ЗАКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО
«МОСКОВСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ
СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ»
(ЗАО “МАКС”)
ПРОГРАММА
добровольного медицинского страхования
«БИЗНЕС»
Порядок предоставления медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования в рамках реализации пилотного проекта «Добровольное медицинское страхование»
ЗАО "МАКС" на основании Лицензии на осуществление страховой деятельности (С № 1от 22.03.07 г.) Правил добровольного медицинского страхования (№ 08.4 от 17.06.02 г.) в соответствии с Постановлением Правительства Пермского края от 01.01.2001 г. заключает договоры добровольного медицинского страхования, обеспечивающие застрахованным получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования, сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
1. При заключении договора участник пилотного проекта уплачивает страховой организации денежные средства (страховой взнос) в размере страховой премии, уменьшенной на величину возможной по данному договору субсидии.
2. При заключении договора Страховщик вправе запросить информацию о фактическом состоянии здоровья лиц, подлежащих страхованию.
3. Граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожновенерологических, онкологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные и ВИЧ-больные граждане, инвалиды I и II группы, больные сахарным диабетом принимаются на страхование в части, не обеспеченной соответствующими государственными медицинскими программами.
Объект страхования
1. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на организацию и оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
2. По договору добровольного медицинского страхования Страховщик обязуется организовать и финансировать предоставление Застрахованным (Застрахованному) при наступлении страхового случая медицинской помощи или иных услуг определенного объема и качества по программам добровольного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, предусмотренных договором страхования.
Страховой случай
Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение, из числа предусмотренных договором страхования, при заболевании, травме, отравлении и других несчастных случаях, за получением консультативно-диагностической, лечебной, профилактической и иной помощи в рамках программы добровольного медицинского страхования, требующей оказания медицинских и иных услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.
Страховым случаем признается обращение Застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования.
Условия предоставления медицинских услуг по программе добровольного медицинского страхования в рамках пилотного проекта «Добровольное медицинское страхование»
1. По программам добровольного медицинского страхования предоставляются дополнительные медицинские услуги (ДМУ) и дополнительные сервисные услуги (ДУ), оказываемые сверх территориальной Программы обязательного медицинского страхования (ТПОМС), т. е. не входящие в территориальную Программу обязательного медицинского страхования, или входящие в ТПОМС, но предоставляемые на условиях, более выгодных для гражданина, чем условия, предусмотренные ТПОМС.
2. ДМУ и ДУ предоставляются застрахованным в медицинских организациях-партнерах , как работающих в системе обязательного медицинского страхования, так и не работающих в системе ОМС на территории Пермского края при обязательном соблюдении единых медико-экономических стандартов, установленных на территории Пермского края (МЭС).
3. ДМУ предоставляются исключительно за пределами рабочего времени медицинских работников, в которое они обязаны оказывать медицинскую помощь по ОМС, и без ущерба для медицинской помощи, оказываемой по ОМС.
4. Плановые ДМУ оказываются по направлению лечащего врача медицинской организации – фондодержателя за исключением случаев оказания медицинской помощи врачом-терапевтом, участковым, врачом общей практики (семейным врачом).
5. Оплата ДМУ и ДУ проводится за счет средств ДМС.
6. ДМУ и ДУ, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях:
6.1. Оказание первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу, в том числе обслуживание вызовов на дому, осуществляется в условиях фондодержания обязательного медицинского страхования и преимущественно в медицинских организациях частной формы собственности, указанных в договоре (полисе) добровольного медицинского страхования;
6.2. ДМУ и ДУ предоставляются в удобное для Застрахованного время, в том числе вечернее, в выходные и нерабочие праздничные дни в соответствии с режимом работы ЛПУ, кроме времени приема по ОМС.
