался рост хрящей, и задерживалось образование костной массы. Обнаружено также, что облучение ультразвуком интенсив­ностью 0,5 Вт/см2 (SATP) длительностью 5 мин. в импульсном режи­ме 2 мс:8 мс более эффективно на частоте 1,5 МГц, чем на частоте 3 МГц. Это позволяет предположить нетепловой механизм воз­действия, хотя природа его точно не установлена.

4.8. Отечественная терапевтическая аппаратура

Ультразвуковая терапия широко используется практически во всех странах мира. В настоящее время ультразвуковые те­рапевтические аппараты выпускаются разных конструкций с различными функциональными свойствами.

Аппараты, отвечающие возросшим требованиям ультразву­ковой терапии, отличаются друг от друга следующими харак­теристиками:

· частотой генерируемых ультразвуковых колебаний;

· типом и числом излучателей;

· режимом работы (непрерывный и импульсный);

· способом регулировки, контроля и стабилизации выход­ной ультразвуковой мощности или интенсивности;

· типом используемого пьезопреобразователя;

· выходной ультразвуковой мощностью или интенсивностью ультразвуковых колебаний;

· габаритом и массой.

Кроме сказанного, аппараты отличаются друг от друга чис­лом принадлежностей, необходимых для проведения про­цедур, наличием встроенных процедурных часов и другими конструктивными особенностями, улучшающими условия экс­плуатации.

Ещё в СССР, начиная с 1961 года, были созданы ультразвуковые терапевтические аппараты УТП-1, УТС-1, УТС-1М, УТП-3М, «Ультразвук Т-5». Основным их недостатком (кроме аппарата «Ультразвук Т-5)» являлось то, что для обеспечения ультразвуковых колебаний необходимой интенсивности требовалось подво­дить к кварцевому пьезопреобразователю излучателя высокое напряжение (1–2кВ). При таком напряжении сложно обеспе­чивать электробезопасность аппарата, снижается его надеж­ность, он становится неудобен в эксплуатации. Аппараты имели значительные габариты и большую массу. Процедурные часы, встроенные в аппараты, были ненадежны в работе и являлись причи­ной отказов.

В аппаратах для ультразвуковой терапии УЗТ-101, УЗТ-102, УЗТ-103, УЗТ-104 и УЗТ-31, разработанных НИИ медицинского приборо­строения (г. Москва) в последние годы, недостатки предыдущих моделей устранены.

В излучателях применены керамические пьезопреобразователи из титаната бария, работающие при напряжении не бо­лее 100 В.

Аппараты обеспечивают получение интенсивностей ультра­звуковых колебаний, необходимых для лечения многих забо­леваний.

Сенсорный переключатель интенсивности дает возможность без дополнительных измерений установить за­данную врачом интенсивность ультразвуковых колебаний.

Процедурные часы автоматически выключают аппарат по истечении заданного времени и сигнализируют об окончании процедуры. Они просты и удобны в управлении, надежны в работе, удачно сочетаются с художественным оформлением лицевой панели.

Электронный блок характеризуется высокой стабиль­ностью выходной мощности, надежен в работе, полностью выполнен на интегральных схемах и полупроводниковых при­борах.

Аппараты имеют малый габарит и небольшую массу. Худо­жественное оформление соответствует требованиям техниче­ской эстетики.

Конструктивно аппараты максимально унифицированы, что значительно упрощает и удешевляет их изготовление и ре­монт. Электронные блоки аппаратов имеют корпуса одинако­вой конструкции, одного габарита. Ряд деталей излучателей, например, одинаковые ручки и разъемы, применены почти во всех типах излучателей, что дает высокий коэффициент уни­фикации.

Каждый аппарат содержит электронный блок, к ко­торому может быть подсоединено не менее двух излучате­лей.

Ультразвуковые аппараты серии УЗТ имеют разнообразные по форме и площади излучатели ИУТ (излучатель ультразвуковой терапевтический), применяемые в зависимости от назначения.

Из моделей этой серии аппарат УЗТ-101 применяют для лечения заболеваний периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов в условиях физиотерапевтических кабинетов.

УЗТ-102 предназначен для лечения стоматологических заболеваний; УЗТ-103 – для лечения урологических заболеваний (хронический пиелонефрит, цистит, цистальгия, хронический простатит, мочекаменная болезнь); УЗТ-104 – для лечения глазных заболеваний, УЗТ-31 – гинекологических заболеваний.

4.9. Области применения терапевтического ультразвука

В гинекологии применяют внеполостные и полостные (влагалищные) методики. При внеполостных методиках ультразвуковые воздействия осуществляют в паховой, надлобной и гипогастральной областях. Влагалищную терапию проводят с помощью специального влагалищного излучателя. При этом используют в основном малые и средние дозы ультразвука; большая интенсивность ультразвука (1Вт/см2) показана при выраженном спаечном процессе [51].

