САМООПРЕДЕЛЕНИЕ И СТАТУС ВРАЧЕЙ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ
Проблемы самоидентификации и статуса врачей обычно рассматриваются в научной литературе в категориях индивидуальной психологии, а приоритетное внимание уделяется вопросам удовлетворенности медицинских работников своим трудом, низкого социального статуса, профессиональной идентичности, приверженности групповым ценностям. Представляется, что значимыми также являются распространенные в профессиональном сообществе коллективные установки, ожидания и стереотипы о месте врачей в структуре общества и взаимоотношениях с государством, которые влияют и на индивидуальное самоопределение. Для их изучения небесполезным может оказаться анализ дискурса, в котором сами врачи говорят о текущей ситуации в своей профессиональной сфере.
Эмпирическую базу данной работы составили результаты экспертных интервью по вопросам организации профессионального медицинского сообщества в нашей стране[1]. Данные интервью проводились в годах в рамках исследовательского проекта «Система поддержания здоровья в современной России», реализованного при финансовой поддержке благотворительного фонда «Хамовники». Полученные суждения врачей были сопоставлены с результатами дискурс-анализа нормативных правовых актов и публичного обсуждения проблем здравоохранения в отечественных массмедиа. На наш взгляд, использование качественных методов в данном случае позволяет обнаружить те вещи, которые обычно остаются за рамками стандартизированных анкетных опросов, ограниченных формулировками вопросов. Количественные методы могут быть востребованы на более позднем этапе работы — для уточнения и верификации обнаруженных базовых установок.
Наиболее любопытный момент, который обнаружился в ходе проведенной работы, таков: на сегодняшний день в представлениях российских медиков о должном статусе своей профессиональной группы присутствуют две взаимоисключающие позиции. Это самоопределение как свободных профессионалов, с одной стороны, и как людей, находящихся на государственной службе, с другой. Рассмотрим обе установки подробнее.
Исторически становление западной медицины происходило при оформлении врачевания как свободной профессии, которой присущи профессиональная автономия, самоуправление, а также личная ответственность за результат перед клиентом. В социологии профессий врачи нередко рассматриваются в качестве «эталонных» свободных профессионалов, наряду с адвокатами и артистами. Данный статус медиков и сегодня зафиксирован в законодательстве некоторых зарубежных стран. В СССР же врачи относились к социальной категории «служащих» или «советской интеллигенции», а их правовой статус не был обособлен законодательно. Как отмечают и , постсоветские рыночные реалии ситуацию не слишком изменили: «Внедрение рыночных механизмов в российскую медицину не способствовало увеличению властных ресурсов врачебной профессии. Англо-американский профессионализм, понимаемый как властная монополия профессионалов на рынке труда или в государственном секторе, по-прежнему несвойственен российским врачам»[2].
В проведенных нами экспертных интервью лейтмотивом проходило сопоставление критикуемой российской действительности с неким идеальным образом организации труда врача. Этот собирательный идеал отражает специфические интересы врачебной деятельности, позволяющие отнести ее к категории свободных профессий. Попробуем его реконструировать.
1. Лечение людей характеризуется как сугубо интеллектуальная работа с пациентом, в которой нет места административным или социальным вопросам. В действительности же основная часть рабочего времени врача в государственной системе здравоохранения уходит не на исследование больного, а на заполнение многочисленных форм отчетности, выписку рецептов, больничных листов и т. п. Наиболее часто встречающийся в интервью упрек в адрес государства — то, что «стало больше бумажной, канцелярской работы».
2. Особое значение играет коллективный разум медицинского сообщества. По отзывам респондентов, при выборе места работы ценится возможность экспертизы, консилиума, разбора сложных случаев вместе с более опытными коллегами. Такое общение необходимо для профессионального роста и психологического комфорта, поскольку предметный разговор возможен только с другим специалистом-медиком («куда я еще свою боль, свое незнание могу понести?»). Оно доступно в крупной клинике или в активно работающем научном обществе по медицинской специальности, то есть большинство российских докторов его лишены.
