Инструкция по заполнению медико-технологического листа для круглосуточных стационаров и дневных стационарах всех типов
1) «Медико-технологический лист» (МТЛ) является первичным медико-страховым документом, заполняемым после лечения в круглосуточном и дневном стационаре в системе ОМС на территории Свердловской области.
2) «Медико-технологический лист» заполняется в каждом случае лечения в круглосуточном (дневном) стационаре по заболеваниям, оплачиваемым из средств ОМС.
3) «Медико-технологический лист» является обязательным приложением к истории болезни в системе ОМС и хранится вместе с ней. На основании данных, указанных в «Медико-технологическом листе», заполняется «Реестр пролеченных больных», который является приложением к счету на оплату за оказанные медицинские услуги в соответствии с медико-экономическими стандартами.
4) «Медико-технологический лист» заполняется лечащим врачом, который несет ответственность за правильность и достоверность, внесенных в него данных, а также контролируется зав. отделением.
5) Правила заполнения МТЛ:
Графа № 1 (Номер истории болезни) – вписывается № истории болезни.
Графа № 2 (Полис: серия, номер, код СМО) – вписывается серия и номер страхового полиса ОМС, выданного на территории РФ, код СМО.
Графа № 3 (ФИО пациента, дата рождения, пол, место жительства) – вписывается фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения, пол и его место жительства.
Графа № 4 (Код МЭС основного заболевания) – указывается код МЭСа основного заболевания. Основным заболеванием считается заболевание, которое послужило поводом для обоснованной госпитализации в конкретное отделение, либо по которому были произведены основные финансовые затраты, связанные с диагностикой и лечением («страховая кодировка диагноза»). При отсутствии утвержденного МЭС на основное заболевание эта графа не заполняется.
Графа № 5 (Код МКБ - 10 основного заболевания) – вписать шифр основного заболевания в соответствии с «Международной классификацией болезней» 10 пересмотра.
Графа № 6 (Код МЭС сопутствующего заболевания) – указывается код МЭС сопутствующего заболевания.
Графа № 7 (Код МКБ-10 сопутствующего заболевания) – указывается код МКБ-10 сопутствующего заболевания.
Примечание: графы №№ 6, 7 заполняются в отдельных случаях, регламентированных документами ТФОМС (нефробиопсия, услуга на содержание одного из родителей при нахождении его в КСС вместе с ребенком и т. д.).
Графа № 8 (дата госпитализации) – вносится дата поступления пациента в стационар.
Графа № 9 (дата выписки) – вносится дата выписки (перевода, смерти).
Графа №13 (выполнение стандарта обследования):
код 1 (весь объем обследования) – ставится в случае выполнения всех обязательных исследований, перечисленных в стандарте. При этом учитываются обследования (необходимые для постановки полного, обоснованного и своевременного диагноза в соответствии с уровнем аккредитации данного подразделения), сделанные в стационаре и/или на догоспитальном этапе с отражением в истории болезни: метод исследования, место исследования, дата, результат.
Примечание: исследования, внесенные в МЭС с пометкой «по показаниям» (частота предоставления < 1,0), не относятся к обязательному объему.
код 2 (малоинформативные исследования) – ставится тогда, когда проведенные исследования не позволяют установить своевременный, достоверный и полный диагноз;
код 3 (частичный объем) – ставится в случаях невыполнения части обязательных исследований стандарта, необходимых для верификации диагноза (своевременного, достоверного, полного), включая сопутствующие заболевания, влияющие на достижение критериев качества по основному заболеванию;
код 4 (незначительные упущения) – ставится тогда, когда невыполнение этих исследований не повлияло на верификацию диагноза, на основные принципы лечения основного заболевания и на достижение критериев качества;
код 5 (обследование не проведено) – ставится в случае отсутствия обязательных исследований в стационаре и/или на догоспитальном этапе.
При отсутствии МЭС выполнение стандарта обследования оценивается в соответствии с общепринятыми медицинскими технологиями.
Графа №16 (выполнение стандарта лечения):
код 1 (весь объем) – ставится при соблюдении всех ниже перечисленных условий:
1) назначены все необходимые конкретному пациенту препараты, относящиеся к базисной терапии, влияющие на достижение критериев качества (в соответствии с МЭС основного заболевания) с обязательным учетом сопутствующей патологии, непосредственно влияющей на течение основного заболевания (коморбидные заболевания);
2) лекарственные средства базисной терапии назначены в достаточной для конкретного пациента суточной и курсовой дозе с соблюдением критериев их назначения при наличии в выписном эпикризе рекомендаций о продолжении лечения средствами базисной терапии на амбулаторном этапе;
код 2 (симптоматическое лечение) – ставится в случае использования ЛС для устранения или уменьшения основных симптомов заболевания при отсутствии назначения лекарственных средств базисной этиопатогенетической терапии, указанной в стандарте;
код 3 (неполный объем) – ставится в следующих случаях:
1) назначены не все препараты базисной терапии или не соблюдены критерии их назначения, и при этом в истории болезни нет сведений о противопоказаниях к назначению данных лекарственных средств (ЛС) или отказа больного (или его законного представителя) от их приема, оформленного должным образом;
2) лечение препаратами базисной терапии проведено в неполных курсовых и/или суточных дозах;
3) в листе назначений не все отметки о выполнении назначенного лечения.
код 4 (незначительные упущения) – ставится, когда невыполнение некоторых лечебных мероприятий не повлияло на достижение критериев качества, в том числе, при отсутствии в выписном эпикризе рекомендаций о продолжении лечения средствами базисной терапии на амбулаторном этапе;
код 5 (лечение не проведено) – ставится в случаях:
1) невыполнения стандарта лечения по МЭС,
2) госпитализация только с целью диагностики,
3) отсутствия в истории болезни листа назначений или отсутствия ежедневных отметок в нем о выполнении назначенного лечения.