В дерматологии ультразвуковую терапию используют при различных нейродермитах, трофических изменениях кожи, рубцово-спаечных процессах. Воздействие ультразвуком с частотой 2,64 МГц осуществляют в зоне очага поражения и соответствующих ему рефлексогенных паравертебральных областях. Для лечения заболеваний кожи применяют, как правило, ультразвук малой интенсивности, за исключением рубцово-спаечных процессов, при которых используют ультразвук интенсивностью до 1 Вт/см2 [52].

В стоматологии ультразвуковую терапию проводят при артрите и артрозе височно-нижнечелюстного сустава, гайморите, контрактуре жевательных мышц, пародонтозе, пародонтите, а также для обработки простых и гнойных ран. Курс лечения состоит из 10–12 процедур, которые проводят ежедневно или через день. Повторные курсы лечения можно проводить детям через 3–4 месяца, взрослым через 2–3 месяца.

4.9.1. Применение терапевтического ультразвука в онкологии

Первоначально ультразвук был применен в США для лечения рака предстательной железы. Благодаря ранней диагностике, рак предстательной железы вышел в США на первое место среди злокачественных опухолей других локализаций. Это привело к резкому увеличению числа пациентов, нуждающихся в лечении. Радикальная простатэктомия – стандартная тактика лечения при локализованных опухолях простаты с ожидаемой продолжительностью жизни около 10 лет. Хирургический метод позволяет добиваться хорошей 5- и 10-летней выживаемости. Однако, даже после внедрения в широкую практику нервосберегающей техники частота осложнений после радикальной простатэктомии все же остается высокой

Для лечения больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет, а также для тех, кто отказался от операции из-за возможных осложнений, предложен ряд альтернативных методов.

Хорошие результаты получены при использовании 3-мерного конформного облучения, брахитерапии, криоаблации предстательной железы. Однако в случае недостаточной эффективности повторное применение данных методик невозможно, а выполнение радикальной простатэктомии приводит к развитию большого числа осложнений.

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук способен вызывать коагуляционный некроз тканей. Сфокусированные УЗ волны, испускаемые трансдуктором, абсорбируются на площади мишени, оказывая механическое и термическое воздействия, не повреждая тканей вне зоны излучения.

Исследования показали, что в большинстве случаев такая терапия позволяет избавиться от безрецидивной «выживаемости». Данный малоинвазивный метод можно расценивать как реальную альтернативу у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, а также у больных, отказавшихся от операции.

В настоящее время этот метод терапии используется также и в России [53]. Преимуществом ультразвукового метода нагрева опухолей является возможность четкой локализации нагреваемой области. К настоящему времени за рубежом создано большое количество разнообразных аппаратов для ультразвуковой гипертермии, в том числе наружных с несколькими источниками излучения и использованием фокусировки акустического потока, а также внутриполостных в виде зондов или трубок. Некоторые из них специально приспособлены для одновременного нагревания опухоли и ее облучения. Акустическая аппаратура для гипертермии опухолей может быть совмещена с ультразвуковой техникой для визуализации глубоких тканей организма, в частности, опухолей. При этом гипертермическая процедура может выполняться с помощью одной и той же акустической системы в два этапа: обнаружения опухоли в контрольно-диагностическом режиме и ее нагрева в режиме активного воздействия.

Механизмы противоопухолевых эффектов ультразвука могут быть связаны не только с его чисто тепловым воздействием за счет поглощения ультразвуковой энергии в тканях, но и с механическим действием (в частности, кавитацией), повышением проницаемости клеточных мембран и т. д. Совместное использование ультразвука с химиотерапией приводит к существенному усилению противоопухолевого действия этих агентов.

Лечение сфокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансного томографa – это неинвазивная амбулаторная процедура, при которой опухоль уничтожается сфокусированным пучком ультразвуковых волн, а соседние ткани не повреждаются. Эта процедура проводится под контролем магнитно-резонансного томографa. С его помощью врач может «заглянуть» внутрь организма, чтобы обеспечить точную направленность волн и постоянное наблюдение за процессом лечения.

Энергия сфокусированного ультразвука направляется на небольшой участок миомы и повышает его температуру до уровня, достаточного для термического разрушения (гибели) клеток без повреждения других тканей. Ультразвуковые импульсы повторяются до тех пор, пока не будет обработана вся опухоль.

Ультразвуковая терапия постоянно пополняется новыми методами. Так, например, в Пенсильванском университете (Филадельфия, США) была впервые опробована на мышах новая ультразвуковая методика лечения рака. Новый метод значительно бережнее воздействует только на злокачественную ткань [54].

Развитие раковой опухоли напрямую зависит от прорастания внутрь нее кровеносных сосудов, которые снабжают ее питательными веществами. Для этого раковые клетки могут специально выделять факторы роста, способствующие развитию капилляров. Однако эти микроскопические сосуды оказываются менее прочными, чем сосуды в нормальных тканях. Именно этим и решили воспользоваться исследователи из Медицинской школы при Пенсильванском университете.