3. В остальных случаях лечащий врач должен быть полностью самостоятелен в определении диагноза и выборе лечения. Иными словами, третья составляющая идеала работы доктора — независимость от любых немедицинских факторов, политических и финансовых (таких как ограничения по стоимости выписываемых льготных рецептов или наличие плана по госпитализации). Условиями свободы действий врача являются: отсутствие жестких стандартов лечения, установленных в интересах государства и страховых компаний («стандарт лишает врача свободы выбора, не дает ему возможности творчески мыслить»); наличие всего необходимого оборудования и медикаментов; «плавающий» график приема пациентов, без установленных «сверху» временных ограничений на консультацию. Как раз всего этого, по мнению большинства респондентов, и лишен сегодня российский врач. Он зависим от вышестоящего начальства и скован требованиями со стороны чиновников, страховых компаний, власти в целом.
4. Критерий успешности работы врача — исключительно профессиональный («помогло больному лечение или нет»). Это распространяется и на медицинские учреждения. Успешной в медицинской среде признается та клиника, где помогают пациентам, которых не могли вылечить в других местах. Участники интервью подчеркивали, что сам пациент не способен адекватно оценить эффективность работы лечащего врача, поскольку для него важнее субъективные факторы — комфорт, вежливое обращение, отсутствие боли («пациент хочет, чтобы ему было хорошо на душе»). Таким образом, оценка качества во врачебной деятельности может быть только со стороны самого медицинского сообщества. Напротив, сегодня доктора оценивают некомпетентные чиновники, страховые компании и безграмотные журналисты.
5. Важную роль в идеальных условиях труда играет объем работы: пациентов должно быть не много и не мало, причем они должны быть максимально доступны для врача. Большой поток больных, который образуется из-за дефицита врачебных кадров в ЛПУ, приводит к профессиональному выгоранию и снижению качества работы. К профессиональной деградации ведет и уменьшение медицинской практики, что практически неизбежно происходит в государственной системе здравоохранения вне крупных городов. Как отмечали эксперты, одна из причин непривлекательности работы на селе для врача состоит в том, что он не может реализовать там свой профессиональный потенциал из-за отсутствия всего необходимого оборудования, а также однообразия и малого количества случаев болезни («На селе все сложные случаи, на которых врач обычно учится, “уходят в город”. Навыки теряются, искусство клиники уходит»). Поэтому и стационар как место работы для большинства врачей предпочтительнее поликлиники. В нем легче контролировать пациента, больше интересных и сложных случаев, наконец, условия стационара «способствуют концентрации хороших врачей».
6. Управленческая иерархия в медицинской среде в идеале является меритократической: управлять врачом может лишь тот, кто более компетентен и профессионален. Власть, основанная на знании и опыте, предполагает, что нельзя быть руководителем в медицине, если ты не прошел снизу всех ступенек управления («Ты не имеешь права спрашивать с меня того, чего не знаешь и не умеешь делать сам»). Здесь не работает идея молодых эффективных менеджеров. Напротив, важна преемственность, возможность получить вовремя дельный совет. Однако эти принципы, по мнению врачей, повсеместно нарушаются из-за позиции государства: медициной управляют «бухгалтеры».
7. Наконец, занятие врачеванием предполагает особые отношения в медицинском учреждении. Для него необходимы корпоративная солидарность и высокий правовой статус врача, защищающий его от произвола со стороны работодателей. В экспертных интервью звучала мысль о том, что рядовые российские врачи сегодня находятся в бесправном состоянии («как крепостные»). Врача без его воли могут перевести на другой участок работы или назначить дежурство, он всегда находится под угрозой увольнения. Правовое и имущественное неравенство внутри медицинского сообщества усиливается новой системой оплаты труда, которая «заставляет врачей пресмыкаться перед заведующими отделениями и главврачами». Корпоративные механизмы защиты врачей (советы главных врачей, медицинские ассоциации, профсоюзы) практически бездействуют.
