Показання і протипоказання до застосування замкових кріплень

Покази до застосування знімних протезів із замковими кріпленнями. Лабораторні етапи виготовлення протезів із замковими кріпленнями.

ПОКАЗАННЯ І ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ ЗАМКОВИХ КРІПЛЕНЬ

Замкові кріплення, або аттачмены (від англ, attachment — прикріплення, приєднання) — це механічні пристрої, призначені для фіксації і стабілізації зубних протезів. Кожен аттачмен складається з двох основних частин — патриці (внутрішня) і матриці (зовнішня частини). Основною функцією цієї системи є приєднання знімного протеза до зубів, що залишилися, коріння або імплантатів. Залежно від конструкції в базисі або каркасі знімного протеза може зміцнюватися патрица або матриця. Правилом є необхідність зміцнення в знімному протезі найбільш складної частини замкового кріплення, що активується, оскільки вона швидше виходить з експлуатації, і слід передбачити можливість її легкої корекції, а при необхідності і заміни без повної переробки протеза.

В тому випадку, якщо замкове кріплення сполучає знімну і незнімну частину ортопедичної конструкції, остання носить назву комбінованого протеза. Як з'єднання в комбінованих протезах окрім замкових кріплень можуть бути використані магнітні фіксатори і телескопічні коронки.

Комбіновані протези показані у всіх випадках часткових дефектів зубних рядів, коли є свідчення для виготовлення знімного протеза.

Основним свідченням для застосування замкових кріплень в комбінованих протезах є підвищення естетичних результатів протезування.

Замкові кріплення можуть застосовуватися і в незнімних конструкціях. В цьому випадку вони сполучають дві або декілька частин мостовидного протеза і застосовуються:

• При неможливості зробити паралельними всі опорні зуби і встановити єдиний шлях введення протеза.

• Для розділення протяжних незнімних конструкцій на окремі частини, щоб усунути вплив лінійної усадки металевого каркаса на етапі литва і попередити сколы керамічного облицювання.

• При сумнівному прогнозі функціональної придатності деяких опорних зубів.

• При протезуванні на імплантатах.

• Для надійного з'єднання штучної коронки і опорного зуба при невисокій коронковій частині можна використовувати допоміжне замкове кріплення у вигляді втулки і утримуючого гвинта.

Таким чином, замкові кріплення можливо застосувати практично у всіх видах ортопедичних конструкцій:

• Штучні коронки і мостовидные протези.

• Часткові знімні протези.

• Покривниє протези (оуегс1егтшге).

• Суп растру ктура імплантатів.

Проте слід пам'ятати, що не існує універсального замкового кріплення ідеального для будь-якого випадку.

Протипоказання до застосування замкових кріплень:

1. Загальні протипоказання.

1.1. Атрофія пародонту опорних зубів більш за '/3 довжину кореня.

1.2. Обмежені мануальні навики пацієнта (артрит, хвороба Паркінсона, цереброваскулярні захворювання, які можуть порушувати моторну мануальну функцію).

1.3. Незадовільна гігієна порожнини рота або неможливість подальшого диспансерного спостереження пацієнта.

2. Місцеві протипоказання.

2.1. Низька клінічна коронка зуба (менше 5 мм).

2.2. Недостатня у вестибуло-оральном напрямі ширина різців і іклів.

Завжди необхідно мати на увазі, що при застосуванні знімних протезів із замковими кріпленнями необхідно проводити періодичний контроль, регулювання, а за свідченнями і заміну компонентів аттачмена. Нездатність пацієнтів 1 раз на півроку приходити для контрольних оглядів повинна розглядатися, як протипоказання до використання замкових кріплень. Погана гігієна порожнини рота є протипоказанням для виготовлення комбінованих протезів, оскільки аттачмены можуть сприяти утворенню твердого зубного нальоту, що приводить до обмеження ефективності функціонування замкового кріплення.

Розвиток високоточних технологій забезпечив сучасним замковим кріпленням наступні переваги в порівнянні з кламмерними системами:

• Точка додатку сили до опорних зубів знаходиться більш апи-кально в порівнянні з кламмерными системами.

• Стандартні взаємозамінні частини.

• Можливість активації.

• Контрольований знос.

• Можливість ремонту.

Проте існують і деякі недоліки замкових кріплень, які повинні враховуватися при складанні плану лікування:

• В більшості випадків опорний зуб необхідно покривати коронкою.

• Необхідно використовувати не менше 2 зубів під клінічну опору замкового кріплення при кінцевих дефектах зубного ряду.

• Клінічна коронка опорного зуба повинна бути достатньої висоти, а також повинна бути забезпечене достатня відстань між альвеолярним гребенем і зубами антагоністами.

• Деякі замкові кріплення схильні до швидкого зносу, що веде до втрати ретенции.

• При обширних кінцевих дефектах знімні протези з жорсткими конструкціями кріплень викликають несприятливий «консольний ефект», що діє на опорні зуби.

• Необхідне високотехнологічне оснащення зуботехнической лабораторії.

• Висока вартість самого замкового кріплення і виготовлення комбінованого протеза.

При виборі замкового кріплення слід віддавати перевагу конструкціям, що володіють наступними властивостями:

• Міцність, для уникнення поломки або передчасного зносу.

• Невеликі розміри, щоб гарантувати естетичність робіт.

• Простота в обігу, щоб полегшити установку або заміну.

• Гігієнічність, щоб замкові кріплення дозволяли здійснювати хороше самоочищення і не сприяли посиленню харчової ретенции.

• Замкові кріплення повинні легко відокремлюватися, щоб забезпечити періодичне чищення знімної частини і контроль.

КЛАСИФІКАЦІЇ ЗАМКОВИХ КРІПЛЕНЬ

В даний час налічується більше 100 різновидів замкових кріплень, і існує безліч класифікацій. Зустрічаються різні концепції і термінологія. Тому в цьому розділі ми приводимо ті, що найчастіше зустрічаються і, як нам здається, найбільш логічні класифікації замкових кріплень:

• По місцю розташування.

• Залежно від величини рухливості, що допускається між складовими частинами аттачмена.

• По конструкції аттачмена.

• По виконуваних функціях.

• За способом виготовлення.

• За способом фіксації.

• По розмірах аттачмена.

У цьому розділі наводяться приклади аттачменов, що випускаються найбільш відомими фірмами-виробниками, проте треба врахувати, що гамма замкових кріплень постійно оновлюється, тому при виборі аттачмена для конкретної роботи слід користуватися каталогами фірм.

Класифікація замкових кріплень по місцю розташування

Залежно від розташування замкового кріплення по відношенню до опорних коронок, кореневих ковпачків і інших частин комбінованого протеза, виділяють наступні види аттачменов:

• Внутрішньокоронкові.

• Внекоронковиє.

• Внутрікорневиє/накорневиє.

• Допоміжні.

• Міжкоронкові.

Внутрішньокоронкові замкові кріплення

Матричная часть внутрикоронковых (син. интракоронарных) зам­ковых креплений (рис. 14) полностью включена в структуру опорной коронки. Вторая часть, патрица, принадлежит съемному протезу и скользит внутри матричной части. Большинство внутрикоронковых замковых креплений являются жесткими и требуют фрезерования опорных коронок.