Для разрушения сосудов, питающих опухоль, они использовали ультразвук. Опухоль непрерывно в течение 3 минут облучали ультразвуком интенсивностью 2,3 Вт/см2. Это больше, чем применяется при получении ультразвуковых изображений по технологии УЗИ, но намного меньше, чем требуется для разрушения тканей. Сравнимая мощность используется при ультразвуковой физиотерапии. Однако в раковой опухоли такое облучение способно разрушать кровеносные сосуды.
   Проведенные на мышах эксперименты показали, что 3 минут облучения оказалось достаточно, чтобы практически полностью прекратить кровоснабжение опухоли. В последнее время в онкологии всё активнее исследуются косвенные способы воздействия на опухоль, когда вместо прямого разрушения злокачественных образований применяются средства, препятствующие их росту. Один из таких методов – использование препаратов, подавляющих рост кровеносных сосудов. Если применение таких препаратов совместить с новым ультразвуковым методом избирательного разрушения сосудов внутри опухоли, может получиться весьма эффективный способ противораковой терапии.

4.9.2. Применение терапевтического ультразвука

в оториноларингологии

Ценные лечебные свойства ультразвука невысокой интенсивности, особенно такие, как болеутоляющее, десенсибилизирующее и противовоспалительное, послужили основанием для использования ультразвука при заболеваниях уха, горла и носа. Развитию ультразвуковой терапии в оториноларингологии способствовали клинико-экспериментальные исследования сотрудников Киевского научно-исследовательского института оториноларингологии. Ими показано, что дозы ультразвука до 1 Вт/см2 оказывают стимулирующее влияние на биологические свойства небных миндалин и повышают их резистентность к патогенным воздействиям. Об этом свидетельствует «омоложение» клеточного состава соединительной ткани, эмиграция лейкоцитов с высокой фагоцитарной потенцией, изменение проницаемости стенок кровеносных сосудов в миндалинах.

Ультразвук стимулирующее действует на процессы биологического окисления клеточных элементов паренхимы и стромы миндалин, эндотелия кровеносных сосудов, а также клеток эпителия. Это может играть существенную роль в терапевтическом эффекте ультразвукового лечения хронического тонзиллита. Под влиянием УЗ-колебаний происходят фрагментация лакунарного детрита и очищение лакун, а также улучшение кровообращения в миндалинах.

По данным [55] ультразвуковое воздействие интенсивностью 0,4–1,0 Вт/см2 способствует улучшению кровообращения, ликвидации воспаления и повышению обменных процессов в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух. Это явилось поводом для клинической апробации ультразвука при лечении ринитов, гайморитов и других заболеваний.

Известны два варианта УЗ-терапии:

·  воздействие прямое, когда ультразвуком влияют непосредственно на слизистую носа или миндалин;

·  озвучивание проекции того или иного органа на кожу.

Распространены стабильная или лабильная методики озвучивания. Экспозиция – до 5 мин на поле (зону). Процедуры проводятся ежедневно или через день. На курс лечения отводится 10–15 процедур. Интенсивность воздействия в области ЛОР-органов – 0,2–0,4 Вт/см2.

Наряду с обычной ультразвуковой терапией в оториноларингологии все шире применяется фонофорез лекарств (гидрокортизон, интерферон и др.).

Тонзиллит

Ультразвуковая терапия рекомендуется для больных с компенсированной и субкомпенсированной формами хронического тонзиллита, эффективность лечения при этом составляет 75–85%.

При отборе пациентов для лечения следует обращать внимание на состояние полости рта, носоглотки и носа. Такие очаги инфекции, как кариес зубов, гингивиты, синуситы и др., подлежат санации до лечения миндалин ультразвуком.

Воздействие ультразвуком можно проводить экстраорально (через мягкие ткани шеи в области проекции миндалин) или интраорально (непосредственно на миндалины). При обоих видах ультразвукового воздействия используется непрерывный режим, интенсивностью 0,2–0,4 Вт/см2, при продолжительности воздействия 3–5 мин на каждую миндалину. Процедура осуществляется ежедневно, 10–15 озвучиваний на курс лечения. Повторный курс лечения назначается лишь при появлении обострений через 2–4 месяца.

Экстраоральное воздействие проводится в сидячем положении больного, голова его повернута в сторону, противоположную озвучиваемой миндалины. Ультразвуковой излучатель плотно прикладывается к боковой поверхности шеи, непосредственно у угла нижней челюсти (проекция небных миндалин). Не следует допускать, чтобы рабочая поверхность излучателя прикасалась к углу нижней челюсти.

Лечение хорошо переносится больными. У отдельных пациентов в начале лечения может возникать быстро проходящее чувство неловкости и «полноты» при глотании.

Клинический эффект ультразвуковой терапии сохраняется довольно долго и проявляется в уменьшении величины миндалин и степени их разрыхленности, очищении лакун от патологического содержимого, уменьшении в объеме регионарных лимфатических узлов, а также в улучшении общего состояния организма (исчезновение головных болей, дискомфорта, неприятных ощущений в области глотки, улучшение аппетита и сна, нормализация температуры и анализов крови). Наилучший лечебный эффект наблюдается у больных (особенно у детей), начавших лечение в ранние сроки, с небольшой длительностью заболевания.

