ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1»
НАПРАВЛЕНИЕ
в Областную консультативно-диагностическую поликлинику
ГУЗ «СОКБ №1» на телемедицинскую консультацию
Телефон: (343)
Направлен (город, название направившего ЛПУ) ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
К врачу (специальность) _______________________________________________
Дата и время консультации (предполагаемые)___________________________
Пациент (Ф. И.О.) ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________
Профессия _________________________________________________________
Полис ________________________ __________________ __________________
номер код территории код страховой организации
Диагноз ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Цель направления __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез, проведенное обследование и лечение ______________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ОАК __________________________________________________________
_______________________________________________________________
Биохимический анализ крови:_____________________________________
_______________________________________________________________
ОАМ __________________________________________________________
_______________________________________________________________
ЭКГ ___________________________________________________________
_______________________________________________________________
Рентгенологические методы обследования __________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Специальные методы обследования ________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Ф. И.О. направившего врача _______________________________________
Подпись заведующего отделением__________________________________