6.3. Перечень ДМУ и ДУ: постановка диагноза; проведение диагностических процедур; консультации и лечение врачами-специалистами, в том числе имеющими ученую степень, работающими на клинических кафедрах медицинских и фармацевтических ВУЗов; процедуры, выполняемые врачами; услуги, оказываемые средним медицинским персоналом; услуги, оказываемые в условиях дневного стационара при поликлинике, включая консервативные и оперативные методы лечения заболевания, послужившего причиной обращения за медицинской помощью, в том числе с использованием инновационных методик.
7. ДМУ и ДУ, оказываемые в условиях стационара:
7.1. Плановая госпитализация осуществляется по медицинским показаниям при наличии направления лечащего врача, результатов догоспитального обследования и предъявления других документов, установленных правовыми актами в сфере здравоохранения.
7.2. Экстренная госпитализация осуществляется при развитии заболеваний, угрожающих жизни и требующих безотлагательного лечения в стационарных условиях. В экстренных случаях госпитализация проводится в установленном порядке в медицинскую организацию, как правило, имеющую договорные отношения со Страховщиком.
7.3. Оказание ДМУ в стационаре осуществляется по заболеванию, послужившему причиной для госпитализации, его осложнений, а также сопутствующих заболеваний, обуславливающих тяжесть течения основного заболевания.
7.4. Перечень ДМУ и ДУ: постановка диагноза; проведение диагностических процедур; консультации и лечение врачами-специалистами, в том числе имеющими ученую степень, работающими на клинических кафедрах медицинских ВУЗов; процедуры, выполняемые врачами; услуги, оказываемые средним медицинским персоналом; консервативные и оперативные методы лечения заболевания, послужившего причиной госпитализации, его осложнений и сопутствующих заболеваний, обусловливающих тяжесть течения основного заболевания, в том числе с использованием инновационных методик.
7.5. Диагностика курсовое лечение сопутствующего заболевания (вне обострения) по желанию Застрахованного при наличии медицинских показаний в период нахождения на лечении по основному заболеванию по согласованию с представителем Страховщика.
7.6. Диагностические услуги по основному заболеванию, послужившему причиной госпитализации, сверх стандартов оказания медицинской помощи, по желанию Застрахованного, по согласованию с представителем Страховщика.
7.7. Размещение в палатах повышенной комфортности (не более 2-х мест) с наличием отдельного санузла, телевизора, столовых приборов и предметов личной гигиены, с дополнительным лечебным питанием с учетом диеты, назначенной лечащим врачом (меню на выбор пациента). При отсутствии возможности экстренной госпитализации в палаты указанной категории, организует госпитализацию Застрахованных на свободную койку в палате иной категории с последующим, не позднее 2-х дней со дня госпитализации, переводом в палату указанной выше категории.
7.8. Обеспечение лекарственными средствами (по торговым наименованиям) сверх Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденного законом Пермского края о Программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской Помощи на текущий финансовый год, но в рамках стандартов оказания медицинской помощи (МЭС) по назначению лечащего врача и по согласованию с представителем Страховщика.
8. Организация индивидуального (дополнительного) сестринского ухода по назначению лечащего врача и по согласованию с представителем Страховщика.
Перечень медицинских услуг, предоставляемых по программе добровольного медицинского страхования «БИЗНЕС»
AMБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬПриемы врачей – специалистов, в том числе имеющих ученую степень: первичные, повторные, консультативные
Высококвалифицированная медицинская помощь врачами-специалистами: терапевт, хирург, травматолог, невролог, отоларинголог, уролог, гастроэнтеролог, нефролог, эндокринолог, гинеколог (первичная и повторная консультация со стандартным обследованием), офтальмолог, дерматолог, кардиолог, ревматолог, проктолог, пульмонолог, артролог, гематолог, аллерголог, инфекционист. Онколог – консультации до установления диагноза. Экспертиза временной нетрудоспособности, выдача и продление листков нетрудоспособности.
· Оформление справок: в бассейн, выписок из амбулаторной карты, санаторно-курортных карт при направлении на лечение через
Диагностика, манипуляции и процедуры – по медицинским показаниям.