Одним из механизмов действия ультразвука при хронических тонзиллитах является диффузный микромассаж, вызывающий фрагментацию лакунарного детрита и выталкивание его из лакун, уничтожение застойного полнокровия и сокращение пучков мышечных волокон трабекул, что способствует уменьшению массы миндалин. Терапевтическое действие ультразвука связанно также с восстановлением нормального тонуса и функций вегетативной нервной системы, стимуляцией иммунологических процессов в небных миндалинах.

Лечение хронического тонзиллита должно быть комплексным. УЗ-терапия комбинируется с микроволновой или УВЧ-терапией области миндалин. Ультразвук целесообразно также чередовать с ингаляциями аэрозоля пенициллина с экмолином, фурацилином или ментолом, которые проводятся после физиотерапевтической процедуры.

Вазомоторные риниты

Ультразвуковая терапия показана больным вазомоторным ринитом как нейровегетативной, так и аллергической формами заболеваний. Терапевтический эффект более выражен при первой из них. Аллергическую форму целесообразно лечить ультразвуком в сочетании со специфической десенсибилизацией.

Наиболее проста и распространена при лечении больных ринитами методика, разработанная [55]. Положение больного – лежа. На поверхность ультразвукового излучателя наносится тонкий слой вазелинового масла, которым также смазывается подвергающаяся воздействию кожа области спинки и скатов носа. Осуществляется лабильная методика. Излучатель медленно перемещается по озвучиваемой поверхности круговыми и линейными движениями. Интенсивность озвучивания 0,2-0,4 Вт/см2, продолжительность – 5 минут, курс лечения – 10–12 процедур.

При вазомоторных ринитах применяется и фонофорез гидрокортизона. От вышеописанной методика воздействия отличается тем, что кожа озвучиваемой поверхности смазывается смесью эмульсии гидрокортизона с вазелиновым маслом, а в носовую полость вводятся тампоны, смоченные этой же смесью.

Под влиянием ультразвуковой терапии слизистая оболочка носа нормализуется, восстанавливается носовое дыхание, прекращаются выделения из носа и чихание. При рецидиве заболевания курс лечения следует повторить (не ранее чем через 4–6 недель).

Широко распространена для больных с вазомоторным ринитом эндоназальная методика, проводимая с помощью ультразвуковых аппаратов ЛОР-2 и ЛОР-3. При этой методике УЗ-терапии большое внимание нужно уделять состоянию верхних дыхательных путей пациентов.

Методика эндоназальной УЗ-терапии включает:

·  подготовку больного к этому виду лечения;

·  подготовку аппаратуры;

·  осуществление курса УЗ-терапии.

Пациент усаживается в кресло, на голову ему надевается специальный держатель – «оголовье», к которому прикрепляется ультразвуковой излучатель. Пипеткой на рабочую поверхность ультразвуковой головки наносится вазелиновое масло. Далее смазываются передние концы нижних носовых раковин вазелиновым маслом, и излучающая поверхность ультразвуковой головки подводится к переднему концу правой и левой нижних носовых раковин. Во время процедуры необходимо следить за плотным прилеганием генерирующей поверхности вибратора к слизистой оболочке носовых раковин. Особенно внимательным нужно быть при лечении больных с повышенной чувствительностью слизистой оболочки, поскольку во время процедуры у них могут возникать пароксизмы чихания, слезотечение, легкие болевые ощущения. Продолжительность процедуры 5–10 минут, интенсивность 0,2–0,4 Вт/см2. Курс включает 5–7 процедур.

В основе лечебного действия ультразвука при ринитах лежит его благоприятное влияние на состояние барьерных и секреторных свойств слизистой оболочки носа и рефлекторные сосудистые реакции [56].

Хронические гаймориты

Ультразвук эффективен при хронических гиперпластических и гнойных гайморитах. Применяются наружная и эндоназальная методики лечения.

Для наружного озвучивания можно использовать аппараты ЛОР-1А и «Ультразвук Т-5». Ультразвуковая головка прикладывается к мягким тканям щеки. В качестве контактной среды необходимо вазелиновое масло. Методика – стабильная, режим – непрерывный, интенсивность 0,2–0,6 Вт/см2, экспозиция – 8–10 минут.

Эндоназальное лечение ультразвуком осуществляется с помощью аппаратов ЛОР-1А и ЛОР-3. Методика и техника проведения данной процедуры аналогична описанной при вазомоторном рините. У некоторых больных после первых 3–4 озвучиваний отмечается чувство жжения, заложенности в носу. Все эти явления быстро проходят.

В результате лечения у пациентов уменьшается или исчезает набухлость слизистой оболочки носа, нормализуется носовое дыхание, пропадает чувство заложенности носа, уменьшается количество гнойного отделяемого, улучшается общее состояние. Одновременно исчезают или уменьшаются и рентгенологические признаки гайморита.

Неврит слухового нерва

Наряду с использованием витаминов, препаратов йода и тканевой терапией больным невритом слухового нерва показан ультразвук. Воздействие ультразвуком проводится на область сосцевидного отростка в импульсном режиме по лабильной методике при интенсивности 0,2 Вт/см2, ежедневно или через день, 12–16 процедур. Наиболее эффективен у пациентов, заболевание которых связано с хроническим отитом, спаечным процессом, отосклерозом.

