Приложение 4
к Тарифному Соглашению
от 12января 2012 года
Порядок взаимодействия участников системы ОМС
при оплате медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями Ростовской области.
1. Настоящий Порядок взаимодействия участников системы ОМС при оплате медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями Ростовской области (далее – Порядок), разработан в соответствии с Федеральным Законом от 01.01.2001 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Областным Законом «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области на 2012 год и на плановый период 2012 и 2014 годов» от 01.01.2001г. , приказом Минздравсоцразвития РФ н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», «Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации», утвержденными федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
2. Настоящий Порядок устанавливает единые для всех МО и страховых медицинских организаций способы оплаты медицинских услуг, оказываемых МО, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).
3. Оплата медицинских услуг, оказываемых МО в системе ОМС, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи (государственных, муниципальных заданий), устанавливаемых для МО в соответствии с действующим законодательством.
Контроль за выполнением установленных объемов осуществляется в соответствии с «Положением о формировании и контроле выполнения муниципальных (государственных) в системе ОМС Ростовской области» (Приложение 6 к настоящему Тарифному Соглашению).
4. Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС определяются в соответствии с «Порядком определения тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС Ростовской области» (Приложение 1 к настоящему Тарифному Соглашению), и являются едиными для всех СМО, работающих в системе ОМС.
В случае, если утвержденные тарифы на оплату медицинской помощи в МО ниже себестоимости услуги, администрация учреждения проводит соответствующие мероприятия, направленные на изменение сложившегося технологического стандарта лечения, более эффективное использование трудовых ресурсов и т. д., а при объективных причинах недостатка средств (при условии оптимальной себестоимости медицинских услуг, выполнения нормативной нагрузки и. т. д.), обосновывает необходимость в увеличении размера тарифа. Обоснование направляется в орган управления здравоохранением муниципального образования (по государственным МО – в министерство здравоохранения), а в случае его отсутствия – главному врачу центральной районной (городской) больницы. Материалы могут быть направлены в министерство здравоохранения и ТФОМС Ростовской области с целью рассмотрения и принятия решения о вынесении вопроса об увеличении размера тарифа на комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области, с указанием источника покрытия дополнительных расходов.
5. Оплата медицинских услуг производится на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между страховыми медицинским организациями (СМО) и МО, в которых оговариваются порядок и сроки предоставления и оплаты счетов, при соблюдении МО условий и порядка предоставления медицинских услуг по территориальной программе ОМС. Для ГБУ РО «Областной центр планирования семьи и репродукции человека» на 01.01.2012 г размер аванса на январь рассчитывать от 1\12 плановой годовой суммы финансирования.
Из средств ОМС производится оплата:
5.1. За медицинские услуги, оказанные гражданам РФ, застрахованным на территории Ростовской области – непосредственно страховой медицинской организацией, осуществляющей ОМС застрахованного лица.
5.2. За медицинские услуги, оказанные гражданам Российской Федерации, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации – ТФОМС Ростовской области в порядке, определенном действующим законодательством;
5.3. При оказании экстренной и неотложной медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС застрахованным гражданам, не имеющим на момент оказания медицинской помощи действующего полиса ОМС, администрация медицинской организации должна информировать пациента, родственников и представителей СМО о необходимости безотлагательной регистрации гражданина в качестве застрахованного лица и оформления полиса обязательного медицинского страхования.
Если гражданин зарегистрирован в качестве застрахованного лица в период лечения, то счет за оказанную медицинскую помощь оплачивается застраховавшей его страховой медицинской организацией полностью по законченному случаю.
5.4. Оплата за оказанные медицинские услуги новорожденным детям (в возрасте до 1 месяца) и детям, находящимся на койках (отделениях) патологии новорожденных и койках для детей кардиохирургического отделения № 1 (с учетом пребывания на койках реанимации и интенсивной терапии ГБУ РО «РОКБ», не имеющим полиса ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией по паспорту и полису матери (в случае отсутствия – по полису отца).
6. Оплата медицинских услуг производится по счетам с приложением реестра индивидуальных счетов, выставляемых МО раздельно каждой из СМО с учетом Уведомления о принятых к оплате счетах. Сумма счета должна быть уменьшена на сумму несогласованных к оплате; не принятых к оплате в связи с превышением установленных объемов счетов по видам расходов (зарплата с начислениями, питание, медикаменты, мягкий инвентарь) пропорционально суммам, заработанным по счетам.