Мал. 14. Матриця интракоронарного замкового кріплення

Інтракоронарниє замкові кріплення мають переваги у зв'язку з дією навантажуючої сили ближче до подовжньої осі зуба і більшою опірністю до дії вертикальних і горизонтальних сил. Проте такі аттачмены зазвичай вимагають, щоб підготовка порожнини опорного зуба дозволила помістити замкове кріплення в межах контура коронки (звичайне препарування порожнини в опорному зубі проводиться на глибину 2 мм). Якщо це неможливо, то слід застосовувати екстракоронарне замкове кріплення.

Внекоронковиє замкові кріплення

Матриці або патрицы внекоронковых (син. екстракоронарних) аттачменов розташовані повністю поза опорною коронкою (мал. 15), а у відповідь частина — усередині знімного протеза. Внекоронковиє замкові кріплення можуть допускати різну рухливість знімної частини протеза по відношенню до опорних тканин.

Переваги таких кріплень полягають в тому, що вони вимагають меншого препарування опорних зубів, опорні зуби можна зберегти живими. В порівнянні з интракоронарными аттачменами зняття і накладення знімного протеза легші, що дуже важливе для пацієнтів з обмеженими мануальними навиками.

Проте більшість внекоронковых замкових кріплень займають простір на рівні сосочка і можуть викликати, унаслідок їх пришеечного розташування, хронічне роздратування ясен. Тому всі пацієнти повинні бути проінструктовані про використання зубної нитки і йоршиків для чищення міжзубних проміжків і простору між замковим кріпленням і яснами, що запобігає можливому утворенню зубних відкладень.

Мал. 15. Патріца екстракоронарного замкового кріплення

Экстракоронарные аттачмены оказывают внеосевую нагрузку, ко­торая может привести к наклону опорного зуба. Они могут также выз­вать технологические и косметические проблемы вследствие распо­ложения в пространстве, предназначенном для искусственного зуба.

Внутрікорневиє/накорневиє замкові кріплення

Усередині кореневі і накорневые типи замкових кріплень пов'язані з препаруванням коріння опорних зубів.

При внутрішньокореневому (син. интрарадикулярном) розташуванні матриця замкового кріплення розташовується в каналі кореня (рис.16 а).

При накорневом (син. супрарадикулярном) розташуванні патрица або матриця замкового кріплення розташовується на кореневому ковпачку (рис.16 би) або імплантаті.

Ріс.16. Внутрішньокореневе (а) і накорневое (б) розташування аттачмена

Допоміжні замкові кріплення

При допоміжному розташуванні замкове кріплення може знаходитися в будь-якому місці зубного протеза з потреби. Допоміжні замкові кріплення діляться на:

• гвинтові елементи;

• фрикційні елементи;

• затвори.

Винтовые элементы применяются для соединения частей ком­бинированных, мостовидных и покрывных протезов (рис. 17).

Мал. 17. Гвинтові елементи

Фрикційні елементи використовуються для посилення ретенции між двома частинами комбінованого протеза (найчастіше для посилення ретенции між телескопічними коронками):

• Плунжери — є комбінацією пружинячої півсфери, розташованої в знімній частині протеза, і отвору для цієї півсфери в незнімній частині протеза (мал. 18а).

• Фрикционные штифты (рис.186).

Мал. 18. Фрикційні елементи: плунжер (а), фрикційний штифт (б)

• Затвори використовуються як додатковий елемент для з'єднання патрицы і матриці в комбінованих протезах (рис.19).

Мал. 19. Допоміжний аттачмен — затвор

Міжкоронкові замкові кріплення

При міжкоронковому (син. интеркоронарном) розташуванні замкове кріплення розташовується між коронками і використовується як фіксуючий елемент в комбінованих протезах з трансверзальной стабілізацією при односторонніх кінцевих або великих включених дефектах (рис.20).

Ріс.20. Міжкоронкове розташування аттачмена

Класифікація замкових кріплень залежно від ступеня рухливості складових частин

Замкові кріплення можуть дозволяти частинам (знімній і незнімній частинам комбінованого протеза), що сполучаються, рухатися щодо один одного різною мірою в різних площинах. Залежно від забезпечуваної міри свободи замкові кріплення підрозділяються на 3 класи:

Клас 1 — жорсткі замкові кріплення.

Клас 2 — напівлабільні замкові кріплення.

Клас 3 — лабільні замкові кріплення.

Клас 1

Жорсткі замкові кріплення не дозволяють ніяких рухів між частинами комбінованого протеза. В цьому випадку велика частина жувального тиску розподіляється на опорні зуби.

Клас 2

Напівлабільні замкові кріплення дозволяють знімній частині протеза здійснювати певні рухи по відношенню до опорних тканин, перерозподіляючи жувальний тиск між опорними зубами і слизистою оболонкою протезного ложа.

З фізики ми знаємо, що тверде тіло, що вільно переміщається, може змінити своє положення шляхом зрушення (поступальна хода) і/або повороту (обертальний рух). Розглянемо можливі рухи твердого тіла, для наочності зображеного у вигляді прямокутного паралелепіпеда, який може вільно переміщатися тільки в одній площині, позначеній як площина (мал. 21). Якщо при цьому він не повинен повністю або частково відриватися від площини, то може зрушуватися тільки у напрямі осі Ъ або осі У (дві міри свободи поступальної ходи) і обертатися навколо осі X, направленою перпендикулярно до площини переміщення (одна міра свободи обертання). Таким чином, тверде тіло, що вільно переміщається по площині, володіє трьома мірами свободи.

Ріс.21. Рухи твердого тіла в одній площині

Замкові кріплення, що дозволяють базису протеза переміщатися тільки в одній площині, називаються напівлабільними. При цьому базис протеза може здійснювати наступні рухи:

Клас 2а — замкові кріплення з вертикальною рухливістю дозволяють знімній частині протеза переміщатися по осі Z (мал. 22).

Ріс.22. Переміщення базису протеза при аттачмене з вертикальною рухливістю

Клас 26 — шарнірні замкові кріплення дозволяють здійснювати базису протеза дистальну ротацію (обертання навколо осиХ) (мал. 23).

Ріс.23. Переміщення базису протеза при шарнірному аттачмене

Клас 2в — замкові кріплення з можливістю вертикального переміщення і дистальною ротацією дозволяють базису протеза переміщатися по осі Ъ і обертатися навколо осі X (мал. 24).

В більшості випадків при застосуванні напівлабільних замкових кріплень знімна частина протеза повертається в початкове положення після зняття жувального навантаження за рахунок пружних властивостей слизистої оболонки. Якщо в конструкцію напівлабільного замкового кріплення входить пружина, то в цьому випадку знімна частина протеза повертається в первинне положення і за рахунок пружних властивостей пружини.

Ріс.24. Переміщення базису протеза при аттачмене з вертикальним переміщенням і дистальною ротацією

Клас 3

Тіло, що вільно переміщається в просторі, може зрушуватися у напрямі всіх трьох осей координат (три міри свободи поступальної ходи) і повертатися навколо цих же трьох осей (три міри свободи обертального руху). Таким чином, тіло, що вільно переміщається в просторі, володіє 6 мірами свободи.

Замкові кріплення, що дозволяють знімній частині протеза здійснювати до шести основних рухів щодо опорних тканин, називаються лабільними (рис.25, 26).

