Форма расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения и порядка ее заполнения (стр. 1 )

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2012 г. N 23544

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 01.01.01 г. N 216н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ РАСЧЕТА

ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ

НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ

ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ

СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,

А ТАКЖЕ ПО РАСХОДАМ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО

ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ПОРЯДКА ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЯ

В целях реализации пункта 2 части 9 статьи 15 Федерального закона от 01.01.01 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; 2010, N 31, ст. 4196; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; 2011, N 1, ст. 40; N 29, ст. 4291; N 49, ст. 7057) и пункта 1 статьи 24 Федерального закона от 01.01.01 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, 31, ст. 3803; 2003, N 6, ст. 508, N 17, ст. 1554; 2009, N 30, ст. 3739) приказываю:

1. Утвердить:

форму расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма - 4 ФСС) согласно приложению N 1;

порядок заполнения формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма - 4 ФСС) согласно приложению N 2.

2. Установить, что настоящий приказ применяется с представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения, начиная с I квартала 2012 года.

3. Признать утратившим силу:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 156н "Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения, и порядка ее заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 марта 2011 г. N 20129);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2011 г. N 1385н "О внесении изменений в порядок заполнения формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма - 4 ФСС), утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.01.01 г. N 156н" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2011 г. N 22849).

Министр

Т. ГОЛИКОВА

Приложение N 1

к приказу Минздравсоцразвития России

от __________ N _____

Представляется не позднее 15-го числа

календарного месяца, следующего за

отчетным периодом, в территориальный

орган Фонда социального страхования

Российской Федерации Форма-4 ФСС

Регистрацион- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

ный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │

страхователя └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код │ │ │ │ │ │

подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘

РАСЧЕТ

по начисленным и уплаченным страховым взносам

на обязательное социальное страхование на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному

социальному страхованию от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний, а также по расходам

на выплату страхового обеспечения

Номер ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

корректи - │ │ │ │ Отчетный период │ │ │/│ │ │ Календарный год │ │ │ │ │

ровки └─┴─┴─┘ (код) └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(03 - I кв.; 06 - полугодие;

(000 - исходная,месяцев; 12 - год/01, 02 ┌─┐

001 и т. д. - и т. д. - при обращении за Прекращение │ │

номер выделением необходимых средств деятельности └─┘

корректировки) на выплату страхового обеспечения)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф. И.О.

индивидуального предпринимателя, физического лица)

Код ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ОКАТО └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ОКВЭД └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

ОГРН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(ОГРНИП) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

контактного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

телефона └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌───────────────┐ Шифр ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ Адрес регистрации страхователя │ │ │ │/│ │ │/│ │ │

└───────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────┐ корпус ┌─────────────┐ квартира ┌───────────────┐

│ │ (строение) │ │ (офис) │ │

└───────────────┘ └─────────────┘ └───────────────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Численность работников │ │ │ │ │ │ │ Расчет │ │ │ │ стр.

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ представлен на └─┴─┴─┘

из них:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ с приложением ┌─┬─┬─┐

женщин │ │ │ │ │ │ │ подтверждающих │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ документов или └─┴─┴─┘

их копий на

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

работающих инвалидов │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

работающих, занятых на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

работах с вредными и (или) │ │ │ │ │ │ │

опасными производственными └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

факторами

─────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником Фонда

указанных в настоящем расчете, │Сведения о представлении расчета

подтверждаю │ ┌─┬─┐

┌─┐ 1 - страхователь, │ Данный расчет │ │ │

│ │ 2 - уполномоченный представитель │ представлен └─┴─┘

└─┘ страхователя │ (код)

3 - правопреемник │

│ с приложением ┌─┬─┬─┐

┌───────────────────────────────────────┐│ подтверждающих │ │ │ │ листах

│ ││ документов или └─┴─┴─┘

└───────────────────────────────────────┘│ их копий на

(Ф. И.О. руководителя организации, │

индивидуального предпринимателя, │

физического лица, представителя │

страхователя) │

│

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

Подпись _____ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

М. П. │

│Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Документ, подтверждающий полномочия │представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

представителя │расчета <1> └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌───────────────────────────────────────┐│

│ ││________________ ________________

└───────────────────────────────────────┘│ (Ф. И.О.) (Подпись)

<1> Указывается дата представления расчета лично или через

представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления

с описью вложения, при представлении в электронном виде - дата отправки,

зафиксированная транспортным (почтовым) сервером.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │

номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

страхователя

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код │ │ │ │ │ │

подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘

РАЗДЕЛ I. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ

ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ

РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ

Таблица 1

(руб. коп.)

┌──────────────────────────────┬──────┬─────┐┌───────────────────────────────┬──────┬─────┐

│ Наименование показателя │ Код │Сумма││ Наименование показателя │ Код │Сумма│

│ │строки│ ││ │строки│ │

├──────────────────────────────┼──────┼─────┤├───────────────────────────────┼──────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 ││ 1 │ 2 │ 3 │

├──────────────────────────────┼──────┼─────┤├───────────────────────────────┼──────┼─────┤

│Задолженность за страхователем│ 1 │ ││Задолженность за │ │ │

│на начало расчетного периода │ │ ││территориальным органом Фонда │ │ │

│ │ │ ││на начало расчетного периода │ 12 │ │

│ │ │ │├─────┬─────────────────────────┼──────┼─────┤

│ │ │ ││в том│за счет превышения │ │ │

│ │ │ ││числе│расходов │ 13 │ │

│ │ │ ││ ├─────────────────────────┼──────┼─────┤

│ │ │ ││ │за счет переплаты │ │ │

│ │ │ ││ │страховых взносов │ 14 │ │

├──────────────────────────────┼──────┼─────┤├─────┴─────────────────────────┼──────┼─────┤

│Начислено к уплате страховых │ │ ││Расходы на цели обязательного │ │ │

│взносов │ │ ││социального страхования │ │ │

├───────────────────────────┬──┤ │ │├────────────────────────────┬──┤ │ │

│на начало отчетного периода│ │ │ ││ на начало отчетного периода│ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │

│за последние три месяца │ │ │ ││за последние три месяца │ │ │ │

│отчетного периода │ │ │ ││отчетного периода │ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │

│ 1 месяц │ │ │ ││ 1 месяц │ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │

│ 2 месяц │ │ │ ││ 2 месяц │ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │

│ 3 месяц │ │ 2 │ ││ 3 месяц │ │ 15 │ │

├───────────────────────────┴──┼──────┼─────┤├────────────────────────────┴──┼──────┼─────┤

│Начислено страховых взносов по│ │ ││Уплачено страховых взносов │ │ │

│актам проверок │ │ │├────────────────────────────┬──┤ │ │

├───────────────────────────┬──┤ │ ││на начало отчетного периода │ │ │ │

│на начало отчетного периода│ │ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ ││за последние три месяца │ │ │ │

│за последние три месяца │ │ │ ││отчетного периода │ │ │ │

│отчетного периода │ │ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ ││(дата, N платежного │ │ │ │

│ 1 месяц │ │ │ ││поручения) │ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │├─────────────┬──────────────┼──┤ │ │

│ 2 месяц │ │ │ ││ 1 месяц │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──┤ │ │├─────────────┼──────────────┼──┤ │ │

│ 3 месяц │ │ 3 │ ││ 2 месяц │ │ │ │ │

├───────────────────────────┴──┼──────┼─────┤├─────────────┼──────────────┼──┤ │ │