Приложение
к указанию Минздрава РФ
от 01.01.01 г.
СОГЛАСИЕ
НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР
Я, ________________________________________________, 19__ г. р.
(фамилия, имя, отчество)
согласен на госпитализацию
__________________________________________________________________
(моего сына, дочери, в возрасте до 15 лет, или моего
подопечного - указать фамилию, имя, отчество пациента)
в психиатрический стационар ______________________________________
(наименование)
__________________________________________________________________
Дата Подпись пациента (или его законного представителя)
_______________________ _________________________
Врач - психиатр
Подпись врача - психиатра
_________________________ _______________________
(Ф. И.О.)
учреждение _______________________
(наименование)
Приложение
к указанию Минздрава РФ
от 01.01.01 г.
Место и время осмотра № ________________ наряда _________________________
_________________________ _________________________
_________________________
(Ф. И.О. врача)
_________________________
_________________________
(наименование учреждения)
НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
№ ______________
В психиатрическую больницу _______________________________________
Фамилия __________________________________________________________
Имя, отчество ____________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Адрес больного (с указанием района) ______________________________
__________________________________________________________________
Адрес близких родственников ______________________________________
Место работы больного ____________________________________________
__________________________________________________________________
Кем работает больной _____________________________________________
Направляется в больницу первично, повторно _______________________
Краткий анамнез данного заболевания ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Соматический статус с указанием температуры тела, повреждений,
угрожающих для жизни явлений _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Психический статус _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Госпитализация: а) добровольная б) недобровольная (подчеркнуть)
При недобровольной госпитализации указать основания (критерии):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача Дата __________
Приложение
к указанию Минздрава РФ
от 01.01.01 г.
СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ
Я, ________________________________________________, 19__ г. р.
(фамилия, имя, отчество)
согласен на предложенное мне
__________________________________________________________________
(моему сыну, дочери, в возрасте до 15 лет, или моему
подопечному - указать фамилию, имя, отчество пациента)
лечение методом __________________________________________________
__________________________________________________________________
Мне сообщено о характере психического расстройства, целях, продолжительности лечения, возможности применения других методов, а также о побочных эффектах, возможном риске, болевых ощущениях и ожидаемых результатах лечения.
Дата Подпись пациента
(или его законного представителя) _______________________ _________________________
Врач - психиатр
Подпись врача - психиатра
_________________________ _______________________
(Ф. И.О.) _________________________ (наименование учреждения)
Приложение
к указанию Минздрава РФ
от 01.01.01 г.
ОТКАЗ ОТ ЛЕЧЕНИЯ
Я, ________________________________________________, 19__ г. р.
(фамилия, имя, отчество)
отказываюсь от предложенного мне
__________________________________________________________________
(моему сыну, дочери, в возрасте до 15 лет, или моему
подопечному - указать фамилию, имя, отчество пациента)
лечения методом __________________________________________________
__________________________________________________________________
Мне разъяснены возможные отрицательные последствия отказа
(прекращения лечения), а именно __________________________________
__________________________________________________________________
Дата Подпись пациента
(или его законного представителя)
_______________________ _________________________
Врач - психиатр
Подпись врача - психиатра
_________________________
_______________________
(Ф. И.О.)
_______________________
(наименование учреждения)
Приложение
к указанию Минздрава РФ
от 01.01.01 г.
В _______________________ районный
народный суд
От _______________________________
(Ф. И.О.)
врача - психиатра ________________
(наименование и
__________________________________
адрес психиатрического учреждения)
О получении санкции судьи на психиатрическое
освидетельствование гражданина без его согласия
или без согласия его законного представителя
(нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ
По поступившим сведениям, у гр-на(ки) ____________________________
(Ф. И.О.)
__________________ года рождения, проживающего(ей) по адресу _____
__________________________________________________________________
(заполняется, если адрес известен, либо указывается место
__________________________________________________________________
пребывания гр-на(ки)
имеют место признаки тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
1) его (ее) беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
2) существенный вред его (ее) здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если он (она) будет оставлен(а) без психиатрической помощи (нужное подчеркнуть).
Мое предположение о наличии тяжелого психического расстройства у гр-на(ки)
______________________________________________________
(Ф. И.О.)
основывается на информации о его (ее) поведении, полученной от ___
__________________________________________________________________
(указывается лицо или лица, подавшие заявление об
__________________________________________________________________
освидетельствовании, а также его (их) адреса
либо должность и место работы)
Письменное(ые) заявление(я) с просьбой об освидетельствовании прилагается(ются).