Формы счетов по всем способам оплаты, порядок их заполнения и выставления определяются Инструкцией по заполнению и выставлению счетов за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в МО Ростовской области, утвержденной настоящим Тарифным Соглашением. Индивидуальные счета (статкарта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента и т. д.) в бумажном виде оформляются и хранятся в МО. Счета представляются МО страховым медицинским организациям и ТФОМС Ростовской области для оплаты на бумажном носителе, заверенные подписями и печатями. Сводные счета и реестры индивидуальных счетов предоставляются в электронном виде в соответствии с «Единым форматом передачи данных в электронном виде в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области» и порядком их предоставления, утверждаемым настоящим Тарифным Соглашением.
7. В соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Ростовской области, на основании Тарифного Соглашения, учитывая медико-организационные и экономические условия проведения ОМС на территории Ростовской области, предусматриваются следующие виды и способы оплаты медицинских услуг:
7.1. По стационарной помощи и помощи, оказываемой в дневных стационарах – оплата за законченный случай госпитализации в стационаре или отделении по тарифам, дифференцированным по клинико-статистическим группам (КСГ) в соответствии с принятой министерством здравоохранения области классификацией КСГ.
7.2. По амбулаторно-поликлинической помощи – оплата по тарифу одного врачебного посещения в разрезе специальностей (по стоматологической помощи и отдельным врачебным манипуляциям – по стоимости условной единицы трудоемкости (далее - УЕТ) за совокупность посещений, выполненных по одному обращению с определенной целью к врачу данной специальности.
Если на момент формирования счета за текущий отчетный период (один месяц) случай поликлинического обслуживания незавершен, талон амбулаторного пациента не закрывается и выставляется частичный счет по совокупности посещений конкретного пациента за данный отчетный месяц, в п.17 индивидуального счета указывается признак незаконченного случая. Незаконченным считается случай, при котором контакт врача и пациента прекращается при не определившемся результате лечения, незаконченный схеме лечения, обследования, профилактики (неявка, убытие пациента, разбивка счетов при изменении тарифов).
Указанный выше вариант оплаты медицинских услуг является правомерным при длительных сроках лечения пациента (для ГБУ РО «ОКДЦ» не зависимо от сроков лечения).
7.2.1. В рамках региональной ведомственной программы модернизации здравоохранения Ростовской области (задача 3 «Внедрение стандартов медицинской помощи повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами», мероприятие 3) в медицинских организациях проводится диспансеризация 14-летних подростков.
Счет за профилактические осмотры специалистов, перечень которых определен нормативными документами Минздравсоцразвития РФ и МЗРО (педиатр, невролог, офтальмолог, детский хирург (хирург, прошедший специализацию по детской хирургии), детский стоматолог (зубной врач), детский эндокринолог (эндокринолог, прошедший специализацию по детской эндокринологии), детский уролог – андролог (детский хирург или уролог, прошедший специализацию по детской урологии), акушер – гинеколог, оториноларинголог, травматолог-ортопед) выставляется на оплату в СМО в порядке, определенном Тарифным соглашением в рамках территориальной программы ОМС в пределах утвержденных для МО объемов по тарифам ОМС с доплатой из средств ФОМС на модернизацию здравоохранения за каждое посещение к специалисту.
В рамках диспансеризации 14-летних подростков проводятся необходимые лабораторно-диагностические исследования, в т. ч. УЗИ щитовидной железы и УЗИ органов малого таза, гормональный статус (по показаниям).
В случае отсутствия у медицинской организации, обеспечивающей проведение диспансеризации 14-летних подростков, лицензии на медицинскую деятельность по отдельным видам работ (услуг), рекомендуемых для проведения диспансеризации в полном объеме, необходимо принять меры по привлечению к проведению диспансеризации соответствующих медицинских работников из медицинских организаций, имеющих лицензию на требуемые виды работ (услуг) либо путем заключения между указанными медицинскими организациями хоздоговора, либо путем направления (по согласованию) в областные МО или межрайцентры.
По окончании диспансеризации подростка, при наличии осмотра врача детского эндокринолога (эндокринолога, прошедшего специализацию по детской эндокринологии), детского уролога – андролога (детского хирурга или уролога, прошедший специализацию по детской урологии), акушера – гинеколога, врач - педиатр, приняв решение о завершении случая, выставляет счет на оплату в СМО по тарифу «законченный случай диспансеризации детей – подростков в возрасте 14-ти лет (код тарифа 29500xxxxx) стоимостью 707,0 руб., при этом счет за итоговое посещение педиатра не выставляется.
7.3. По отдельным параклиническим услугам (услуги вспомогательных лечебных и диагностических подразделений), которые не включены в стоимость 1 койко-дня, пациенто - дня, оплата производится за посещения или по утвержденному тарифу 1 УЕТ.