Ріс.25. Основні рухи базису протеза при застосуванні лабільних аттачменов в комбінованому протезі

Ріс.26. Основні рухи базису при застосуванні лабільних аттачменов в покрывном протезі

Застереження: Застосування фрезерування опорних коронок з подальшим виготовленням опорно-стабилизирующего відгалуження на знімній частині протеза при використанні напівлабільних замкових кріплень усуває рухливість базису протеза на всіх напрямках, окрім вертикального шляху введення, що переводить замкове кріплення в жорсткий тип.

Класифікація замкових кріплень залежно від конструкції

На кафедрі Госпітальної ортопедичної стоматології Московського державного медико-стоматологического університету розроблена і використовується наступна класифікація аттачменов, заснована на відмінності форм матричної і патричной частин.

I. Рейкові (що вертикально-ковзають) аттачмены.

II. Сферичні аттачмены.

III. Балочні аттачмены.

IV. Суглобові з'єднання.

V. Штекерно-поворотные фіксатори.

I. РЕЙКОВІ (Що ВЕРТИКАЛЬНО-КОВЗАЮТЬ) АТТАЧМЕНИ

Рейкові (що вертикально-ковзають) аттачмены формою патричной частини є видозміненою рейкою. Як правило, ця рейка може бути (мал. 27):

• Т-подібна;

• у вигляді ласточкиного хвоста;

• яйцевидна;

• Н-образная.

Ріс.27. Різні види матриці і патрицы рейкових аттачменов: Т-подібна (а); у вигляді ласточкиного хвоста (б); яйцевидна (в);

Н-образная (г)

Внутрікоронковиєнеактівіруємиє рейкові аттачмены

Що не внутрішньокоронкові активуються рейкові аттачмены є комплексом порожнистої трубки, розташованої в

межах контура опорної коронки, і рейки в знімній частині протеза (мал. 28).

Ріс.28. Що не внутрішньокоронковий активується рейковий аттачмен

Інтракоронарниє рейкові замкові кріплення, що не активуються, застосовуються в мостів і дных протезах для компенсації непаралельності опорних зубів (мал. 29), для приєднання секційних мостовидных протезів, а також в знімних протезах при включених дефектах нижньої щелепи у фронтальній області.

Ріс.29. Використання интракоронарных аттачменов, що не активуються, в мостовидных протезах

Приклад: Подібні замкові кріплення випускаються фірмами: CM (Plasta, Beyeler); Heraeus Kulzer (Attachment 108, Special attachment); Metalor (Conicast, Intracast, Omecast), Servo-dental (Servo OM).

Що внутрішньокоронкові активуються рейкові аттачмены

Дуже схожі на попередні замкові кріплення. Відмінність полягає в можливості зміни сили тертя між складовими частинами при зміні об'єму патрицы. Це досягається створенням подовжньої щілини в патричной частині (рис.30). Для того, щоб збільшити тертя патрицы об стінки матриці, необхідно розширити цю щілину спеціальним активатором. Якщо використовується рейковий ат-тачмен з односторонньою повною подовжньо-розщепленою патрицей, для вільного введення в матрицю нижній кінець патрицы повинен мати клиноподібний скіс. Довжина щілини впливає на фіксуючі властивості аттачмена, тому такі розщеплені замки доцільно застосовувати при достатній висоті коронки — не менше 4 мм. Слід також враховувати, що існує межа «втоми» металу, і кожен аттачмен розрахований на певну кількість циклових навантажень, після чого патрицу необхідно замінити новою.

Ріс.30. Що внутрішньокоронковий активується рейковий аттачмен з розщепленою патрицей

Застереження: Патріцу слід укріплювати так, щоб проріз для активації знаходився у верхньому (оклюзійному) положенні. Інакше після активації патрицы її не можна буде вставити в матрицю.

Приклад: Подібні замкові кріплення випускаються фірмами: Bego (WiroConnect); CM (McCollum, Biloc); Degussa/Degudent

(Precision Attachment); Metalor (McCollum); SAE (Т-подібний аттачмен); Schutz-Dental (Quatro); Servo-dental (ВІД Klass-Attachment, AP Micro/Piccolino).

У деяких усередині корон до вых замкових кріпленнях додаткова ретенция забезпечується плунжерами (мал. 31).

Ріс.31. Що внутрішньокоронковий активується рейковий аттачмен з плунжером

Приклад: Подібні замкові кріплення випускаються фірмами: CM (Dovetail Slide Atachment by Dr. Schatzmann); Degussa/Degudent (Degutek T-attachment); Heraeus Kulzer (Attachment 108).

Інтракоронарниє що активуються рейкові аттачмены забезпечують наступні функції:

• ретенция;

• сприйняття вертикального навантаження (опорна функція);

• латеральна стабілізація за рахунок проксимальных стінок ат-тачмена.

Такі кріплення застосовуються при включених дефектах, дистально необмежених дефектах; у односторонніх протезах з трансверзальной стабілізацією; у знімних мостовидных протезах і супраструктурах імплантатів.

Що не внекоронковые активуються рейкові аттачмены

Патріца що не внекоронковых активуються рейкових аттачменов у вигляді трубки прямокутного або круглого перетину розташовується на штучній коронці опорного зуба. Матриця цих замкових кріплень розташована в знімній частині протеза (мал. 32). Обидві частини ат-

тачмена виконані з благородних або неблагородних сплавів металів або можуть бути представлені у вигляді беззольних заготовок.

Ріс.32. Що не внекоронковый активується рейковий аттачмен

Показання до застосування даних аттачменов ті ж, що і для тих, що не внутрішньокоронкових активуються рейкових аттачменов: у мосто-видных протезах для компенсації непаралельності опорних зубів, для приєднання секційних мостовидных протезів, а також в знімних протезах при включених дефектах нижньої щелепи у фронтальній області.

Приклад: Подібні аттачмены випускаються, зокрема, фірмою: Degudent (Special Attachment).

Що внекоронковые активуються рейкові аттачмены

На відміну від тих, що не попередніх активуються аттачменов матриця замкових кріплень, що активуються, може бути виконана з пластика тривалої еластичності і високої точності, який має різні рівні ретенции, що розрізняються за колірним кодом (мал. 33). Збігом часу при втраті ретенции є можливість заміни матричній частині.

Приклад: Подібні аттачмены випускаються фірмами: Ведо (BegoClip, Rod attachment II); Bredent (Vario-Soft 3); CM (MINI-SG F, MINI-SG R), Degudent (Deguplast); RHEIN-83 (OT-VERTICAL bicilinder attachment).

Ріс.33. Що внекоронковый активується рейковий аттачмен з матрицею з пластика

При іншому варіанті активації матриця, як правило, має регулятор, що дозволяє зменшувати її об'єм, тим самим збільшуючи силу ретенции (мал. 34).

Ріс.34. Що внекоронковый активується рейковий аттачмен з можливістю зміни об'єму матрицю

Приклад: Подібні замкові кріплення випускаються зокрема фірмами: CM (MINI-SG PLUS, Cone Slide Attachment by Dr. Sprang); Servo-dental (SD-attachment).

Що внекоронковые активуються рейкові аттачмены застосовуються при включених дефектах; двосторонніх дистально не обмежених дефектах; у односторонніх протезах з трансверзальной стабілізацією.