Ультразвук таким больным можно комбинировать с эндоауральной гальванизацией (или йод-электрофорезом), вакуумной терапией области сосцевидного отростка, эндоауральной дарсонвализацией.

Гнойные отиты и их последствия

При гнойных отитах и их последствиях страдает функция слуховой трубы. Без восстановления ее функции слухоулучшающие операции оказываются зачастую малоэффективными. Учитывая биологическое действие на ткани человека и благотворное влияние ультразвука небольшой интенсивности на слуховую функцию, применил ультразвук для санации слуховой трубы у больных хроническими гнойными отитами и их последствиями перед тимпанопластикой. Он совместно с инженерами Киевского НИИ радиоэлектроники разработал специальные излучатели для озвучивания области глоточного устья слуховой трубы, по форме напоминающие ушные катетеры. Диаметр излучающей части равен 3–4 мм, резонансная частота излучателей 1780–1950 кГц. Применялась интенсивность 0,3Вт/см2, режим воздействия – непрерывный, длительность процедуры 3–5 минут, всего 8–10 процедур.

Наличие в барабанной полости активного воспаления резко ухудшало действенность УЗ-терапии. В подобных случаях целесообразно сначала провести противовоспалительное лечение, а затем курс ультразвуковой терапии.

Доброкачественные образования гортани

Современные консервативные методы лечения доброкачественных образований гортани (узелки, полипы, гранулемы и др.) длительны и малоэффективны. Новые возможности открывает эндоларингеальная ультразвуковая терапия.

Для осуществления процедуры сконструирован специальный излучатель, повторяющий форму кордеса и обеспечивающий удобное введение его в гортань. Методика проведения процедуры состоит в следующем. После анестезии гортани 3% раствором дикаина и нанесения на рабочую поверхность излучателя вазелинового масла (или гидрокортизоновой мази) последний вводится в гортань и плотно прижимается к патологической ткани. Процедура делается при визуальном контроле (непрямой ларингоскопии). Интенсивность ультразвуковых колебаний 0,2–0,4 Вт/см2, экспозиция – 5 минут. Процедуры проводятся через один–два дня. Курс лечения обычно состоит из 8–10 процедур. Данный вид терапии переносится больными очень хорошо.

4.9.3. Ультразвуковые аппараты для лечения лор-органов

Аппарат УЗТ «Стриж»

Аппарат для ультразвуковой терапии «Стриж» предназначен для лечения ультразвуковыми колебаниями оториноларингологических заболеваний. Аппарат рекомендуется применять в лечебных и реабилитационных учреждениях.

Краткие технические характеристики:

·  рабочие частоты аппарата – 880 и 2640 кГц;

·  эффективная интенсивность УЗ-колебаний на ступенях регулятора: 0,1; 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 Вт/см2;

·  время установления рабочего режима – 30 сек.;

·  время процедуры устанавливается от 1 до 15 мин.;

·  режимы работы: непрерывный и импульсный. Частота следования импульсов – 50 Гц [57].

Аппарат ФЭФ-ОТО ультразвуковой терапии для ЛОР-заболеваний

Аппарат фоноэлектрофореза уха ФЭФ-ОТО предназначен для лечения органов слуха сочетанным воздействием лекарственного препарата, ультразвукового излучения и постоянного электрического тока. Аппарат позволяет вводить медикаментозные средства непосредственно в больной очаг.

Технические характеристики:

·  Рабочая частота ультразвуковых колебаний – 880 кГц;

·  Эффективная интенсивность излучения по трем ступеням: 0,2; 0,4; 0,6 Вт/см2;

·  Величина тока электрофореза – от 0 до 3 мA;

·  Диаметр головки излучателя – не более 6,0 мм;

·  Масса – не более 3 кг;

·  Питание от сети переменного тока – 220 В/ 50 Гц.

С помощью аппарата ФЭФ-ОТО производится диагностика и лечение негнойной патологии уха, нейросенсорной тугоухости, смешанной и кохлеарной формы отосклероза, первичного кохлеарного неврита различной этиологии, кохлеовестибулярного периферического синдрома, болезни Меньера.

В результате достигается положительная динамика слуховых и вестибулярных симптомов, понижение порогов звуковосприятия и улучшение разборчивости речи при сокращении сроков лечения. Противопоказаний не имеется [57].

Аппарат «УЗОЛ-01» (КАВИТАР)

Аппарат аэрозольной терапии сочетанного воздействия струйным мелкодисперсным орошением и ультразвуковой кавитацией «УЗОЛ-01» (КАВИТАР) применим в различных областях медицины: оториноларингологии, гнойной хирургии, стоматологии, дерматологии, гинекологии.

