Дело административного надзора (стр. 6 )

к Порядку осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы

П Р Е Д У П Р Е Ж Д Е Н И Е

Мной,
	(должность, специальное звание, фамилия, инициалы сотрудника полиции)
«		.»		20		г.	вынесено предупреждение поднадзорному
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

освобожденному из мест лишения свободы «____»___________________20___ г.
Он ознакомлен с административными (временными) ограничениями своих прав и свобод установленными в отношении него судом, а также обязанностями, предусмотренными Федеральным законом от 6 апреля 2011 г. «Об административном надзоре за лицами, освобожденными из мест лишения свободы».
Поднадзорный предупрежден о том, что административный надзор в отношении него может быть продлен судом в связи с совершением им в течение одного года двух и более административных правонарушений против порядка управления и (или) административных правонарушений, посягающих на общественный порядок и общественную безопасность и (или) на здоровье населения и общественную нравственность. Также ему разъяснено положение части 2 статьи 9 Федерального закона от 6 апреля 2011 г. «Об административном надзоре за лицами, освобожденными из мест лишения свободы», в соответствии с которым административный надзор может быть в отношении него прекращен досрочно по истечении не менее половины срока.		.»	________________	20____ г.	(подпись осужденного)
Предупреждение объявил:_____________________________________________ ____________________________________________________________________
(должность сотрудника полиции, осуществляющего административный надзор) ________________________________ ___________________ __________________________________________
(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы сотрудника полиции)
«		.»		20__	г.

Предупреждение получил: ______________________________________________ (подпись) (фамилия, инициалы поднадзорного лица)

«______»___________________ 20_____ г.

Приложение

к Порядку осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы

Место для фотографии

(снимок в год постановки

на профилактический учет)

АНКЕТА ПОДНАДЗОРНОГО ЛИЦА

1. Ф. И.О. __________________________________________________________

2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество _______________________________ ___________________________________________________________________

(в случае изменения необходимо

___________________________________________________________________

указать прежние данные, дату и причину изменения)

3. Паспорт _________________________________________________________

(серия, номер)

выдан _____________________________________________________________

(дата выдачи и наименование органа)

4. Другие документы_________________________________________________

(заграничный паспорт, военный билет, водительское удостоверение,

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

номер, дата и место выдачи, и др. документы)

___________________________________________________________________

5. Дата и место рождения «____» __________________ 19____ г. ___________________________________________________________________

6. Гражданство _____________________________________________________

7. Образование, специальность ________________________________________

8. Место (постоянной, временной) регистрации_________________________ ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Место жительства (пребывания)____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Контактные телефоны_____________________________________________ ___________________________________________________________________

(домашний, мобильный, рабочий, HTML- электронный адрес (при наличии)

11. Сведения о прежних судимостях ___________________________________

__________________________________________________________________ наличие особых примет__________________________________________ ___________________________________________________________________

(указать внешние и физические качества, а также наличие татуировок)

12. Отношение к воинской обязанности: ________________________________

(продолжение анкеты)

___________________________________________________________________

(годен ли к военной службе, когда и каким РВК, в каком состоит на учете)

13. Место учебы_____________________________________________________ ___________________________________________________________________

(наименование учебного заведения)

___________________________________________________________________

14. Место работы____________________________________________________

(наименование и адрес организации, должность и телефон)

___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Источник ежемесячного дохода____________________________________

(заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и другое)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

16. Имеется ли задолженность по исполнительным листам_________________ ___________________________________________________________________

(сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск, их адреса)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

17. Наличие водительского удостоверения______________________________ ___________________________________________________________________

(серия, номер, дата и место выдачи)

18. Наличие автотранспорта (средств передвижений)_____________________ ___________________________________________________________________

(личная, по доверенности, по работе, модель,

___________________________________________________________________

государственный номер, цвет)

___________________________________________________________________

19. Сведения о состоянии здоровья_____________________________________ ___________________________________________________________________

(инвалидность, наличие алкогольной, наркотической зависимости)

___________________________________________________________________

20. Семейное положение _____________________________________________

(состав семьи, фамилия инициалы, супруга (супруги),

___________________________________________________________________

год рождения, место жительства)

______________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

21. Дети ___________________________________________________________

(фамилия инициалы, год рождения, место жительства) _____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(продолжение анкеты)

___________________________________________________________________

Родители (опекуны)__________________________________________________

(фамилия инициалы, год рождения, место жительства)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

22. Сведения о других родственных (близких), и иных связях поднадзорного лица, в том числе с соучастниками преступления_________________________ ___________________________________________________________________

(фамилия инициалы, год рождения, место жительства)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

23. Другие сведения, необходимые для осуществления административного надзора и проведения профилактической работы

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анкету составил:

________________________ ____________ _________________________

(должность, специальное звание)    (подпись)    (фамилия, инициалы)

Ознакомлен поднадзорный:

«____»_____________20____г.  _______________________________________________________________

(подпись)  (фамилия, инициалы)

Приложение

к Порядку осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы

Гриф ограниченного допуска к документу

Л И С Т

учета профилактических мероприятий

№	Дата	Содержание мероприятия (результаты проведения профилактической работы и выполнение возложенных судом обязанностей)	Подпись лица, проводившего профилактические мероприятия, или проверявшего
1	2	3	4

Приложение

к Порядку осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы

А К Т

посещения поднадзорного лица по месту жительства или пребывания

_____________________ ______________

(дата) (город)

Мною, ____________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес проживания)

и _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес проживания)

составлен настоящий акт о посещении по месту жительства (пребывания) состящего под административным надзором ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, )

Посещен по месту жительства (пребывания) ____________________________

(указать период времени и адрес)

_______________________________________________________с________по

Результаты посещения_______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

1. ________________ _______________ ______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

2. ________________ _______________ ______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Настоящий акт составил:

__________________ _______________ ______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

С актом ознакомился и один экземпляр получил:

_________________ _______________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи) (дата