II. СФЕРИЧНІ АТТАЧМЕНИ

Патріца даних замкових кріплень найчастіше нагадує сферу або може бути видозмінена в межах цієї форми. У зарубіжній літературі принцип дії сферичних аттачменов позначається як «кнопка-натиснення», по відношенню до цих аттачме-нам уживається термін «анкер». У вітчизняній літературі можна зустріти термін «кнопкові» замкові кріплення. Патріци цих аттачменов можуть розташовуватися на кореневих ковпачках, супра-структуре імплантата, на балці, на штучній коронці опорного зуба (мал. 35).

Ріс.35. Варіанти розташування сферичних аттачменов: на кореневих ковпачках, на балці, на штучній коронці опорного зуба

По вигляду ретенции між частинами замкового кріплення існують декілька варіантів кнопкових аттачменов. У першому випадку утримання частин аттачмена здійснюється за рахунок сили тертя (мал. 36а), в другому — за допомогою активної ретенции: за рахунок еластичних частин (мал. 366) або за рахунок кільця, як аттачмен Gerber RZ фірми СМ (мал. 36в).

У першому випадку обидві частини замкового кріплення виконано з металу. Сила ретенции може регулюватися зміною об'єму патрицы. Типовим представником цієї групи аттачменов є замкове кріплення Conod фірми Див.

При ретенции аттачменов, здійснюваною за допомогою еластичних частин, активація замкового кріплення може досягатися двома способами. У одному виді замкових кріплень патрица виконана з металу або представлена у вигляді беззольної заготівки, матриця виготовлена з пластика тривалої еластичності, підмета заміні з втратою ретенции.

Ріс.36. Види ретенции кнопкових аттачменов: за рахунок сили тертя (а), за рахунок еластичних частин (б), за рахунок кільця (в)

Приклад: Подібні замкові кріплення випускаються зокрема фірмами: Becjo (EasyLift); Bredent (Vario Kugel Snap VKSOC/SG); Metalor (ProSnap).

У іншому вигляді — обидві частини замкового кріплення виконано з металу, і патрица найчастіше є розщепленою сферою з просторами для зміни об'єму (активації) (мал. 37). Класичним представником таких замкових кріплень є аттачмены фірми Сека, подібні замкові кріплення випускають і інші фірми: Decjussa/Decjudent (Vario-Anker), Heraeus Kulzer (Heraeus Anchor System).

Ріс.37. Обидві частини сферичного аттачмена виконано з металу

Застереження: Необхідно пам'ятати, що в другому випадку є ризик поломки металевих пелюсток патрицы. Для можливої заміни патрицы без повної переробки протеза її слід розміщувати в знімній частині протеза.

Жорсткі сферичні аттачмены

Патріца і матриця жорсткого сферичних аттачмена сполучені без зазору. В цьому випадку сферичні аттачмены не дозволяють знімному протезу здійснювати які-небудь рухи по відношенню до опорних тканин. Такі кріплення застосовуються при включених дефектах; кінцевих двосторонніх дефектах; у односторонніх протезах з трансверзальной стабілізацією, покрывных протезах (рис.38).

Ріс.38. Жорсткий кнопковий аттачмен

Приклад: Жорсткі замкові кріплення випускаються зокрема фірмами: Bego (EasyLift); Bredent (Vario Kugel Snap VKSOC/SG); CM (DALBO-Z, Mini-Clic); Degussa/Degudent (Vario-Anker); Ceka (Classic, Revax), Degudent (Vario-Anker); Heraeus Kulzer (Heraeus Anchor System), RHEIN-83 (OTCAP, OTStrategy).

Напівлабільні сферичні аттачмены

Напівлабільні сферичні замкові кріплення — екстракоронарні аттачмены з вертикальною рухливістю. У конструкцію цих аттачменов може входити ресора, або між матрицею і патрицей може знаходитися повітряний простір, що створюється за допомогою спеціальних клинів або смужок фольги. Під дією жувального тиску відбувається переміщення знімної частини протеза у напрямку до опорних тканин і досягається повна посадка аттачмена (рис.39).

Ріс.39. Вертикальне переміщення знімної частини протеза під дією

жувального тиску

Подібні аттачмены застосовуються при кінцевих дефектах: при двосторонніх дефектах, в односторонніх протезах з трансверзаль-ной стабілізацією, покрывных протезах.

Приклад: Подібні аттачмены випускаються зокрема фірмами: Bredent (Vario Kugel Snap VKSOC/SG); Ceka (Classic, Revax); CM (Dalbo-Classic); Decjudent (Vario-Anker); Servo-dental (M3 anchor system).

Лабільні сферичні аттачмены

Лабільні сферичні замкові кріплення дозволяють здійснювати до шести напрямів руху знімній частині комбінованого протеза (рис.40).

Ріс.40. Лабільний сферичний аттачмен

Лабільні сферичні аттачмены застосовуються в покрывных протезах, коли велику частину навантаження слід перенести на слизисту оболонку.

Приклад: Подібні замкові кріплення випускаються зокрема фірмами: CM (Biaggi, DALBO-B), Heraeus Kuber (Ball Anchor).

III. БАЛОЧНІ АТТАЧМЕНИ

Патріца балочних замкових кріплень розташовується між опорними коронками, на кореневих ковпачках між корінням опорних зубів або безпосередньо на імплантатах. Матриця розташована в знімній частині протеза. Принципово розрізняють балки Дольдера і Аккермана (у вітчизняній літературі — балка Шредера-Румпеля: балка Шредера (1928) — яйцевидна, Румпеля (1930) — прямокутна). Балка Аккермана — це кругла секційна дуга, система прикріплення якої — затиск. Балка Дольдера є секційною яйцеподібною або U-образную дугою, система приєднання до якої — жолоб (мал. 41). Балки прямокутного або U-образного перетину розташовують в основному в бічних відділах, а круглого або овального — у фронтальному.

Ріс.41. Балка Дольдера: U-образная (а), яйцеподібна (б); балка Аккермана (в)

Балка Аккермана застосовується в покрывных протезах з опорою на імплантати і кореневі ковпачки, особливо у разі атрофії па-родонта опорних зубів, найчастіше на нижній щелепі. Балочне замкове кріплення Аккермана легше, ніж всі інші види балочних аттачменов, може бути адаптовано за формою альвеолярного гребеня, через це його застосування може бути показане при невеликій міжальвеолярній відстані (мал. 42).

Ріс.42. Адаптація балки Аккермана за формою альвеолярного гребеня

Балка Дольдера є одній з найпоширеніших конструкцій. У основному варіанті — це напівлабільний аттачмен. Конструкція кріплення складається з незнімної балки, зафіксованої між двома або декількома кореневими вкладками або штучними коронками і пластикової матриці в знімній частині. Балка має яйцеподібний перетин, висоту 3 мм, діаметр у верхній частині 2 мм. В стані спокою між матрицею і балкою у вертикальному напрямі встановлюють зазор 1 мм. При вертикальному жувальному тиску після вибірки зазору обидві поверхні стикаються і при знятті тиску за рахунок пружності слизистої оболонки повертаються в початкове положення.

Застереження: необхідно пам'ятати, що балочні замкові кріплення можуть сприяти ретенции залишків їжі, тому необхідно створювати зазор між підставою балки і слизистою оболонкою, достатній для використання засобів гігієни.