Гр-ну(ке) ____________________________________________________
(Ф. И.О.)
либо его(ее) законному представителю _____________________________
(указать кому, Ф. И.О., адрес)
было предложено __________________________________________________
(указывается кем и когда)
дать согласие на освидетельствование.
Согласие получено не было вследствие (нужное подчеркнуть):
1) Отказа гр-на(ки) __________________________________________
(Ф. И.О.)
2) Отказа его (ее) законного представителя ___________________
(Ф. И.О.)
3) Невозможности получить согласие вследствие ________________
__________________________________________________________________
(указать причину)
На основании части 4 ст. 23 (п. "б", "в" (нужное подчеркнуть), части 2 ст. 24 и части 5 ст. 25 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" прошу вынести постановление о даче санкции на психиатрическое освидетельствование гр-на(ки) ____________________________________ ___________________________________________________
года рождения, (Ф. И.О.)
без его (ее) согласия или без согласия его (ее) законных представителей (нужное подчеркнуть).
Приложения
1) Заявление об освидетельствовании
2)
3)
4)
(п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов, подтверждающих просьбу заявителя).
Дата Подпись врача и
его личная печать
Приложение
к указанию Минздрава РФ
от 01.01.01 г.
В _______________________ районный
народный суд
От _______________________________
(Ф. И.О.)
главного врача ___________________
(наименование и
__________________________________
адрес психиатрического учреждения)
О госпитализации гражданина в психиатрический
стационар без его согласия или без согласия его
законного представителя (нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Гр-н(ка) ________________________________, 19__ года рождения,
(Ф. И.О.)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________
(заполняется, если адрес известен,
__________________________________________________________________
либо указывается место пребывания гр-на(ки)
был(а) госпитализирован(а) "___" ____________ 19__ г. в ____ часов в
________________________________________________________________
(наименование психиатрического учреждения)
Направление на госпитализацию было выдано ________________________
(когда и кем - Ф. И.О.)
врачом - психиатром ______________________________________________
(наименование и адрес психиатрического учреждения,
__________________________________________________________________
либо реквизиты бригады скорой помощи)
который после личного осмотра гр-на(ки) __________________________
(Ф. И.О.)
пришел к выводу о необходимости его (ее) госпитализации в психиатрический стационар для обследования и (или) лечения в связи с наличием у него (нее) тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
а) его (ее) непосредственную опасность для себя или для окружающих, или
б) его (ее) беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его (ее) здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (нужное подчеркнуть). Основаниями для вывода о необходимости госпитализации также послужили сведения о поведении гр-на(ки) ________________________, поступившие от __________________________________________________
(Ф. И.О.) (указывается лицо или лица, обратившиеся к
__________________________________________________________________ врачу - психиатру - Ф. И.О., адрес либо место работы и должность(и)
По этим сведениям гр-н(ка) ___________________________________
(Ф. И.О.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
При поступлении в психиатрический стационар гр-н(ка) _____________
(Ф. И.О.)
был(а) осмотрен(а) врачом - психиатром ___________________________
(Ф. И.О., должность)
в приемном покое в _________ час "___" _____________ 199__ г., подтвердившим вывод о необходимости госпитализации.
"___" __________ 199__ г. в ______ час гр-н(ка) ______________
(Ф. И.О.)
был(а) освидетельствован(а) комиссией врачей - психиатров ________
__________________________________________________________________
(наименование учреждения)
в составе: _______________________________________________________
(Ф. И.О., должность)
__________________________________________________________________
(при участии в комиссии врача - психиатра по просьбе
__________________________________________________________________
госпитализированного указываются его Ф. И.О., место работы и должность)
Комиссия подтвердила обоснованность решения о госпитализации в соответствии со статьей 29 (п. п. "а", "б", "в" (нужное подчеркнуть) Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее окончании". Врачебная комиссия считает, что обследование и (или) лечение гр-на(ки) ______________
(Ф. И.О.)
__________________________________________________________________ возможно только в
стационарных условиях (заключение комиссии прилагается).
Согласие гр-на(ки) ___________________________________________
(Ф. И.О.)
на госпитализацию отсутствует вследствие (нужное подчеркнуть):
1) отказа гр-на(ки) __________________________________________
(Ф. И.О.)
от предложенной госпитализации;
2) отказа от предложенной госпитализации его (ее) законного представителя
____________________________________________________
(указывается кто - родитель, опекун, Ф. И.О., адрес)
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
3) невозможности получить согласие гр-на(ки) _________________
(Ф. И.О.)