8. При оформлении оплаты стационарной помощи за законченный случай учитываются норматив длительности лечения по КСГ, категория сложности заболевания, предусмотренная Классификатором медицинских услуг (вторая, первая и высшая), а также характер оказания медицинской помощи (экстренная или плановая).
8.1. Медицинские организации, отделения которых поименованы в приложении 1 (индивидуальные тарифы) приказа министерства здравоохранения Ростовской области и ТФОМС Ростовской области в действующей редакции, а именно государственные МО и муниципальные МО (приложение 1 пункт 3) имеют право применять КСГ и норматив длительности лечения по КСГ предусмотренные Классификатором медицинских услуг по разделу «Высшая категория сложности».
8.2. Медицинские организации, отделения которых поименованы в приложении 3 (ургентные тарифы) приказа Министерства здравоохранения Ростовской области и ТФОМС Ростовской области в действующей редакции, и БСМП, при оказании медицинских услуг по экстренной помощи, имеют право применять КСГ и норматив длительности лечения по КСГ, предусмотренные Классификатором медицинских услуг любой категории сложности.
8.3. Отделениям муниципальных МО, получившим право на использование коэффициента квалификации, при лечении заболеваний высшей категории сложности, отделениям муниципальных МО, не получившим право на использование коэффициента квалификации, при лечении заболеваний первой и высшей категории сложности, медицинские услуги могут быть оплачены в порядке исключения при согласовании возможности пребывания и тактики лечения со специалистами областных подразделений экстренной и планово-консультативной помощи, с соответствующей фиксацией согласования в истории болезни и в обосновании, прилагаемом МО к выставляемым на оплату счетам.
8.4. Родильные дома, родильные отделения муниципальных МО ( №1 им. Семашко города Ростова-на-Дону», больница № 20 г. города Ростова-на-Дону», МУЗ «Городская больница № 1» (г. Волгодонска), г. Батайска Ростовской области) имеют право применять КСГ и норматив длительности лечения по КСГ предусмотренные Классификатором медицинских услуг любой категории сложности.
9. При оплате помощи, оказываемой в дневных стационарах за законченный случай, учитывают норматив длительности лечения по КСГ и отделение, на базе которого развернуты койки дневного стационара (категория сложности оказываемых медицинских услуг).
9.1. Оплата заболевания, лечение которого предусмотрено в графе ДС и графе второй категории сложности, производится для дневных стационаров всех типов.
9.2. Оплата заболевания, лечение которого предусмотрено в графе ДС и графе первой категории сложности, производится для дневных стационаров, развернутых на базе государственных МО и отделений муниципальных МО, получивших право на применение коэффициента квалификации.
9.3. Оплата заболевания, лечение которого предусмотрено в графе ДС и графе высшей категории сложности, оплачивается для дневных стационаров, развернутых на базе государственных МО.
10. КСГ оплачиваются полностью при условии выполнения нормативной длительности лечения на койке круглосуточного пребывания, утвержденной Классификатором медицинских услуг, не менее чем на 80%. Если фактический срок лечения менее 80% утвержденной нормативной длительности лечения, то оплата производится за фактическое количество койко-дней, проведенных больным. Сверхнормативное пребывание пациента оплачивается в исключительных случаях при наличии особых медицинских показаний:
10.1. Особая тяжесть атипического течения заболевания, тяжелая сочетанная патология – в случае высокой вероятности ухудшения течения заболевания при переводе на амбулаторный режим, подтвержденном заключением клинико-экспертной комиссии (КЭК);
10.2. Больные в терминальной стадии тяжелых заболеваний, нуждающиеся в симптоматическом лечении и стационарном уходе, подтвержденном заключением КЭК. За такие медицинские услуги МО выставляет отдельный счет в адрес СМО, которая принимает решение об оплате после экспертизы.
10.3. Больные, с тяжелым течением заболевания, срок лечения в реанимационном отделении по КСГ которых, больше, чем срок лечения по КСГ основного отделения. В этом случае МО предоставляет обоснование в адрес СМО.
11. Если в утвержденной структуре МО имеются отделения, в составе которых выделено несколько профилей коек, предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности, то могут выделяться, по согласованию с Министерством здравоохранения Ростовской области, ТФОМС Ростовской области и СМО на этапе подписания тарификационных карт, не один, соответствующий названию отделения, а несколько профилей (в случае, если количество выделенных коек соответствует приложению к настоящему Положению, а в инфекционных отделениях – независимо от количества коек.