· функциональная диагностика - ЭКГ, ЭЭГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД (не более 1 раза за период действия договора), ФВД;
· эндоскопическая диагностика;
· ультразвуковые исследования, в том числе ЭХОКГ, ЭХОЭЭГ, УЗДГ, УЗДАС;
· рентгенодиагностика (кроме КТ и МРТ);
· лабораторная диагностика: клинические, цитологические, серологические, биохимические (глюкоза, билирубин общий, АСТ, АЛТ, холестерин общий без липидного спектра, мочевина, креатинин), гормональные (не более 3 показателей в течение действия договора).
Ÿ Лечебные процедуры и манипуляции (кроме гинекологических, хирургических и эндоскопических операций и манипуляций под общим обезболиванием).
· Физиотерапия: электро -, магнито-, свето - и теплолечение, лазеротерапия (не более 10 сеансов 2-х видов лечения по одному страховому событию); массаж (не более 5 сеансов).
Услуги, оказываемые в условиях дневного стационара при поликлинике (включают консервативные и оперативные методы лечения заболевания, послужившего причиной обращения за медицинской помощью, в том числе с использованием инновационных методик).
2. Стоматология
· Лечение осложненного кариеса;
· Пломбирование кариозных полостей светоотверждаемыми композитами и материалами химического отверждения с предоставлением годовой гарантии на лечение;
· Рентгенография;
· Физиотерапия при острых состояниях.
Лечение зубов производится под аппликационной, инфильтрационной, проводниковой анестезией
3. СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Стационарное обследование и лечение: медицинская помощь в условиях стационара по основному и сопутствующему (при наличии медицинских показаний) заболеванию. Диагностика, манипуляции и процедуры – по медицинским показаниям.
Стационарное лечение осуществляется в экстренном и плановом порядке в соответствии с медицинскими показаниями по следующим специальностям:
терапия (гастроэнтерология, пульмонология, нефрология, кардиология), хирургия (общая, гнойная, сосудистая, нейро-, кардио-), травматология-ортопедия, психоневрология, оториноларингология, урология, эндокринология, офтальмология, дерматология, ревматология, проктология, гематология, аллергология, иммунология, инфекционные болезни, гинекология. Лечебные мероприятия могут включать все лицензированные виды медицинской помощи, в том числе эндоскопические.
· Экспертиза временной нетрудоспособности в соответствии с действующими нормативными актами, в т. ч. выдача и продление листков нетрудоспособности.
· Инструментальные методы обследования по медицинским показаниям: функциональные (ЭКГ, ЭХО-КГ, ФКГ, ЭЭГ, ФВД, ЭХО-ЭГ), эндоскопические, ультразвуковые, рентгенологические исследования (в т. ч. компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопные методы исследования).
· Лабораторная диагностика по медицинским показаниям: клинические, биохимические, цитологические, серологические, гистологические, гормональные, иммунологические исследования, в т. ч. определение онкомаркеров.
· Физиотерапевтическое лечение: электро-, магнито-, свето - ,УФО-, бальнео-, теплолечение; лазеротерапия; лечебный массаж; мануальная терапия, лечебная физкультура.
· Назначение и применение лекарственных препаратов, перевязочного материала, анестетиков, кислорода и других газов, в соответствии с имеющимися медицинскими показаниями.
· Анестезиологические пособия, оперативные вмешательства, лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Госпитализация осуществляется в соответствии с медицинскими показаниями в 1-2-х местные палаты, без ограничения срока пребывания, исходя из имеющихся возможностей лечебного учреждения.