Для нижнечелюстных протезів, що спираються на ікла, балочна конструкція має три робочих руху. Перше — вертикальне, при якому спочатку стискається слизиста оболонка, далі пластикова матриця, потім відбувається передача навантаження на опорні зуби. Другий рух — фронтальне обертання, яке виникає при односторонньому навантаженні в жувальній функції. На навантаженій стороні балки вибирається зазор, на балансуючій стороні — стан спокою. Третій рух — сагиттальное обертання, що виникає при вантаженні дистальної частини протеза. Унаслідок податливості слизистої оболонки протез просідає в дисчальной області, в балочній конструкції, яка розташована у фронтальній області, відбувається невелике обертання, вісь обертання задається віссю балки. Повернення зі всіх рухів здійснюється за рахунок пружності балочної конструкції і слизистої оболонки (мал. 43).

Ріс.43. Рухи базису протеза при напівлабільному варіанті балки Дольдера

Гідність напівлабільної балки Дольдера в тому, що велика частина жувального тиску передається на слизисту оболонку альвеолярного гребеня, що знімає зайве навантаження з опорних зубів. Недоліком, відміченим різними дослідниками, є відносно швидка втрата зазору між балкою і матрицею, при цьому динаміка протеза змінюється в гіршу сторону, приводячи до перевантаження кісткової тканини.

Жорсткий варіант балки Дольдера є балкою з U-образным перетином. Ширина балки — 2,2 мм, висота — 3 мм. Матриця, завтовшки 0,3 мм, прилягає щільно без зазору. За даними літератури, жорсткий варіант балочної конструкції завдовжки 25 мм володіє ретенцией в 600 грам і через 10 ТОВ циклів зняття — 200 грам.

У напівлабільного варіанту утримуюча сила визначається, більшою мірою, силою пружності пластикової матриці, у жорсткого варіанту — силою тертя між балкою і матрицею.

Балочна система фіксації, як і будь-який інший метод, має свої плюси і мінуси.

До недоліків балочних знімних протезів відносяться:

• Зменшення вільного простору для постановки зубів протеза із-за 3-мм висоти балочного кріплення.

• Потенційна можливість розвитку карієсу на кореневій структурі, що збереглася;

• Висока частота поразки пародонту при тривалому користуванні протезом покрывного типу;

• При зносі або поломці патрицы потрібна трудомістка переробка протеза.

Переваги балочної системи:

• Відносна дешевизна балочного кріплення в порівнянні з іншими видами замкових кріплень;

• Один з найзручніших методів протезування при включених дефектах зубних рядів і малому числі зубів, що залишилися;

• Надійний спосіб стабілізації знімного протеза на нижній щелепі.

Приклад: Балочні аттачмены випускаються фірмами Ведо (Dolder bar); Bredent (Vario-Soft); CM (Dolder, Round bar with rider), Heraeus Kulzer (Dolder bar), RHEIN-83 (OTBAR multiuse).

IV. СУГЛОБОВІ З'ЄДНАННЯ

За формою матричної і патричной частин суглобові з'єднання представляють комбінацію рейкових і сферичних аттачменов. У конструкцію цих замкових кріплень може входити видозмінений рейковий елемент і/або сферичний елемент. Всі суглобові замкові кріплення є переривниками (дробильниками) жувального тиску і дозволяють перерозподіляти частину навантаження з опорних зубів на слизисту оболонку протезного ложа при кінцевих дефектах зубних рядів. Всі суглобові з'єднання діляться на напівлабільних і лабільних.

До напівлабільних суглобових з'єднань відносяться кріплення:

• З можливістю вертикального переміщення;

• Шарніри;

• З можливістю вертикального переміщення і дистальної ротації.

Напівлабільні суглобові з'єднання з можливістю вертикального переміщення.

Ці замкові кріплення під дією жувального тиску дозволяють знімній частині здійснювати вертикальне переміщення по відношенню до опорних тканин (рис.44).

Ріс.44. Інтракоронарний аттачмен з можливістю вертикального переміщення

Такі замкові кріплення застосовуються при односторонніх дефектах без дистальної опори, при обширних двосторонніх дефектах без дистальної опори в протезах з трансверзальной стабілізацією і випускаються, зокрема, фірмою CM (Crismani unilateral).

Шарніри

Шарніри — напівлабільні екстракоронарні замкові кріплення з можливістю дистальної ротації, що дозволяють знімній частині комбінованого протеза здійснювати ротаційні рухи по відношенню до опорних коронок (рис.45).

Приклад: Подібні замкові кріплення випускаються фірма

Ріс.45. Шарнірний аттачмен

ми:Ведо (Weser); CM (Mini-Dalbo, MINI-SG Hinge); Degudent (Deguswing, Ancorvis Attachment Joint).

Шарніри застосовуються при односторонніх і двосторонніх дефектах зубних рядів в основному в протезах з трансверзальной стабілізацією, деякі види замкових кріплень (Degusswing) можуть застосовуватися в малих сідловидних протезах.

Напівлабільні суглобові з'єднання з можливістю вертикального переміщення і дистальної ротації

Дані кріплення дозволяють знімному протезу під дією жувального тиску здійснювати два робочих руху. Спочатку він переміщається вертикально у напрямку до слизистої оболонки, потім здійснює обертальний рух по відношенню до опорних коронок (мал. 46).

Ріс.46. Екстракоронарний аттачмен з можливістю вертикального руху і дистальної ротації

Приклад: Подібні аттачмены випускаються зокрема фірмою: CM (Crismani bilateral, DALBO-S).

Лабільні суглобові з'єднання

Лабільні суглобові з'єднання дозволяють здійснювати знімній частині комбінованого протеза вертикальне переміщення, дистальну і фронтальну ротацію. Представниками лабільних суглобових з'єднань є аттачмен ASC52 фірми Degudent/Degussa, Metalor(pnc. 47), замкові кріплення типу Roach фірм Bego, Degudent, Heraeus Kulzer. Аттачмени Roach і ASC52 це екстракоронарні лабільні аттачмены. Дія замкового кріплення ASCS2 заснована на особливому пристосуванні за принципом кардана. Ступінь лабільності знімної частини протеза може регулюватися.

Ріс.47. Аттачменазс52

V. ШТЕКЕРНО-ПОВОРОТНЫЕ ФІКСАТОРИ

Штекерно-поворотные фіксатори — це жорсткі екстракоронарні замкові кріплення. Дві частини цих замкових кріплень з'єднуються без зусиль і замикаються спеціальним «ключем» або «засувом» («гіедеї» в зарубіжній літературі). З'єднання і роз'єднання знімної і незнімної частин комбінованого протеза не чинить додаткового тиску на опорні зуби при накладенні і знятті протеза, що є ідеальною умовою, особливо у разі використання імплантатів.

Як «ключ» в штекерном фіксаторі використовується поперечний фіксуючий штифт (мал. 48), зміна положення якого здійснюється спеціальною кнопкою або стрижнем.

Ріс.48. Штекерний фіксатор

В поворотном аттачмене соединение происходит за счет пово­ротного фиксатора определенного профиля (рис.49).