на госпитализацию вследствие _____________________________________
(указать причину)
На основании изложенного и в соответствии со статьей 29 (п. п. "а", "б", "в" (нужное подчеркнуть), статьями 32 и 33 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"
ПРОШУ вынести постановление о дальнейшем содержании гр-на(ки) __________ _________________________, 19__ года рождения, в психиатрическом стационаре без его согласия или без согласия его законного представителя. По своему психическому состоянию гр-н(ка) _________ _____________________ находиться в помещении суда: может, не может
(Ф. И.О.) (нужное подчеркнуть).
Приложения
1) Заключение комиссии врачей - психиатров психиатрического
стационара
2)
3)
4)
(п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов, представляемых в суд).
Дата Подпись главного врача
психиатрического стационара
Приложение
к указанию Минздрава РФ
от 01.01.01 г.
В __________________________ районный
народный суд
От __________________________________
(Ф. И.О.)
врача - психиатра ___________________
(наименование и
_____________________________________
адрес психиатрического учреждения)
О продлении госпитализации гр-на(ки),
помещенного(ой) в психиатрический
стационар в недобровольном порядке
ЗАЯВЛЕНИЕ
Гр-н(ка) ________________________________, 19__ года рождения,
(Ф. И.О.)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________
(заполняется, если адрес известен,
__________________________________________________________________
либо указывается последнее перед госпитализацией
__________________________________________________________________
место пребывания гражданина(ки))
был госпитализирован(а) "___" ______________ 19__ г. в
________________________________________________________________
(наименование психиатрического учреждения)
на основании статьи 29 п. "а", "б", "в" (нужное подчеркнуть) Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".
"___" ____________ 19__ г. народный судья ___________________
(наименование суда)
вынес постановление о дальнейшем содержании гр-на(ки) ____________
(Ф. И.О.)
________________________ в психиатрическом стационаре.
В соответствии с частью 2 статьи 36 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" за время нахождения в ____________________________________________
(наименование психиатрического стационара)
__________________________________________________________________ гр-на(ка)
________________________________________________________
(Ф. И.О.)
в течение первых шести месяцев с "___" ___________ 19__ г. по "___" ________ 19__ г. проходил(а) медицинское освидетельствование комиссией врачей - психиатров __________ раз _____________________ __________________________________________________________________
(указываются даты освидетельствований) (заполняется при продлении
__________________________________________________________________
недобровольной госпитализации в первый раз)
На основании части 3 статьи 36 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" решение о продлении госпитализации гр-на(ки) ______________________________,
(Ф. И.О.)
помещенного(ой) в психиатрический стационар в недобровольном порядке, принималось _____________________________________________
(наименование суда)
"___" _________________ 19__ г. (указывается дата предыдущего судебного решения)
"___" __________ 19__ г. гр-н(ка) ____________________________
(Ф. И.О.)
был(а) освидетельствован(а) комиссией врачей - психиатров ________
__________________________________________________________________
(наименование учреждения)
в составе: _______________________________________________________
(Ф. И.О., должности,
__________________________________________________________________
при участии в комиссии врача - психиатра по просьбе
__________________________________________________________________
госпитализированного указывается его Ф. И.О.,
__________________________________________________________________
место работы и должность)
__________________________________________________________________
Комиссия пришла к заключению, что в настоящее время гр-н(ка)
__________________________________________________________________
(Ф. И.О.)
обнаруживает признаки тяжелого психического расстройства, которое обусловливает (нужное подчеркнуть):
а) его (ее) непосредственную опасность для себя или для окружающих, или
б) его (ее) беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его (ее) здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Дальнейшее обследование и (или) лечение гр-на(ки) _________________________________________________________________________
(Ф. И.О.)
возможно только в стационарных условиях.
На основании изложенного и в соответствии со статьей 39 п. "а", "б", "в" (нужное подчеркнуть) и частью 3 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"
ПРОШУ вынести постановление о продлении госпитализации гр-на(ки) _____________________________________________, 19__ года рождения,
(Ф. И.О.)
помещенного(ой) в психиатрический стационар в недобровольном порядке. По своему психическому состоянию гр-на(ка) ______________
(Ф. И.О.)
__________________________________________________________________ находиться в помещении суда: может, не может (нужное подчеркнуть).
Приложения
1) Заключение комиссии врачей - психиатров психиатрического стационара
2)
3)
4)
(п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов, представляемых в суд).
Дата Подпись главного врача
психиатрического стационара
или его заместителя
Печать учреждения