При внутриучрежденческом переводе в другое отделение (кроме перевода в реанимационное и из реанимационного отделения) лечение оплачивается по фактическому числу койко-дней, проведенных в каждом отделении (с выставлением полных или промежуточных счетов), но не свыше нормативного числа дней для КСГ. Для функциональных центров ГБУ РО «РОКБ»: при переводе больных из одного отделения Центра в другое, а также между Центрами в рамках единого технологического процесса, пребывание пациента в каждом из них оплачивается полностью при условии выполнения нормативной длительности лечения в каждом из них не менее чем на 80 %. Перечень КСГ в случаях переводов для специализированных центров ГБУ РО «РОКБ» утверждается и, при необходимости, изменяется отдельными приказами Министерства здравоохранения Ростовской области.
При выполнении государственного задания по высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) начисление гарантированной заработной платы работникам отделений ГБУ РО «РОКБ», выполняющим государственное задание по ВМП, производится пропорционально выполнению койко-дней по ОМС и федеральным квотам.
При переводе пациента во время лечения с коек круглосуточного стационара на койки дневного стационара или наоборот счет закрывается с выставлением отдельных счетов за фактическое пребывание больного по каждому из видов медицинской помощи.
Лечение в реанимационном отделении отдельно не оплачивается. Расходы на оказание анестезиолого-реанимационной помощи учитываются в базовых расходах стационара в среднем на один койко-день с учетом гарантированных объемов койко-дней в целом по МО.
Однако при этом одновременно со счетом по основному отделению выставляется счет по реанимационному отделению со значением «нулевой стоимости», аналогично по анестезиологическому пособию. При оказании медицинской помощи в рамках программы ОМС пациенту, переведенному из учреждения здравоохранения (специализированного или системы ОМС) в реанимационное отделение МО, не имеющего в своей структуре профильного отделения, счет на оплату по реанимационному отделению самостоятельно без одновременного счета по основному отделению не выставляется.
Питание одного из родителей или иного члена семьи, госпитализированного по уходу за детьми до семи лет, осуществляется за счет средств, заработанных данным отделением МО.
Оплата медицинских услуг приемного отделения пациентам, не госпитализированным в стационар, отдельно не производится. Консультации, проводимые специалистами амбулаторно-поликлинической службы стационарным больным, отдельно не оплачиваются (кроме диагностических центров, имеющих в своем составе стационарные койки). Консультации специалистов других МО и диагностические исследования, проводимые другими МО, в период стационарного лечения оплачиваются только ГБУ РО «ОКДЦ», центрам восстановительной медицины и реабилитации, ГБУ РО «РОКБ», ГБУ РО «ОКБ № 2», ГБУ РО «ОДБ», ГБУ РО «ОЦПС и РЧ», онкологическим диспансерам области, (г. Ростов-на-Дону), г. Ростова-на-Дону», (г. Таганрог) и муниципальным МО (только для пациентов онкодиспансеров), «Авиценна» и МО межрайцентров (только диагностические исследования) и при обоснованной необходимости, отсутствии возможности их проведения в МО пребывания, и наличии направления в эти МО, выданного стационаром пребывания больного. Во всех остальных случаях, кроме стоматологической помощи, одновременного лечения больных в стационаре и поликлинике, счета по амбулаторно-поликлинической помощи оплате не подлежат.
11.1. Признание Фондом социального страхования Российской Федерации страхового случая, связанного с повреждением здоровья застрахованного вследствие тяжелого несчастного случая на производстве, в порядке, установленном постановлением Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», независимо от факта оплаты является основанием для его исключения из объемов оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
12. При оплате амбулаторно-поликлинической помощи по тарифу одного врачебного посещения, кодирование врачебных посещений осуществляется с учетом специальности врача и вида посещения по классификатору врачебных посещений, утвержденному министерством здравоохранения области. Посещения врачей, ведущих специализированный прием детей, оплачиваются по тарифам, поименованным для врачебных специальностей с пометкой (для детского населения).
Оплата стоматологических медицинских услуг и отдельных врачебных манипуляций производится в соответствии с принятым Министерством здравоохранения Ростовской области и ТФОМС Ростовской области Классификатором медицинских услуг, действующим на момент принятия настоящего Тарифного Соглашения, исходя из числа условных единиц трудоемкости (УЕТ) на каждую услугу.
13. Оплата параклинических услуг (манипуляций, процедур, исследований, в том числе иммунологические обследования на ВИЧ – инфекцию лиц, не состоящих на учете) учитывается в базовых расходах по заработной плате и медикаментам в тарифах клинических подразделений (амбулаторное посещение, койко-день стационара, пациенто-день дневного стационара), кроме случаев, когда они оплачиваются по отдельным тарифам, утвержденным Тарифным Соглашением.