Ріс.49. Поворотний фіксатор

Приклад: Поворотні фіксатори випускаються, зокрема, фірмами: Bredent (Schwenkriegel), SAE Dental. Штекерниє фіксатори випускаються зокрема фірмами Bredent (Steckriegel bsl); CM (MINI-SG Latch); Degussa/Degudent (Degusafe); MK-1; Schutz-Dental (Keylock, Key Slide); Servo-dental (SD-SNAP, Easy-Slot).

Класифікація замкових кріплень за способом фіксації

Всі замкові кріплення за способом фіксації між патрицей і матрицею можна розділити на силових, геометричних, гібридних. Конструкція замкових кріплень може допускати можливість настройки («активації») зусилля, необхідного для роз'єднання частин аттачмена. При виборі аттачмена лікареві-стоматологові слід враховувати, що пацієнти, в основному, віддають перевагу замковим кріпленням, що забезпечують максимальну ретенцию. Проте, якщо це можливо, на етапі накладення протеза слід створити мінімальну ретенцию і регулювати її в міру необхідності. Також слід пам'ятати, що не всі замкові кріплення є такими, що активуються.

Силові замкові кріплення

З'єднання двох частин силового замкового кріплення забезпечується силою тертя зчеплення, що діє по поверхні контакту конструктивних елементів аттачмена (мал. 50а). Дані замкові кріплення відрізняються тим, що для їх роз'єднання необхідно подолати силу зчеплення, що діє між патрицей і матрицею, ця ж сила відповідає і за те, що скріпляє всієї системи. Тому сила ретенции залежить від площі зіткнення частин аттачмена. Фірми-виготівники забезпечують замкові кріплення рекомендаціями по мінімальній довжині, яка забезпечуватиме адекватну ретенцию (в більшості випадків подібний аттачмен можна укоротити до 3,5 мм). Якщо патрица і матриця силового замкового кріплення виконана з металу, то через 10 років користування протезом із-за стирання металевих поверхонь може спостерігатися зниження утримуючої сили до 50%. Тому в деяких видах замкових кріплень одна з частин виконана з пластика і передбачена її заміна у міру зношування. Окрім цього, підвищення сили зчеплення, що діє між патрицей і матрицею в сполученому стані, може досягатися шляхом збільшення сили притиснення контактуючих поверхонь за рахунок збільшення об'єму патрицы (мал. 506) або зменшення об'єму матриці. Типовим представником силових кріплень є рейкові аттачмены.

Ріс.50. Утримання частин аттачмена за рахунок сили тертя (а), активація аттачмена(б)

Геометричні замкові кріплення

При геометричному замиканні за з'єднання несуть відповідальність профільні елементи у вигляді зубів, ребер, шпонок, штифтів, що діють як «проміжна ланка». Дві частини цих замкових кріплень з'єднуються без зусиль і замикаються спеціальним «ключем». Представниками геометричних елементів кріплення є штекерно-поворотные фіксатори (мал. 48, 49).

Гібридні замкові кріплення

У гібридних елементах кріплення утримуюча сила виникає за рахунок комбінації сили тертя і профільних елементів геометричних замкових кріплень. В цьому випадку відбувається так звана «активна ретенция», що означає наявність фізичної перешкоди для розділення частин аттачмена (мал. 51).

До гібридних замкових кріплень відносяться балочні, сферичні фіксатори, деякі види рейкових аттачменов, суглобових з'єднань. Активація гібридних замкових кріплень досягається за рахунок зміни об'єму матриці або патрицы.

Ріс.51. Варіанти активної ретенции: за рахунок кільця (а); за рахунок еластичних плечей (б)

Класифікація замкових кріплень по виконуваних функціях

Всі замкові кріплення класифікуються залежно від повноти реалізації 5 функцій:

• що утримує;

• опорной;

• що протиперекидає;

• що направляє;

• розподіли навантаження (дробильник навантаження).

Утримуюча функція

Утримуюча функція аттачмена полягає в оберіганні протеза від скидання з протезного ложа і забезпечує стабільне положення протеза. Важливою є величина утримуючої сили, оскільки, з одного боку, вона повинна бути достатньою для утримання протеза під час жувального акту, з іншого боку — не повинна бути надмірною для того, щоб не пошкодити па-родонт опорних зубів при знятті протеза. Загальноприйняте значення достатньої сили фіксації бестравматичного для пародонту опорних зубів зняття протеза складає від 500 до 1000 р. Через 11000 циклів зняття, що приблизно відповідає десятирічному використанню протеза, це значення повинне бути не менше 400 р. Ідеальними в цьому відношенні є штекер но-по комірні фіксатори, що забезпечують 100% ретенцию знімної частини комбінованого протеза і нульове навантаження на опорні зуби при знятті протеза. При використанні магнітних фіксаторів мінімальне значення утримуючої сили рівне 150 г, максимальне — 800 р.

Опорна функція

Опорна функція аттачмена забезпечує передачу частині жувального навантаження від базису протеза до опорного зуба. Всі жорсткі замкові кріплення володіють даною функцією. Вирішальне значення для прогнозу відносно опорних зубів має напрям передачі жувального навантаження. Найбільш сприятливим для паро-донта опорних зубів є навантаження, по напряму співпадаюча з віссю зуба, менш сприятливе постійне навантаження, перпендикулярне до осі зуба. І найбільш травматичной є навантаження ротаційне і люксационная.

Протиперекидаюча функція

Протиперекидаюча функція забезпечує оберігання балансуючої сторони базису протеза від перекидання при навантаженні на робочу сторону. Механічний сенс її поміщений в тому, щоб перешкоджати рухам базису протеза в напрямі, не співпадаючому з шляхом накладення протеза на протезне ложе. Виходячи з цих передумов, всі замкові кріплення володіють противо-опрокидывающей функцією в тій чи іншій мірі, при цьому очевидно, що штекерно-поворотные фіксатори мають більший противоопро-кидывающий ефект, а балки з круглим або овальним профілем — менший.

Функція напрямної

Функція напрямної аттачмена забезпечує певне положення і напрям мікрорухів базису протеза. Направляючу функцію реалізують рейкові елементи замкових кріплень, майданчики, що фрезеруються, і интерлоки. На виконання цієї функції звертають особливу увагу, коли потрібно запобігти ротаційним рухам базису протеза, наприклад, при вираженій атрофії альвеолярного гребеня.

Напрям введення (накладення) базису протеза потрібно передбачати вже на етапі планування конструкції протеза. Необхідно враховувати наявність беззубих ділянок зубних рядів з поднутрениями, нахили опорних зубів. Планування шляху введення протеза може зажадати попередньою ортодонтической, эн-додонтической або хірургічної підготовки. Разом з тим, при застосуванні замкових кріплень з еластичними матрицями або патрицами потрібний менш прецизійний шлях введення протеза.

Функція розподілу навантаження

Виражається в диференційованій передачі жувального навантаження на пародонт зубів, що залишилися, і слизисту оболонку протезного ложа. Функцію дробильників навантаження виконують різні види суглобових з'єднань, а також лабільні і напівлабільні сферичні замкові кріплення.

Класифікація замкових кріплень за способом виготовлення

Замкові кріплення за способом виготовлення можна розділити натри групи.

Замкові кріплення першої групи моделюються індивідуально для кожного випадку.