Многолетний опыт работы Челябинской государственной медицинской академии и практикующих врачей с этим аппаратом позволил разработать методики лечения хронических заболеваний верхних дыхательных путей: тонзиллитов, аденоидитов, фарингитов и других заболеваний. Установлено, что в результате лечебного воздействия озвученной струи лекарственных препаратов на очаг, эффективно снимаются симптомы воспаления и уменьшается объём лимфоидной ткани. Достигается стойкий лечебный эффект, сокращаются рецидивы заболеваний и сроки амбулаторного лечения больных, уменьшается количество больных, которым показано оперативное лечение.

Аппарат состоит из ультразвукового вибратора с рукояткой пистолетного типа и закрепленным на ней бачком для лечебного раствора. В корпусе прибора размещён ультразвуковой воздушный микрокомпрессор и блок питания с электроподогревателем, автоматически поддерживающим температуру раствора в пределах 38–40°С [58].

Аппарат ультразвуковой низкочастотный «Тонзиллор-М»

Аппарат увльтразвуковой «Тонзиллор-М» предназначен для консервативного и хирургического лечения заболеваний ЛОР-органов путём воздействия энергией низкочастотных ультразвуковых колебаний на поражённые процессом биоткани как через лекарственные препараты, так и контактно. Возможно его применение и в других областях медицины для санации инфицированных ран.

Аппарат может быть применен как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Набор инструментов-волноводов, входящих в стандартную комплектацию и заказываемых дополнительно, позволяет производить целый ряд хирургических оториноларингологических операций.

Показаниями для применения аппарата «Тонзиллор-М» являются: хронический тонзиллит, отиты (острый, гнойный, хронический), ринит, фолликулит, фарингит, гайморит, операции на носовой перегородке, лор-остеопластические операции на среднем ухе и околоносовых пазухах, пластические операции, создание лекарственного депо в очаге поражения, послеоперационное ведение ран [58].

Аппараты ультразвуковые «Лора-Дон-3» и «Лора-Дон-2»

Ультразвуковой аппарат «Лора-Дон-3» предназначен для ультразвуковой дезинтеграции (разрушения) патологически измененных тканей ЛОР-органов при лечении вазомоторных гипертрофических ринитов, хронических тонзиллитов и других патологических состояний тканей с помощью ультразвуковых инструментов-волноводов в условиях ЛОР-кабинетов поликлиник и дневных стационаров.

Ультразвуковой аппарат «Лора-Дон-2» предназначен для проведения контактного резания и дезинтеграции биологических тканей. Аппарат рекомендуется для применения при операциях в оториноларингологии. Он также может применяться в травматологии и нейрохирургии.

Ультразвуковой скальпель и распатор значительно упростили и ускорили операции в области околоносовых пазух, уха, гортани, трахеи, в том числе пластические операции в области гортани и трахеи. С использованием ультразвукового скальпеля разработана одномоментная, бескровная, чрескожная трахеотомия, проводимая за одну минуту [58].

4.9.4. Применение терапевтического ультразвука в офтальмологии

Для использования ультразвука с целью диагностики и лечения внутриглазных заболеваний необходимо сначала точно определить параметры частоты и мощности ультразвука, при многократной аппликации которых на глаз, в последнем не возникало бы патологических изменений.

В 1938 г. впервые были описаны две формы катаракты, возникающие при звуковом облучении изолированного хрусталика. Первая форма представляет собой мелкие помутнения на периферии эмбрионального ядра хрусталика в форме пузырьков, исчезающих немедленно после прекращения облучения.

Вторая форма – необратимые помутнения белого цвета в подкапсулярных слоях хрусталика.

В результате многих экспериментов было установлено, что облучение ультразвуком мощностью 1,5 Вт/см2 и более, вызывает экзофтальм, снижает чувствительность и прозрачность роговицы, обнаруживается десквамация эпителия, лизис кератоцитов, усиление аргирофилии и очаговая гемогенизация коллагеновых волокон стромы с набуханием межпластинчатого аморфного вещества. Строма роговицы была пропитана белками плазмы. Выявлялось ослабление метахромазии в участках отека роговицы и клеточной пролиферации. Гликоген и рибонуклеопротеины накапливались в цитоплазме активизирующихся кератоцитов. Отмечалось усиление аргирофелии нервов роговицы среднего и крупного калибра, местами они были неравномерно утолщены.

При клиническом, морфологическом и нейрогистологическом исследовании глаз, облучавшихся многократно с интервалом в 2 дня ультразвуком мощностью 0,3 Вт/см2, не удалось выявить каких-либо непосредственных или отдаленных патологических изменений. Приведенные дозы облучения не влияют также на характер электроретинограммы, в связи с чем, они без опасности повреждающего действия могут быть использованы при ультразвуковой диагностике и терапии глазных заболеваний.

Акустические параметры сред и тканей глаза

При эхографическом исследовании глаза амплитуда сигналов от его тканевых структур пропорциональна различию в акустических сопротивлениях соприкасающихся тканей. Поглощение ультразвука в средах и тканях глаза основано на оценке времени, затраченного зондирующим импульсом на распространение от излучателя до соответствующих структур при условии, что точное значение скорости распространения ультразвука в средах и тканях глаза является величиной известной.

В таблице 4.2. приведены акустические параметры сред и тканей глаза [59].

