ГБУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1»

НАПРАВЛЕНИЕ

в Областную консультативно-диагностическую поликлинику

ГБУЗ СО «СОКБ №1» на телемедицинскую консультацию

Телефон (факс): (343)

e-mail: telekonsult@*****

С 8-00 до 16-00

К врачу (специальность) _____________________________________________________________

Дата и время консультации (предполагаемые) ___________________________________________

Пациент (Ф. И.О.) _________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

Профессия ______________________________________________________________________

Полис ________________________ ___________________ _____________________

номер код территории код страховой организации

Направлен (название направившего ЛПУ) ________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Диагноз ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Цель направления ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Анамнез, проведенное обследование и лечение _______________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ОАК ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Биохимический анализ крови:______________________________________________________

________________________________________________________________________________

ОАМ ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ЭКГ ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Рентгенологические методы обследования ___________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Специальные методы обследования _________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ф. И.О. направившего врача _______________________________________________________

Подпись заведующего отделением ___________________