Інша група носить назву стандартних аттачменов. Вони проводяться фабричним способом з високоміцних благородних, кобальтових або титанових сплавів, складові елементи обробляються на комп'ютеризованому верстаті з високоточною відповідністю частин замкового кріплення і строгим допуском в межах до 0,01 мм. Оскільки певна твердість сплавів контрольована, то перевагою прецизійних замкових кріплень є менший знос стандартних частин, високі пружні властивості.

Третя група є стандартними фабричними виготовленими беззольними полімерними або восковими заготовками для індивідуального литва по моделях, що виплавляються. Перевага даних аттачменов полягає у вариабельности дизайну і меншої вартості, можливості виготовлення аттачмена з того ж матеріалу (сплаву металів), що і протез.

Класифікація замкових кріплень по габаритних розмірах

При плануванні ортопедичного лікування одним з основних моментів є вибір відповідного за розміром замкового кріплення. Слід підібрати такий аттачмен, щоб після виготовлення опорних коронок і облицювання у відповідь частини замкового кріплення в знімному протезі контур штучних зубів не збільшився, що може негативно відбитися на естетиці, комфорті і мові пацієнта.

На вибір розміру впливає интра - або екстракоронарне розташування замкового кріплення. Усередині корон до вые аттачмены мають менші розміри за рахунок того, що матрична частина таких кріплень упроваджується в структуру коронки.

Патріца екстракоронарних аттачменов розташована поза коронкою, тому такі кріплення мають великі розміри, що може викликати технологічні і косметичні проблеми унаслідок розташування аттачмена в просторі, призначеному для штучного зуба. Крім того, патрицы екстракоронарних аттачменов займають простір на рівні ясенного сосочка і при недостатньому зазорі між краєм аттачмена і слизистою оболонкою можуть викликати хронічне запалення.

Визначившись в типі замкового кріплення (интра - або екстракоронарне), слід підібрати аттачмен за розміром.

Вертикальний розмір

Вертикальний розмір вимірюється від ясенного сосочка до зуба антагоніста або протетической площини з урахуванням подальшого облицювання замкового кріплення поокклюзионной поверхні (мал. 52).

Внутрішньокоронкові і внекоронковые аттачмены фабричного виготовлення розділяються на три категорії, залежно від їх висоти (таблиця 2).

Ріс.52. Вертикальний розмір аттачмена з урахуванням облицювання

Розподіл аттачменов за вертикальним розміром

Види замкових

У нутри коро н ков ЬІЄ

У некорон ковы е

кріплень

аттачмены

аттачмены

Малі

< 5.0 мм

< 6.5 мм

Середні

6,5-8,0 мм

Великі

> 6,5 мм

> 8,0 мм

При установці замкового кріплення слід використовувати повну довжину фіксатора і розміщувати його настільки низько, наскільки можливо, проте залишаючи зазор між аттачменом і слизистою оболонкою для гігієнічних заходів. Велика величина замкового кріплення у вертикальному напрямі може визначати дефіцит місця для облицювання аттачмена в знімній частині протеза.

Вестибуло-оральный розмір

Із-за великої ширини замкового кріплення у вестибуло-оральном напрямі буває скрутна його постановка на різці або ікла (мал. 53). При недоліку місця гніздо матриці іноді доводиться виготовляти з литою внутрішньою поверхнею, більш опуклою вестибулярною частиною. Окрім цього, щоб уникнути збільшення орального контура опорного зуба при використанні интракоронарного замкового кріплення, при виборі аттачмена слід додавати 1 мм до його вестибуло-оральному розміру для обліку плечей знімної частини протеза, що фрезеруються.

Ріс.53. Вестибуло-оральный розмір

Мезио-дистальный розмір

Мезио-дистальный розмір є важливим при виборі интра-коронарного замкового кріплення. Недостатня ширина зуба в мезио-дистальном напрямі може не дозволити застосувати ин-тракоронарное замкове кріплення (мал. 54).

Ріс.54. Мезио-дистальный розмір

Покривниє протези

При застосуванні покрывных протезів також слід звертати увагу на розміри замкового кріплення, щоб розмістити супрарадикулярный аттачмен або магнітний фіксатор усередині гарнітурного зуба (мал. 55).

Ріс.55. Облицювання супрарадикулярного аттачмена

При этом размер фиксирующего элемента следует выбирать до начала лечения, так как некоторые фиксаторы (например, магниты) имеют достаточно большие размеры {рис. 56).

Ріс.56. Магнітний фіксатор в зборі

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЕТАПИ ВИГОТОВЛЕННЯ

КОМБІНОВАНОГО ПРОТЕЗА

З ЖОРСТКИМ ЗАМКОВИМ КРІПЛЕННЯМ

Етап 1. Протезування комбінованими протезами починається з обстеження, постановки діагнозу, складання плану лікування. Для складання плану лікування виготовляють діагностичні моделі для оцінки вертикальної відстані між зубними рядами, довжини опорних зубів, площини оклюзії, топографії дефекту. Далі визначають центральну або звичну оклюзію, фіксують моделі в артикулятор для вивчення простору і місця для розташування аттачмена між зубами-антагоністами (у разі використання екстракоронарного аттачмена). Після вибору відповідних аттачмена проектують конструкцію протеза на діагностичних моделях. Для клінічної ситуації, представленої на малюнку 103, було вибрано замкове кріплення МК— 1.

Застереження. Послідовність клинико-лабораторных етапів приводиться на прикладі замкового кріплення МК—1. Для визначення лабораторних етапів роботи з іншими замковими кріпленнями використовуйте рекомендації фірми-виробника.

Мал. 103. Клінічна ситуація в порожнині рота до лікування

Етап 2. Після необхідної підготовки твердих тканин опорних зубів (лікування карієсу, депульпирование при необхідності, відновлення коронкової частини за допомогою анкерних штифтів) проводять препарування опорних зубів по вищеописаній методиці (мал. 104).

Мал. 104. Препарування опорних зубів

Далі знімають двошарове або одношарове (монофазний) відтиснення силіконовим оттискным матеріалом, препаровані зуби покривають тимчасовими коронками (мал. 105).

Визначають центральну оклюзію з формуванням протети-ческой площини.

Етап 3. У лабораторії зубний технік виготовляє розбірну модель з супергіпсу, гіпсує моделі в артикулятор і моделює каркас коронок опорних зубів з патрицей або матрицею аттачмена, встановленою в паралелометрі (мал. 106).

Обов'язковою умовою при використанні жорсткого замкового кріплення є фрезерування опорних коронок (мал. 107).

Мал. 105. Опорні зуби покриті тимчасовими коронками

Ріс.106. Установка патрицы замкового кріплення

Мал. 107а. Фрезерування опорних коронок на воску

Мал. 1076. Фрезерування опорних коронок по каркасу

Етап 4. У клініці проводять ту, що припасувала каркаса коронок опорних зубів в порожнині рота (мал. 108). Визначають колір керамічного облицювання.

Мал. 108. Припасувала каркаса коронок опорних зубів

Етап 5. Після нанесення зубним техніком керамічного облицювання в клініці проводять ту, що припасувала металокерамічних коронок опорних зубів (мал. 109). Вивіряють оклюзійні контакти, колір.