Не входит в программу страхования и не оплачивается :
а) предоставление медицинских и иных услуг по следующим заболеваниям:
- онкологические (злокачественные и доброкачественные новообразования) и их осложнения; врожденные и наследственные заболевания, в том числе крови и кроветворных органов, а также врожденных аномалий развития органов, в том числе челюстно-лицевой области и их осложнений; инфекции, передающиеся половым путем, венерические заболевания; ВИЧ-инфекция и их осложнения, особо опасные инфекции, все виды геморрагических лихорадок, высококонтагиозные и генерализованные формы инфекционных заболеваний (лепра, эхинококкоз и пр.); психические, в т. ч. органические психические расстройства, психоневротические расстройства, эпилепсия, а также травмы и соматические заболевания, возникшие в связи с психическими нарушениями и в состоянии алкогольного опьянения; алкоголизм, наркомания, токсикомания и их осложнения; сахарный диабет I и II типа и его осложнения; системные заболевания соединительной ткани, демиелинизирующие болезни нервной системы, аутоиммунные заболевания и их осложнения; туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз; псориаз, глубокие формы микозов, экзема, нейродермит, чесотка, педикулез; хроническая почечная и печеночная недостаточность, требующие проведения экстракорпоральных методов лечения; хронические гепатиты, цирроз печени, гепатит С, Д, Е и др.; острая и хроническая лучевая болезнь; профессиональные заболевания; нейросенсорная тугоухость.
б) организация следующих медицинских услуг:
медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации, если это не предусмотрено программой страхования; профилактические приемы врачей специалистов, диспансеризация, вакцинация; реабилитационно-восстановительное лечение, кроме случаев, предусмотренных программой ДМС; индивидуальные занятия ЛФК; обследование для направления на МСЭ (медико-социальную экспертизу); денситометрия; исследование иммунного статуса, аллергологического статуса МАСТ-методом; прерывание беременности, не обоснованное медицинскими показаниями, вне зависимости от срока беременности; ведение беременности при сроках свыше 8 недель, услуги, связанные с протеканием беременности, диагностические исследования, консультации, тесты, родовспоможение; устранение косметических дефектов лица, тела, конечностей независимо от времени их возникновения, склеротерапия вен; удаление доброкачественных новообразований (папилломы, кондиломы и пр.); высокотехнологичные методы обследования и лечения заболеваний сердца, сосудов, нервной системы, органов зрения и чувств, опорно-двигательного аппарата, требующих реконструктивного оперативного лечения, трансплантация; протезирование всех видов, в том числе зубопротезирование и подготовка к нему, включающая удаление и депульпирование зубов, замену старых пломб с косметической или профилактической целью, наложение трехплоскостных пломб, имплантация, косметология в стоматологии; ортодонтия; контактная коррекция зрения. Лечение хронических заболеваний пародонта; проведение пластических и лоскутных операций; проведение хирургических вмешательств, кроме малых операций и неотложных состояний, в том числе цистэктомия, цистотомия и резекция верхушки корня зуба; удаление дистопированных и ретинированных зубов; запечатывание фиссур герметиком; использование термофилов, коффердама, парапульпарных и анкерных штифтов; лечение после купирования острого состояния – гингивита, периостита, альвеолита. Использование методов традиционной медицины; аку-, аурикуло-, термо-, электропунктурой, пульсовой, иридодиагностики, энергоинформатики, гирудотерапии, гомеопатии, фитотерапии, апитерапии, цигун-терапии, управление дыханием, музыкотерапии и пр. с целью диагностики, лечения и оздоровления; экстракорпоральные методы лечения (лазерное, ультрафиолетовое облучение крови), программный гемодиализ, нормо-, гипербарическая оксигенация, плазмаферез, гемосорбция. Услуги по планированию семьи, введение и удаление ВМС, определение уровня половых гормонов, диагностика и лечение бесплодия и других репродуктивных расстройств, операции оплодотворения. Логопедическая помощь взрослым и детям.
компаний Медси» | ул. Пушкина, 109 |
«Философия красоты и здоровья» | ул. Ким, 64 |
Урал-мед» (Надежда) | ул. Крисанова, 13 |
поликлиника» | ул. Макаренко, 21 |
АНО «МО «Реалмед» |
|
и К» | ул. 9 Мая, 18А |
«ЭХО» | Комсомольский пр-кт, 15В |
Перечень базовых ЛПУ – партнеров