Таблица 4.2

Акустические параметры сред и тканей глаза

Параметр	с при 37оС, м/с	ρс , г/см2×с	Коэффициент поглощения, дБ/см, при f = 5,27 МГц	Коэффициент отражения ультразвука на границах тканевых структур, %
Роговица	1639	1,72	3,6	роговица/ камерная влага=0,3
Камерная влага	1538	1,54	1,4	камерная влага/хрусталик=0,3
Хрусталик	1647	1,73	3,9	хрусталик/стекло-видное тело=0,3
Стекловид-ное тело	1534	1,54	1,4	стекловидное тело / глазное дно=0,4
Оболочки глаза	1650	1,75	6,0	–
Глаз в целом	1572	–	–	–

Основные показатели к применению ультразвука

в офтальмологии с лечебной целью

1. Для ускорения обмена веществ и процессов рассасывания при стойкой инфильтрации роговицы различной этиологии; при замедленном рассасывании экссудата, хрусталиковых масс и крови из передней камеры; при экссудате, интенсивном помутнении и кровоизлиянии в стекловидном теле.

2. Для ускорения и облегчения проникновения лекарственных веществ в ткани глаза при гнойных и специфических воспалительных процессах в глазу (в комбинации с соответствующими антибиотиками, миотиками, мидриатиками и другими медикаментами для усиления их лекарственного воздействия).

3. Для расширения сосудов и улучшения кровоснабжения тканей при дистрофических процессах в сосудистой, сетчатой оболочках и в зрительном нерве, протекающих на фоне гипертрофии и пониженной оксигенации.

4. Как фактора, препятствующего грубому рубцеванию – при заживлении ран роговой оболочки, при формирующихся бельмах роговицы после воспалительных процессов, ожога и оптических операций; при тенденции к образованию шварт в переднем отрезке глаза и в стекловидном теле; при множественных халязионах; при деформирующем рубцевании век после пластических операций, травмы, ожога или воспалительного процесса.

Терапевтические ультразвуковые процедуры противопоказаны при злокачественных новообразованиях глаза и его придатков, при наклонности к повторным внутриглазным кровотечениям, при высокой близорукости и отслойки сетчатки.

При ультразвуковой терапии глазных болезней пред­ставляется целесообразным избирать различный способ облучения в зависимости от конкретной зада­чи, которая стоит в каждом отдельном случае (рис. 4.8). Если ультразвуковая процедура назначается для устранения рубцовых деформаций кожи век, то излучатель следует приводить в непосредственное соприкосновение со сма­занной вазелиновым маслом кожей облучаемого участ­ка. При этом процедура проводится в непрерывном или импульсном режиме при интенсивности от 0,3 до 0.5Вт/см2, излучателем проводят одновременно и массаж облучае­мого участка.

Рис. 4.8. Схема основных методик ультразвуковой те­рапии

глазных заболеваний

На рис. 4.8 приведены основные методики ультразвуковой терапии глазных заболеваний [59]: А – облучение закрытого глаза через веко и контактный слой вазелинового масла; Б – облучение закрытого глаза через веки и слой дегазированной воды в резиновом тонко­стенном мешочке; В – облучение открытого глаза при не­посредственном контакте излучателя с влажной конъюнк­тивой глазного яблока или роговицей; Г – облучение от­крытого глаза через слой дегазированной воды и тонкую резиновую мембрану в форме «пальца»; Д – облучение открытого глаза через слой дегазированного физиологиче­ского или лекарственного раствора (фонофорез); Е – фонофорез с одновременным электрофорезом.

При лечении рубцовых изменений кожи век и лица в области глазной щели курс УЗ-терапии назначают на 2–3-й день после снятия швов или при наличии уже сформировавшихся рубцов. Процедуру выполняют при прямом контакте преобразователя с кожей, покрытой тонким слоем 0,5% гидрокортизоновой мази. Курс ле­чения состоит из 10–15 процедур, проводимых ежедневно или через день. Режим работы аппарата непре­рывный, интенсивность УЗ-волн – 0,4–0,5 Вт/см2, дли­тельность процедуры 5–6 мин. Повторный курс лечения назначают через 1–1,5 месяца. В результате лечения наблюдаются размягчение, истончение и частичное рассасывание рубцовой ткани, предупреждается развитие келоидного рубца и избыточной васкуляризации. Наиболее интенсивно истончение рубцовых тканей происходит под влиянием фонофореза ферментов (лекозим, лидаза).

Больным энисклеритами и склеритами УЗ-терапию проводят при акустическом контакте через 1% раствор гидрокортизона или 0,001% раствор дексаметазона. Лечение направлено на уменьшение воспалительных явлений и снятие болевого синдрома. Боли в глазу уменьшаются после первых процедур. Одновременно снижается выраженность воспалительных явлений, рас­сасываются энисклеральные узлы. К концу курса лече­ния, состоящего из 10–15 сеансов, исчезает очаговая энисклеральпая инъекция и конъюнктивальная гипе­ремия.

