Направление в Областную консультативно-диагностическую поликлинику ГБУЗ СО «СОКБ №1» на телемедицинскую консультацию

ГБУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1» НАПРАВЛЕНИЕ в Областную консультативно-диагностическую поликлинику ГБУЗ СО «СОКБ №1» на телемедицинскую консультацию

Телефон (факс): (343) e-mail: telekonsult@***** С 8-00 до 16-00 К врачу (специальность) _____________________________________________________________ Дата и время консультации (предполагаемые) ___________________________________________ Пациент (Ф. И.О.) _________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________ Профессия ______________________________________________________________________ Полис ________________________ ___________________ _____________________ номер код территории код страховой организации Направлен (название направившего ЛПУ) ________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Диагноз ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Цель направления ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Анамнез, проведенное обследование и лечение _______________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ОАК ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Биохимический анализ крови:______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ОАМ ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ЭКГ ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Рентгенологические методы обследования ___________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Специальные методы обследования _________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Ф. И.О. направившего врача _______________________________________________________ Подпись заведующего отделением ___________________