Етап 6. Після глазуровочного випалення коронки фіксують в порожнині рота на коригуючий оттискнои матеріал для уникнення зсуву (мал. 110) і знімають відтиснення для виготовлення знімної частини комбінованого протеза. Можливе застосування індивідуальної ложки, виготовленої по попередньому альгинатному відтисненню. Опорні коронки із замковими кріпленнями переходять у відтиснення (мал. 111).

Етап 7. У лабораторії опорні коронки заливають воском і по отриманому відтисненню виготовляють робочу модель (мал. 112).

До замкового кріплення, встановленого на опорних коронках, приєднують комплементарну частину (рис.113) або її аналог. Залежно від типу замкового кріплення і конструкції знімної частини протеза модель дублюють або проводять моделювання каркаса на робочій моделі, використовуючи беззольну пластмасу (мал. 114).

Мал. 109. Припасувала металокерамічних коронок

Мал. 110. Попередня фіксація коронок

Мал. 111. Альгинатний відтиснення з опорними коронками

Ріс.112. Робоча модель

Мал. 113. Установка комплементарної частини

Мал. 114. Моделювання каркаса з беззольної пластмаси

Після литва виготовлений каркас припасували на моделі (мал. 115).

Потім проводять остаточну обробку каркаса, постановку зубів на воску, заміну воску на пластмасу, остаточну обробку протеза. Для багатьох конструкцій замкових кріплень саме на цьому етапі фіксують другу частину аттачмена в каркасі знімної частини протеза.

Мал. 115. Каркас припасував на моделі

Етап 8. На завершальному етапі проводиться перевірка готового протеза в порожнині рота (мал. 116). Оцінюють точність посадки аттачмена, проводять корекцію оклюзійних контактів. Перевіряють функції аттачмена (спочатку він не повинен бути активований).

Цементування незнімної конструкції здійснюють під контролем надітої сьемной частини. Між патрицей і матрицею повинен бути поміщений вазелін для запобігання попаданню цементу.

Мал. 116. Малий сідловидний протез в порожнині рота

Необхідно дати пацієнтові рекомендації про правила користування і догляду за протезом, термінах контрольних оглядів, навчити правилам зняття і накладення протеза, призначити для огляду наступного дня.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЕТАПИ ВИГОТОВЛЕННЯ КОМБІНОВАНИХ ПРОТЕЗІВ З НАПІВЛАБІЛЬНИМ ЗАМКОВИМ КРІПЛЕННЯМ

Основні клинико-лабораторные етапи виготовлення комбінованого протеза з напівлабільним замковим кріпленням аналогічні виготовленню комбінованого протеза з жорстким кріпленням. Відмінністю є відсутність фрезерування опорних коронок, застосування якого приведе до усунення рухливості між опорними коронками і знімною частиною протеза.

Послідовність клинико-лабораторных етапів ми приводимо на прикладі виготовлення малого сідловидного протеза з напівлабільним замковим кріпленням Deguswing фірми Degussa/ Degudent.

Етап 1. Виготовлення діагностичних моделей для оцінки вертикальної відстані між зубними рядами, розмірів і форми опорних зубів, площини оклюзії, топографії дефекту, ступеня і форми атрофії альвеолярного гребеня. Визначення і реєстрація звичної і центральної оклюзії в артикуляторі. Вивчення простору для розташування аттачмена між зубами-антагоністами (у разі використання екстракоронарного аттачмена).

Етап 2. Вибір відповідного аттачмена. виходячи з клінічної ситуації і результатів рентгенографічного дослідження топографії пульповой камери.

Мал. 117. Клінічна ситуація в порожнині рота до лікування

Для клінічної ситуації, представленої на малюнку 117. було вибрано незнімне протезування мостовидным протезом на верхній щелепі і малий сідловидний протез нижньої щелепи із замковим кріпленням Оєді$мпд.

Етап 3. Проектування протеза на діагностичних моделях, визначення плану підготовки порожнини рота до протезування.

Етап 4. Препарування опорних зубів. Жувальні опорні зуби препарують з круговим підясенним або придесневым уступом в 135° і збереженні висоти коронкової частини не менше 5 мм (мал. 118).

Мал. 118. Препарування опорних зубів

У даній клінічній ситуації відтиснення препарованих опорних зубів і щелеп знімали, використовуючи поливинилсилоксановую масу, препаровані зуби покривали тимчасовими коронками (мал. 119).

Етап 5. Виготовлення каркаса коронок опорних зубів з патрицей або матрицею аттачмена, встановленою в паралелометрі. У разі замкового кріплення Оєдіз\ мпд на воскові ковпачки опорних коронок встановлюється патрица аттачмена (мал. 120).

Етап 6. Примірка каркаса коронок опорних зубів в роті (мал. 121). Вибір кольору керамічного облицювання.

Етап 7. Примірка коронок опорних зубів з облицюванням (мал. 122). Корекція оклюзії, кольори.

Ріс.119. Опорні зуби покриті тимчасовими коронками

Мал. 120. Установка патрицы замкового кріплення

Мал. 121. Примірка каркаса коронок опорних зубів в роті

Мал. 122. Примірка коронок опорних зубів з облицюванням

Етап 8. Зняття робочого відтиснення для виготовлення знімного зубного протеза. Коронки заздалегідь фіксуються на коригуючий матеріал щоб уникнути зсуву під час зняття відтиснення (мал. 123).

Мал. 123. Попередня фіксація коронок

Етап 9. Виготовлення робочої моделі (мал. 124).

Після виготовлення робочої моделі в патрицу або матриці замкового кріплення, закріпленого на опорних коронках, встановлюють комплементарую частину замкового кріплення (або її аналог, залежно від типу аттачмена). Найчастіше модель дублюють і моделювання базису знімної частини протеза проводять на вогнетривкій моделі. Потім каркас відливають, припасували на моделі, проводять постановку зубів. По звичайній методиці замінюють віск на пластмасу, проводять шліфовку і поліровку протеза. На останньому етапі в знімній частині протеза закріплюють другу частину замкового кріплення. У разі застосування напівлабільного кріплення 0едиз\ л/іпд базис малого сідловидного протеза виготовляється без металевого каркаса (мал. 125).

Мал. 124. Робоча модель

Мал. 125. Готовий протез на піддам

Етап 10. Перевірка готового протеза в порожнині рота. Оцінюють точність посадки аттачмена і при необхідності коректують, перевіряють функцію аттачмена. Потім вивіряють оклюзійні контакти.

Етап 11. Цементування незнімної конструкції під контролем надітої знімної частини (мал. 126). Між патрицей і матрицею повинен бути поміщений вазелін або залитий віск для запобігання попаданню цементу.

Етап 12. Рекомендації пацієнтові про правила користування і догляду за протезом, термінах контрольних оглядів. Навчання правилам зняття і надягання протеза.

Етап 13. Всі пацієнти впродовж всього терміну користування комбінованими протезами повинні знаходитися під диспансерним спостереженням. Після попереднього контролю щільності прилягання базису протеза до протезного ложа коригуючим шаром силіконового оттискного матеріалу при необхідності слід провести перебазування базису протеза. У порожнині рота перебазування прямим методом можна провести базисною пластмасою холодного затвердіння, наприклад, «REBARON» (фірми «GC», Японія). Слід зазначити, що чим більше ступінь податливості слизистої оболонки, тим частіше доводиться проводити перебазування базису протеза.