Коррекционные игры и занятия для детей с трудностями в общении (стр. 6 )

______________________________________________________________________________

Приложение 14

Анкета для родителей

Уважаемые родители! Просим Вас ответить на вопросы анкеты, что даст нам возможность организовать обучение и воспитание, которые обес­печат оптимальное развитие Ваших детей. Надеемся на Ваши искренние ответы.

В анкете поставьте крестик там, где Вы считаете, что отвечаете поло­жительно.

1. Пол

Мужской	Женский

2. Дата рождения ребенка

Число	Месяц	Год

3. Место рождения

4. Образование

Высшее	Среднее специальное	Среднее	Начальное

Техническое	Гуманитарное	Творческое

5. Вероисповедание

Православное	Ислам	Иудаизм	Другие

6. Состав семьи Ваших родителей

Мать	Отец	Бабушка	Дедушка	Братья	Сестры	Сын	Дочь

7. Состав Вашей семьи

Мать	Отец	Бабушка	Дедушка	Братья	Сестры	Сын	Дочь

8. Ваше основное занятие, место работы

Рабочий (рыбак, моряк, др.)	Крестьянин (фермер, рабочий совхоза, др.)	Служащий органов власти, местного управления	Специалист здраво­охранения, образования, культуры	Специалист, занятый на производстве

Военнослу- жащий, слу­жащий в ор­ганах МВД, ФСБ	Учащийся, студент	Предприни­матель	Домо- хозяйка	Безработный	Другое (напишите)

9. Должность

Директор	Зам. директора	Зав. подразделением	Исполнитель

10. Сколько денег в месяц Вы тратите на содержание ребенка

Более 5 млн.	Более 1 млн.	Более 500 тыс.	Более 100 тыс.	Менее 100 тыс.

11. Сколько Вы считаете необходимым тратить на ребенка

Более 5 млн	Более 1 млн	Более 500 тыс.	Более 100 тыс.	Менее 100 тыс.

12. Есть ли у ребенка своя комната

Да	Нет

13. Нужна ли ребенку своя комната

Да	Нет

14. Сколько лет живете в Москве

Родился	Более 30	Более 20	Более 10	Более 5	Более 1 года	Менее 1 года

15. Есть ли у Вас хронические заболевания

Туберку­лез	ВДП	ССС	ЖКТ	ОДА	Заболева­ние кожи	Заболева- ние эндо­кринной системы

16. Состоите ли Вы на учете в диспансере

Туберкулезном	КВД	Психоневрологи­ческом	Наркотическом

17. Считаете ли Вы, что у Вашего супруга есть хронические заболевания

Туберку­лез	ВДП	ССС	ЖКТ	ОДА	Заболева­ние кожи	Заболева­- ние эндо­кринной системы

18. Получаете ли Вы пособие

На ребенка	На родителей	На себя	На супруга

19. Участвуете ли Вы в деятельности каких-либо общественных организа­ций