При заболеваниях роговой оболочки лечение ультразвуком проводят через раствор лекарственного средства, которое выбирают в зависимости от нозологической формы заболевания. При лечении глубоких кератитов без нарушения целости эпителия используют 1% раствор гидрокортизона или 0,001% раствор дексаметазона. При лечении язв роговицы и кератитов бактериальной этиологии осуществляют фонофорез антибиотиков, а при вирусных кератитах – фонофорез 0,01% раствора интерферона. При помутнениях роговой оболочки после кератита путем фонофореза применяют дексаметазон, фибринолизин, химотрипсин. Повторные курсы лечения проводят в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания, но не чаще одного раза в 2–3 месяца.

С успехом используют УЗ-терапию при лечении больных с ожогами роговицы II и III степени. Курс УЗ-облучений начинают не ранее 2–4-й недели после ожога. Лечебный эффект проявляется уменьшением светобоязни, слезотечения и болей. В дальнейшем рас­сасываются инфильтраты, уменьшается васкуляризация роговицы, улучшается трофика тканей, повышается чувствительность роговицы, частично пли полностью рассасываются помутнения, повышается острота зрения. При рубцовых деформациях роговицы после травм, операций по поводу проникающих ранений и ожогов наблюдаются истончение рубцовой ткани и про­светление роговицы, особенно при начале лечения в период еще не закончившегося рубцевания.

Таким образом, методический уровень проведения УЗ-терапии и фонофореза обеспечивает успешное применение ультразвука при лечении многих глазных заболеваний. Дальнейшее совершенствование метода может быть связано с улучшением преобразователей, направленным на устранение отрицательного влияния хрусталика, рассеивающего и поглощающего ультразвук. Для этого необходимы преобразователи, обеспе­чивающие фокусировку ультразвука в разных отделах глазного яблока и глазницы в зависимости от клини­ческой формы заболевания. Кроме того, перспективным представляется сочетание в одной процедуре УЗ-воздействия на глаз с электрофорезом для обеспечения ещё большего проникновения лекарственных препаратов из ванночки в глубокие отделы глазного яблока, т. к. ультразвук увеличивает проницаемость клеточ­ных и тканевых мембран, а электрофорез усиливает перемещение лекарственных препаратов в межклеточной и межтканевой средах.

Ультразвуковая гипертермия

Среди многочисленных эффектов биологического действия ультразвука ведущим является выделение теплоты в результате поглощения тканями акустической энергии. Фокусированный ультразвук с частотой 4,5–10 МГц, вызывающий регулируемую и локальную (диаметр фокального пятна 3–6 см) гипертермию, открывает уникальные возможности в лечении некоторых глазных заболеваний.

В экспериментально-клинической офтальмологии применяют высокоинтенсивные фокусированные УЗ-волны (1–1,5 Вт/см2) с относительно короткой экспозицией (1–5 с) и низкоинтенсивные фокусированные УЗ-волны (1–5 Вт/см2) с экспозицией 15–60 мин. (последние вызывают нагрев тканей в зоне взаимодействия до 42–44°С). В первом случае при соответствующей локализации фокального пятна в тканях глаза происхо­дят изменения, аналогичные возникающим при лазер-коагуляции. Следует отметить, что взаимодействие ультразвука с тканями глаза не осложняется эффекта­ми, связанными с помутнением или непрозрачностью сред и тканей глаза, что характерно для лазерного из­лучения.

Для УЗ-гипертермии в офтальмологии используют фокусирующие преобразователи, которые можно комбинировать с коаксиально расположенными диагностическими УЗ-зондами, что позволяет эхографически вы­явить, локализовать патологический очаг в глазу и то­пографически точно определить положение фокального пятна в этом очаге [60].

Среди заболеваний, при лечении которых может быть использован фокусированный ультразвук, следует отметить глаукому, катаракту, витреоретинальные мембраны, отслойку сетчатки. Принципиальные возможнос­ти лечения этих заболеваний гипертермическим воздей­ствием фокусированного ультразвука доказаны в эксперименте, а эффективность УЗ-гипертермии при глаукоме – в клинике. Лечение глаукомы осуществляется под местной анестезией в амбулаторных условиях путем коагуляции склеры в 2–3мм от лимба. Проце­дура занимает 10–15 мин. Снижение внутриглазного давления достигается за счет истончения склеры на участке локализации фокального пятна без повреждения конъюнктивы, увеличения увеосклерального оттока, снижения продукции камерной влаги. Определенный интерес представляют первые исследования, посвященные применению фокусированного ультразвука для коррекции аномалии рефракции путем изменения радиуса кривизны роговицы [60, 61].

Одним из перспективных направлений является термотерапия внутриглазных опухолей низкоинтенсивным фокусированным ультразвуком. Рациональность соче­тания локальной гипертермии с ионизирующим излучением обусловлена аддитивным и синергическим воздействием на клетки опухоли, находящиеся в различных стадиях репродуктивного цикла.

Таким образом, экспериментальные данные и первые клинические результаты показывают перспективность применения фокусированного ультразвука и локальной УЗ-гипертермии при лечении глаукомы, внутриглазных опухолей, аномалий рефракции.