В целом, респонденты формулируют отношение к происходящему в российском здравоохранении через призму соответствия профессиональной деятельности критериям свободной профессии с особыми «правилами игры» и высоким уровнем саморегулирования. Существующие проблемы они связывают с несоблюдением данных критериев, обязательных для сохранения врачевания как особого рода занятий. Можно предположить, что это представление о должном является важным фактором, структурирующим восприятие места своей профессиональной группы в российском обществе и ее взаимоотношения с государством.
Другая грань самоидентификации большинства российских врачей связана с представлением о том, что они по факту они находятся на службе у государства. Это находит отражение в профессиональном медицинском языке, где важное место занимает понятие «служба». Оно используется применительно к организации работы врачей отдельных медицинских специальностей и сети специализированных учреждений (например: терапевтическая, онкологическая, хирургическая служба, служба родовспоможения).
Анализ медийного пространства показывает, что употребление этого слова весьма широкое, но вкладываемое в слово содержание отличается в значительной мере. В общероссийских масштабах понятие «служба» используется для обозначения сети учреждений и мер по борьбе с заболеваниями различных профилей. В отношении одной специальности в отдельной клинике говорят о службе, объединяющей несколько отделений стационара и амбулаторный прием. Иногда даже речь идет о медпункте в школе.
Понимание того, в какой службе ты работаешь — важный элемент корпоративной самоидентификации врача, своего рода корпоративный маркер. «Наша фтизиатрическая служба — очень дружная», — с гордостью говорит один из респондентов. Нередко представление своего коллектива и места работы как «службы» становится способом повысить его значимость и маркетинговую привлекательность для клиентов[3].
Вместе с тем понятие «служба» в профессиональном медицинском дискурсе имеет глубокий идейный смысл. В нем заложен скрытый элемент героизации деятельности медиков, ведущих борьбу против конкретных недугов в интересах общества и государства. По выражению одного из респондентов, использование термина «служба» обозначает, что в данном случае медики не просто частным образом лечат людей (оказывают медицинские услуги), а решают задачи общественного здравоохранения.
Однако в нормативных актах, регламентирующих работу отдельных медицинских служб (т. е. систем организации специализированной медицинской помощи по отдельным направлениям), само слово «служба» встречается довольно редко. Обычно в документах говорится о «мерах по улучшению оказания медицинской помощи» или «организации медицинской помощи».
Определения «службы» применительно к медицине в целом нет ни в российском, ни в советском законодательстве[4]. Также отсутствует оно в толковых словарях и в энциклопедиях советского периода, например, в Большой медицинской энциклопедии[5]. Если этот термин и упоминается в каких-то распорядительных документах, то чаще в локальных актах, вскользь, в качестве заимствования из медицинского дискурса. На наш взгляд, это означает, что в государственном дискурсе работа медиков не рассматривалась и не рассматривается как вид службы по аналогии с гражданской или военной службой.
Вместе с тем, российские медики формируют ожидания от работы и требования к основному работодателю (государству) как люди, находящиеся на службе, а не как свободные профессионалы. Именно с этим, на наш взгляд, связаны претензии врачей по поводу низкой заработной платы и социальных льгот. Сильно упрощая, можно сказать, что в представлениях медицинского сообщества существующий уровень оплаты труда является несправедливым потому, что не соответствует значимости задач борьбы за здоровье нации, которые решают врачи в интересах государства.
Обе описанные выше установки представлены в публичном пространстве. Работа в качестве свободного профессионала сегодня является одним из основных лозунгов профессиональных объединений и общественных инициатив по защите прав врачей. Так, в ноябре 2011 г. Пироговское движение врачей России на VIII съезде приняло декларацию, в которой медики в одностороннем порядке объявили себя представителями «свободной профессии»[6]. Еще более категоричная позиция представлена в «Декларации независимости российских врачей», появившейся в августе 2012 г. в интернете[7]. В то же время, работники скорой помощи, например, выдвигают предложения приравнять их по статусу к лицам, находящимся на военной службе. Они требуют принятия федерального закона «О скорой медицинской помощи» (по аналогии с законами «О статусе военнослужащих» и «Об аварийно-спасательных службах и статусе спасателей») и добиваются особых прав и преференций, в том числе «социальных гарантий (жилье, льготное пенсионное обеспечение, режим труда и отдыха), аналогичных таковым в законах о военнослужащих и спасателях»[8]. В резолюции же Всероссийского общественного форума медицинских работников, организованного в мае 2012 г. Национальной медицинской палатой, сочетаются требования, основанные на противоположных установках. Задачи по развитию саморегулирования профессиональной деятельности медицинских работников в документе соседствуют с обширным списком необходимых мер по гарантированному повышению оплаты труда и социальной поддержке врачей, которые должно обеспечить государство[9].