Перечень МО, в которых параклинические услуги оплачиваются по отдельным тарифам, определен приказом министерства здравоохранения Ростовской области и ТФОМС Ростовской области в последней редакции.
13.1. В МО, отнесенных приказом к 1-й группе, все параклинические услуги, оказанные в рамках территориальной программы ОМС, оплачиваются по отдельным тарифам.
13.2. В МО, отнесенных приказом ко 2-й группе, оплачиваются по отдельным тарифам параклинические услуги, оказанные в рамках Территориальной программы ОМС, только пациентам по направлениям других медицинских учреждений и круглосуточных травмпунктов, являющихся подразделениями МО, работающих в системе ОМС, а также военных комиссариатов.
13.3.При выделении гарантированных объемов для параклиники коэффициент пересчета посещений в УЕТ составляет для государственных МО, диагностических центров и медицинских организаций иной формы собственности - 3,0, для муниципальных медицинских организаций - 2,0.
13.4. МО, при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования, могут оплачивать сторонним медицинским организациям исследования направляемых ими пациентов на основе хоздоговорных отношений из средств ОМС, по ценам не выше утвержденных Тарифным соглашением или согласованным с МЗ РО и ТФОМС Ростовской области.
13.5. Оплата труда врачей-консультантов областных специализированных учреждений здравоохранения Ростовской области, с которыми заключены соответствующие договора на оказание медуслуг (консультаций) осуществляются за счет средств заработанных по счетам в части заработной платы с начислениями.
14. Введение способов оплаты медицинских услуг, не предусмотренных настоящим Положением, на территории Ростовской области не допускается, за исключением экспериментальных (опытных) моделей, введение которых возможно для отдельных МО с целью апробации новых перспективных разработок по соответствующему соглашению между министерством здравоохранения области, ТФОМС Ростовской области, Ассоциацией Донских врачей и Ростовской областной Ассоциацией медицинских Страховщиков.
15. Порядок уменьшения оплаты медицинских услуг при выявлении нарушений в ходе медико-экономической экспертизы счетов и экспертизы качества медицинской помощи определяется соответствующим Положением, утверждаемым настоящим Тарифным Соглашением
16. В рамках выполнения настоящего Тарифного Соглашения возможно принятие к оплате медицинских услуг, соответствующих отдельным кодам XXI класса МКБ-10 с последующим проведением СМО их экспертизы:
16.1. При проведении диспансеризации здоровых детей - Z00.1-00.3, Z01.2, Z23-Z27; студентов дневной формы обучения ВУЗов (для г. Ростова-на-Дону», №1 (Студенческая) г. Новочеркасска), K02, R76.1, R01 при проведении 14-летних, а так же других МО по направлениям данных поликлиник в случае отсутствия в их структуре необходимого вида диагностических исследований - Z00.0-00.3, Z01.2, Z23-Z27, при проведении в муниципальных МО профилактических осмотров взрослым – Z22 – Z27, при флюорографическом обследовании пациентов Z01.0, 02.7, при посещении врача-онколога - Z01,03.1 ».
16.2. При: наблюдении за нормально протекающей беременностью – Z34; обследовании для прерывания беременности - Z32; прерывании беременности в раннем сроке - Z30.3; стерилизации, госпитализации для перевязки маточных труб - Z30.2.
16.3. В случае, когда окончательное установление диагноза невозможно при первичном обращении в МО (ГБУ РО «РОКБ», ГБУ РО «ОКДЦ», ГБУ РО «ОДБ», ГБУ РО «ЦВМиР №1», ГБУ РО «ЦВМиР №2», ГБУ РО «ОЦПС и РЧ», Ростовские КДЦ «Здоровье» и Консультативно-диагностический центр, Таганрогский диагностический центр и Детская городская поликлиника №1 г. Таганрога, Авиценна) – Z01.0-01.9, Z02.3, Z11.1, Z03.1, Z03.3-03.9, Z04.8-04.9, Z08.8, Z09.0, Z13.0-13.2, Z13.4-13.6, Z13.8, Z13.9, Z57.0-57.9, Z31.5, Z31.6, Z13.7.
16.4. В случае, когда окончательное установление диагноза невозможно при обследовании и лечении в ГБУ РО «ОКДЦ» - R00 –R99.
16.5. В случае проведения амбулаторного, стационарного (в т. ч дневной стационар) обследования граждан допризывного, призывного возраста, и граждан, оформляющихся на военную службу по контракту, застрахованных по ОМС, при наличии направления территориального (областного) военного комиссариата, либо направления министерства здравоохранения области –Z02.3.
16.6. Для Центров здоровья – Z03, Z10, Z71.3, Z71.4 – 72.9, Z73.