код 7 (неадекватное лечение) – ставится в случаях:
1) использования ЛС, противопоказанных к назначению, без наличия в истории болезни решения консилиума (ВК) и информированного согласия пациента или его законных представителей на применение противопоказанного ЛС;
2) полипрагмазии, одновременного назначения аналогов, а также превышения дозы над предельно допустимой без наличия в истории болезни решения консилиума (ВК) и информированного согласия пациента или его законных представителей.
Примечание: в случаях наличия оперативного вмешательства оценивается адекватность выполненной операции.
Графа № 19 (критерии качества МТС):
код 1 (достигнуты) – в случае достижения критериев качества лечения в соответствии с МЭС (при отсутствии МЭС – в соответствии с общепринятыми медицинскими технологиями) с обязательным отражением этого факта в истории болезни;
код 2 (не достигнуты) – ставится в случае недостижения или частичного достижения критериев качества.
Графа № 20 (исход лечения):
код 1 (выздоровление, ремиссия):
Выздоровление – это исчезновение клинико-лабораторных проявлений острого заболевания, а также «выздоровление с дефектом» (достижение стабилизации заболевания после утраты органа или части органа, либо какой-то его функции без значительных функциональных нарушений этого органа и жизнедеятельности всего организма).
Ремиссия – временное ослабление или исчезновение клинических проявлений хронического заболевания при достижении лабораторной ремиссии.
Данный код отмечается только для случаев лечения, являющихся «законченными», то есть не требующими дальнейшего лечения в условиях стационара;
код 2 (улучшение) – ставится в случаях:
• достижения неполной клинико-лабораторной ремиссии при хронических заболеваниях;
• положительной динамики имеющихся в истории болезни клинических и лабораторно-инструментальных данных;
код 3 (ухудшение) – ставится в случаях отрицательной динамики заболевания или развития его осложнений;
код 4 (без перемен) – ставится в случае отсутствия динамики в течение иного заболевания, не относящегося к безусловно прогрессирующему хроническому заболеванию;
код 5 (смерть).
код 6 (без перемен при непрерывно прогрессирующем заболевании) – ставится в случае отсутствия положительной динамики при безусловно прогрессирующем хроническом заболевании, когда даже полное выполнение стандарта медицинской технологии не позволяет достигнуть стабилизации процесса.
Графа № 23 (результат):
код 1 (выписан) – при выполнении цели госпитализации. Экспертный критерий законченного случая лечения для госпитального этапа.
код 2 (переведен в другое отделение) – при обоснованном переводе в другое профильное отделение данного медицинского учреждения;
код 3 (переведен в другое учреждение) – перевод в другое учреждение для продолжения лечения при недостижении критериев качества;
код 4 (уход самовольный или с разрешения лечащего врача) – самовольный уход больного, выписка в связи с карантином или по эпид. показаниям, выписка при частичном выполнении МЭСа, когда госпитализация имеет только диагностическую или только лечебную цель и т. п.
код 5 (смерть).
код 6 (перевод на амбулаторный этап) – выписка для продолжения лечения основного и других заболеваний при недостигнутых критериях качества по МЭС и наличии рекомендаций для амбулаторного этапа.
Коды 2-6 считаются незаконченными случаями лечения.
Графа № 28 (характер госпитализации):
код 1 (экстренная) - случаи госпитализации санитарной авиацией, скорой помощью, из поликлиники или самообращения без направления, требующие проведения неотложных (экстренных) мероприятий.
код 2 (плановая) – при наличии направления в конкретное отделение и результатов догоспитального обследования.
Графа № 29 (порядок направления на госпитализацию) – обвести нужный код.
6) Особенности заполнения МТЛ для дневных стационаров
1. Графа № 4 (Код МЭС основного заболевания) - является обязательной для заполнения.
2. Графа № 28 (характер госпитализации) – указывается код 2 (плановая).
3. Графа № 29 (порядок направления на госпитализацию) – не заполняется.
7) Особые правила заполнения 2-х медико-технологических листов в круглосуточных стационарах:
Два «Медико-технологических листа» при одной госпитализации заполняются при обоснованном переводе больного из одного профильного отделения в другое в одном медицинском учреждении со сменой «страховой кодировки диагноза» (сменой МЭС основного заболевания).
Примечания:
1. Диагностические (приемно-диагностические) отделения не являются профильными и не имеют права оформлять «Медико-технологический лист».
2. При заполнении второго «Медико-технологического листа» в графе № 8 указывается дата перевода (поступления) в другое отделение данного медицинского учреждения (при наличии показаний) или дата выполнения МЭС по первому основному заболеванию для случаев, описанных в п.4.
3. В графе № 23 при заполнении 1-ого МТЛ возможны следующие варианты:
код 1 – при законченных случаях, когда достигнуты критерии качества по первому МЭС;
код 2 – применяется для незаконченных случаев лечения при обоснованном переводе в другое отделение и не достижении критериев качества по первому основному заболеванию (кроме случаев, перечисленных в п.4).
4. В виде исключения! В одном отделении 2 МТЛ оформляются при условиях:
● последовательного проведения 2-х оперативных вмешательств, если по первому основному заболеванию выполнен МТС (медико-технологический стандарт) и достигнуты критерии качества;
● госпитализация в отделение патологии беременных, выполнение МТС и достижение критериев качества по первому основному заболеванию с последующим продолжением госпитализации беременной по другому МЭС.