Внутреннее противоречие в определении места своей профессиональной группы в структуре общества, проявляющееся в массовом сознании российских врачей, всего скорее, обусловлено традициями государственного регулирования медицины в нашей стране. На наш взгляд, оно также является закономерным препятствием на пути управленческого проектирования, направленного на повышение эффективности системы здравоохранения. В то время как медицинское сообщество стремится примирить два противоположных идеала — свободного профессионала и государственного служащего, государство относит врачей в третью категорию — бюджетников, обслуживающих выполнение государственных социальных обязательств, и разговаривает с ними как с наемными работниками, увязывая повышение зарплат с улучшением качества медобслуживания. Когда стороны говорят на разных языках, диалога не получается.
[1] Основу эмпирической базы исследования составили 32 интервью. В них приняли участие представители шести регионов России (Москва, Алтайский край, Новосибирская область, Пермский край, Санкт-Петербург, Томская область). В качестве экспертов отбирались медики, имеющие достижения в научной и профессиональной деятельности, с опытом преподавания в медицинских вузах и/или административной работы. 6 респондентов имели статус главных внештатных специалистов (экспертов) на уровне субъекта РФ, 15 — ученые степени доктора и кандидата медицинских наук, 3 человека занимали руководящие позиции в профессиональных общественных объединениях. Были опрошены представити различных медицинских специальностей. Работа с экспертами проходила по методике глубинного интервью. Также использовался материал глубинных интервью с представителями первичного звена здравоохранения (руководители и рядовые сотрудники центральных районных больниц), которые проводились автором в рамках экспедиций проектно-учебной лаборатории муниципального управления НИУ ВШЭ в Костромской области, Алтайском крае, Пермском крае и Татарстане.
[2] В. А. Мансуров, О. В. Юрченко Перспективы профессионализации российских врачей в реформирующемся обществе // Социологические исследования. №С.76.
[3] Например: «За сохранением и укреплением здоровья наших детей в частной московской школе и платном детском саду “Эрудит” неусыпно следит медицинская служба, в которую входят высоко квалифицированные медицинские работники». URL: http://www. *****/structure/medservice. php.
[4] Официально это определение употребляется только в отношении военной медицины («медицинская служба Вооруженных Сил РФ») и медицинских учреждений для иных видов служб, приравненных к военной (МВД, ФСБ, МЧС и др.).
[5] «Малая медицинская энциклопедия» указывала лишь, что «в отдельных ведомствах и отраслях народного хозяйства (вооруженных сил, железнодорожного, морского, авиационного транспорта и др.) существуют ведомственные медико-санитарные службы». ММЭ. Т.3 — М.: Советская энциклопедия, 1966. С.930.
[6] Декларация врачей России. Принято за основу на VIII (XXIV) Всероссийском Пироговском съезде врачей. Москва, 28 октября 2011 года. Официальный сайт Российской медицинской ассоциации. URL: http://www. *****/publ/info/Deklaracia.
[7] Текст декларации, предложенной для обсуждения в профессиональном сообществе врачами Тарусской больницы М. Осиповым и А. Охотиным, размещен на сайте http://*****smedic. org.
[8] «Открытое письмо президенту от работников скорой медицинской помощи». URL: http://www. *****/viewtext. php? voite=371.
[9] Резолюция Всероссийского общественного форума медицинских работников. Официальный сайт НП «Национальная медицинская палата». URL: http://www. *****/?action=show&id=8013.
